BUKU BANTU

Buku Agenda Perjanjian Kunjungan

Bulan: ...............................
Tanggal: ...................................

No. Nama Alamat/No. Telepon

13-May-19 2
 Buku Bantu Koinfeksi TB-HIV
Bulan:

No Pemerik TB Paru
No TB A O P
Register Nama Skrining Pemeriksaan -saan
Urut Ekstra R A P
Nasional status TB Dahak foto BTA BTA
Paru T T K
toraks (+) (-)

1
2
3
4
5
6
7

13-May-19 3
 Buku Bantu Profilaksis Kotrimoksazol
Bulan:............................ Tahun: ............

No. Tanggal Nama Kotrimoksazol yang Kotrimoksazol yang

baru diberikan sedang diberikan

13-May-19 4
 Buku bantu Ibu Hamil
Bulan: ……… Tahun: ……………
No. Tgl Nama ODHA ODHA ODHA hamil ODHA hamil ODHA
hamil yg hamil yg yg baru yg baru yg hamil yg
baru rujuk termasuk dirujuk keluar baru dan
termasuk keluar rujuk masuk dan memulai
rujuk perawatan dan memenuhi ART
masuk ke HIV memenuhi syarat medis
perawatan syarat medis ART
HIV ART

13-May-19 5
ODHA ODHA ODHA ODHA ODHA ODHA ODHA
hamil hamil hamil hamil dgn hamil hamil hamil dgn
dgn ART dgn ART dgn ART ART yg dgn ART dgn ART ART
yg yg yg tidak hadir yg rejimen rejimen lini
dirujuk meningg menghe dan gagal dirujuk lini kedua
masuk al dunia ntikan follow-up keluar pertama
ART

13-May-19 6
 Buku Bantu Pemberian Kondom
Bulan: ……… Tahun: ……………

Jumlah Kondom Diberikan

Nama
Tgl ODHA ODHA
Pena Pasien Pasien
(Inisial) L P PS Waria LSL dengan
sun TB Hepatitis
pasangan (-)

Sub Total

Total

13-May-19 7