TINJAUAN KASUS BAGIAN ILMU PENYAKIT

7 Februari 2018 SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKAIRAAT
PALU

Dianita Asyraf Suaib

12 16 777 14 140

PEMBIMBING :
dr. Wijoyo Halim, M.Kes, Sp.S
 Nama : Tn. I
 Umur : 42 tahun
 JenisKelamin : Laki-laki
 Suku Bangsa : Indonesia
 Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Jl. Biromaru
 Agama : Islam
 Keluhan Utama : Nyeri pada wajah
sebelah kiri

 Anamnesis terpimpin :
Informasi mengenai keluhan utama
 Pasien laki-laki usia 42 tahun datang dengan keluhan
nyeri pada wajah sebelah kiri sejak 2 minggu yang lalu.
Keluhan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan
terasa panas terutama jika tersentuh. Nyeri menjalar
ke daerah pipi, sekitar mata, dan rahang bawah
sebelah kiri. Nyeri berlangsung sekitar 20 menit.
Paseien menyangkal adanya keluhan lemah separuh
badan, mual, muntah, pusing, dan telinga berdenging.
Bab dan bak normal.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
 Pasien baru pertama kali merasakan keluhan
seperti ini.
 Riw. HT (-)
 Riw. Penyakit Herpes (-)
 Riw. DM (-)
 Pemeriksaan Umum
Kesan : Sakit sedang
Gizi : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Suhu : 36,8˚C
Pernapasan : 22x/menit
 TORAKS :
Paru-paru :
 Inspeksi : Simetris bilateral
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
 Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi (-
/-), wheezing (-/-)
 TORAKS :
Jantung :
 Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
 Palpasi : tdp
 Perkusi : tdp
 Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2
reguler, murmur (-)
 ABDOMEN :
 Inspeksi : Kesan datar
 Palpasi : Tidak ada nyeri
tekan.
Massa abnormal (-)
 Perkusi : Dalam batas
normal
 Auskultasi : Peristaltik
normal
 GCS
E4M5V6
Rangsang
Meningeal
Kesadaran :
•Kaku kuduk (-
Compos mentis
)
Gerakan •Kernig’s Sign
abnormal : (-)
(-)
Nervus I (Olfactorius)
• Normosmia

Nervus II (Opticus)
• Visus : 6/6
• Lapangan pandang : Normal/Normal
• Funduskopi : Tidak dilakukan
pemeriksaan
Nervus III,IV,VI
(Oculomotorius,Abducens,Trochlearis)
• Gerakan bola mata : dalam batas normal
• Nistagmus : tidak tampak
• Ptosis : tidak ada
• Pupil : isokor bulat 2,5 mm/2,5 mm
• Refleks pupil
• Langsung :+/+
• Tidak langsung :+/+
Nervus V (Trigeminus)
• Sensorik
• N-V1 (ophtalmicus) : Hiperestesia
• N-V2 (maxillaris) : Hiperestesia
• N-V3 (mandibularis) : Hiperestesia
• Motorik : normal
• Refleks kornea : tdp
Nervus VII (Facialis)
• Sensoris (indra pengecap) : tidak dilakukan
pemeriksaan
• Motorik
• Dalam keadaan istirahat
• Angkat alis : simetris kiri=kanan
• Menutup mata : kiri=kanan
• Menggembungkan pipi : tidak ada gangguan
• Menyeringai : sulcus nasolabialis
kiri=kanan
• Gerakan mimik: simetris
Nervus VIII (Vestibulocochlearis)

•Pendengaran
• Test rinne : tidak dilakukan pemeriksaan
• Test schwabach : tidak dilakukan pemeriksaan
• Test weber : tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus IX, X (Glossopharyngeus,
Vagus)

• Refleks batuk : tidak dilakukan

pemeriksaan
• Refleks telan/ muntah : tidak dilakukan
pemeriksaan
• Posisi uvula : normal. Tidak ada
deviasi
• Posisi arkus faring : simetris
Nervus XI (Accesorius)

• Kekuatan M. Sternocleidomastoideus : baik

• Kekuatan M. Trapezius : baik

Nervus XII (Hypoglossus)

• Tremor lidah : tidak ada
• Atrofi lidah : tidak ada
• Deviasi lidah : tidak ada
• Fasikulasi : tidak ada
 PERGERAKAN TONUS
KEKUATAN
B B N N
5 5

B B N N
5 5

REFLEKS FISIOLOGIS REFLEKS PATOLOGIS

- BICEPS : ++/++ - Hoffman-Tromner
: -/-
- TRICEPS : ++/++ - Babinski
: -/-
- PATELLA : ++/++ - Oppenheim
: -/-
- ACHILLES : ++/++
 Sistem koordinasi
Finger to nose test : Tidak dilakukan pemeriksaan
Telunjuk ke telunjuk : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Fungsi kortikal : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Susunan saraf otonom
BAB : lancar
BAK : lancar
• Diagnosa klinis : Pain facialis
• Topis : Nervus trigeminus
• Etiologi : Neuralgia Trigeminal
 Pasien laki-laki usia 42 tahun datang dengan keluhan
pain vascialis sisi sinistra sejak 2 minggu yang lalu.
Keluhan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan
terasa panas terutama jika tersentuh. Nyeri menjalar ke
daerah pipi, sekitar palpebra, dan rahang bawah
sebelah kiri. Nyeri berlangsung sekitar 20 menit.Pem.
Umum : kesan : SS, gizi : baik, kesadaran : compos
mentis, TD : 120/70, N: 78, P:22, S:36,8. Status
neurologis: GCS : E4M6V5, Fkl : dbn, Nn. Cranialis :
Hiperestesia pada ketiga cabang N. Trigeminus.
Sensibilitas:B Bab Bdan bak normal.
5 5 N N
 Motorik P K T
B B 5 5 N N

++ ++ - -
 RF
++ ++ - -
 TERAPI PROGNOSIS

 Antikonvulsan=  Qua Ad Vitam : Bonam

Carbamazepin 200 mg 2x1  Qua Ad Sanationam:
Bonam
 Neurodex 1x1