Journal reading

Association between initial

fluid choice and subsequent
in hospital mortality during
the resusitation of adults
with septic shock

Pembimbing
d r. W i g n y o S a n t o s a , S p . A n ( K I C )
 Abstrak

PENDAHULUAN
Dalam guideline yang digunakan sebagai cairan
resusitasi awal dalam shok sepsis adalah
kristaloid dengan alternative albumin. Dalam
klinis pengunaan campuran cairan sering
digunakan, namun hasil yang bermakna masih
belum jelas. Tujuan dari penelitian ini untuk
mengetahui hasil pada penggunaan cairan
campuran pada sepsis berat.

MATERI
Penelitian ini menggunakan studi cohort retrospective dengan
pasien yang menerima minimal 2l kristaloid dan vasopresor pada
hari kedua, pasien tidak menerima prosedur pembedahan
apapun, lama tinggal pasien minimal 2 hari. Penilaian resiko
menggunakan inverse probability weighting, prospensity score
matching, dan hierarchical regression methods.
Pembagian pemberian cairan
terbagi menjadi 4

Cairan isotonic saja (SAL)

Hasil
utamanya
Saline dengan balance adalah
mortalitas di
crystaloid (SAL + BAL) rumah sakit,
lama tinggal
di rumah
sakit, hasil
Saline dan koloid (SAL + COL sekundernya
adalah biaya
pasien

Saline dan balanced ccrystaloid

dan koloid (SAL + BAL + COL)
 • . Kematian di rumah sakit pada kelompok grup SAL (20,2%) lebih
rendah dibandingkan dengan grup Sal + Bal (17.7%, P < 0.001),
Hasil • lebih tinggi dibandingkan kelompok Sal + Col (24.2%, P < 0.001)
• sama dengan kelompok Sal + Bal + Col (19.2%, P = 0.401)

• Pada propensity score–matched, pengunaan balanced crystaloid

pada hari kedua menurunkan mortalitas, dibandingkan dengan
Hasil menggunakan koloid (relative risk, 0.84; 95% CI, 0.76 to 0.92)
mapupun tidak (relative risk, 0.79; 95% CI, 0.70 to 0.89).

• Hubungan antara pengunaan koloid dan mortalitas dalam rumah

Hasil sakit masih belum konsisten, dan efek keselamatan masih beragam,
dimana lama tinggal dan biaya meningkat beragam.
 PENDAHULUAN

Di rumah sakit AS, sepsis parah dan syok septik menyebabkan lebih dari
700.000 kematian setiap tahun.

Pemberian antibiotik awal dan resusitasi dengan intravena (IV) cairan adalah
landasan manajemen awal.

Fluida pilihan (&quot;cairan IV mana yang harus digunakan untuk

resusitasi&quot;) tetap tidak jelas
meskipuntelahdilakukanbeberapapercobaansejenisRCT.

Dalam RCT ini, pilihan dipelajari sebagai Kontras &quot;kristaloid versus

koloid&quot;, yaitu, satu jenis kristaloid versus satu jenis koloid (ditangguhkan
dalam kristaloid itu), digunakan secara eksklusif selama resusitasi.
 • koloid sintetik, ditemukan meningkatkan risiko
Hidroksietil cedera ginjal dan kematian di antara pasien dengan
solusi pati sepsis berat
(HES)

• koloid yang diturunkan manusia, pada awalnya dikaitkan dengan

manfaat bertahan hidup,tetapi kemudian (dalam RCT khusus
mempelajari efeknya pada sepsis berat) ditemukan tidak memiliki
Albumin, manfaat atau bahaya yang dapat diukur

Oleh karena itu, meskipun koloid lebih kuat sebagai

"ekspander volume," mereka tidak meningkatkan
kelangsungan hidup secara signifikan. Pedoman saat ini
merekomendasikan resusitasi dengan IV kristaloid — 30ml /
kg ke diberikan dalam 6 jam pertama selama sepsis berat
(level bukti 1B)
HES tidak dianjurkan, dan albumin disarankan sebagai alternatif ketika
kristaloid substansial volume digunakan.5 Selain berbeda dari koloid,
kristaloid berbeda di antara mereka sendiri dalam kandungan klorida
dan perbedaan ion yang kuat. Namun tidak ada RCT besar yang
mempelajari dampak pemberian berbagai campuran cairan IV selama
sepsis berat. Penyedia sering memberikan campuran tersebut selama
resusitasi

Dalam praktiknya, saline isotonik adalah yang paling umum digunakan

cairan resusitasi. Alternatif, seperti Ringer laktat (RL) solusi, tersedia
secara luas tetapi tidak umum digunakan selama sepsis. Koloid sering
digunakan. Sebuah studi observasional besar telah menyarankan
manfaat kelangsungan hidup dengan penggunaan kristaloid seimbang
pada sepsis berat. Manfaat serupa juga dimiliki juga telah dicatat
selama resusitasi perioperatif.
Kami melakukan penelitian ini untuk menguji hipotesis yang
spesifikterhadapcampuran cairan IV, koloid dan berbagai jenis kristaloid,
digunakan selama resusitasi awal, pada sepsis berat, adalah terkait dengan
hasil utama di rumah sakit.

Kami membandingkan mortalitas di rumah sakit setelah pemberian isotonik

saline (digunakan secara eksklusif selama resusitasi) versus pemberian
bersama kristaloid yang seimbang (seperti RL) atau koloid.

Desain penelitian ini mengevaluasi apakah ada perbedaan dalam hasil

setelah resusitasi dengan berbagai jenis kristaloid adalah konsekuensi klinis
yang lebih besar daripada dialektika &quot;kristaloid versus koloid&quot;.
Pada penelitian ini, diambil
pasien dewasa (usia > 18 tahun)
yang di diagnosis sepsis.

Pada study ini dilakukan

pada ppasien di IGD dan ICU
yang menerima vasopressor
dari RS pada hari ke 2
 Untuk mendiagnosis sepsis, dilakukan
kultur darah yang diambil pada hari ke 2
perawatan di RS

setidaknya 3 hari berturut-turut di

terapi antibiotik secara IV (dimulai
pada hari ke-2 perawatan di RS)

menerima setidaknya 2 L
kristaloid pada hari ke dua.
Jenis Cairan IV Exposure

SAL

BAL
500 ml
COL
Saline Isotonik
SAL+BAL+COL SAL
Eksklusif
BAL Kristaloid

COL Koloid
 Outcome

PRIMARY

Kematian di RS selama Rawat Inap

SECONDARY

Hospital LOS dan Biaya per

hari
Confounding variable
 Analisis Statistik

Pada analisis univariate, data di prsentasikan sebagai

frekuensi dan proporsi (variabel kategorik) serta
median dan jarak interkuartil (variabel numerik)

Pada penelitian ini digunakan IPW (Inverse probability

weighting), PSM (propensity score matching) dan
metode regresi logistic hirarkial.

Pada analisis IPW, “pseudo-populasi” diambil dari studi

kohort asli tetapi hasilnya berbanding tebalik dengan
kemungkinan dari terapi, sehingga mengontrol
perancu indikasi terapi.

Pada PSM, penelitian ini memperkirakan efek rata-rata

terapi pada pasien yang diberi terapi, dan kemudian
dicocokan dengan kelompok yang tidak diberi terapi.
Regresi logistic hirarkial digunakan untuk menghitung
skor kecenderungan dengan kovariat pasien dan tingkat
rumah sakit memprediksi penerimaan cairan kristaloid
dan koloid.

Penelitian ini kemudian mencocokan pasien dengan

berdasarkan skor kecenderungan menggunakan
greedy match algorithm 5:1.

Perbandingan berpasangan multiple dilakukan

terhadap 4 kelompok yang menerima cairan kristaloid
dan tidak menerima serta yang menerima cairan
koloid dan tidak menerima.

Regresi logistic hiarkial juga digunakan untuk

memperkirakan efek terapi dengan menggunakan
kematian di rumah sakit sebagai variable terikat dan 4
kelompok diatas sebagai variable bebas.
 Analisis Sensitivitas

• Penelitian ini mengidentifikasi besarnya dan arah bahwa

perancu hipotesis yang tidak terukur dapat mengganti
hubungan yang diamati.
• Penelitian ini juga mengulang analisis termasuk pasien
dengan lama rawat inap kurang dari 2 hari.
• Kematian dini digunakan sebagai hasil control, contoh
dapat mungkin terdapat pasien dengan kondisi penyakit
yang lebih buruk mendapatkan terapi cairan koloid pada
resusitasi awal, dengan keparahan penyakit dapat
meningkatkan resiko kematian.
• When compared with the Sal group, patients in the Bal + Sal group were
younger and less likely to have heart or chronic renal failure, hypertension or
diabetes with complications, and anemia but were more likely to receive
mechanical ventilation, invasive monitoring, steroids, multiple vasopressors,
and larger crystalloid volumes.
• Hence, there was no consistent difference in the severity of illness between Sal
versus Sal + Bal groups.
• Conversely, patients in the Sal + Col group were more likely to have heart or
renal or liver failure, hypertension or diabetes with complications, and anemia
and also more likely to receive mechanical ventilation, dialysis, invasive
monitoring, steroids, and multiple vasopressors.
• Hence, severity of illness was consistently higher among colloid recipients.
• The total volume of crystalloids received during the first 2 days varied across
the groups.
• Those receiving balanced crystalloids typically received more crystalloids
overall. This difference in fluid volume (across the fluid types being compared)
was accounted for in all our models (IPW, PSM, and multivariate hierarchical
regression).
 Multivariable IPW, Hierarchical
Regression, dan PSM Analyses
Resiko mortalitas di rumah sakit intermediate adalah grup SAL (20,19%),
dibandingkan dengan grup SAL + BAL (17,69%, P<0,0001), lebih tinggi pada grup SAL +
COL (24,16%, P<0,001), dan sama dengan grup SAL + BAL (19,23%, P = 0,401)

Pada perbandingan PSM, penggunaan balnced crystalloid pada hari ke 2 menurunkan

mortalitas dibandingkan dengan penggunaan koloid (relative risk, 0.84; 95% CI, 0.76
to 0.92) dan tanpa koloid (relative risk, 0.78; 95% CI, 0.70 to 0.89)

Efek penggunaan koloid tidak berbeda pada analisis restriktif pada albumin ( tidak
termasuk HES). Hasil sekunder, lama tinggal di rumah sakit, dan biaya dibandingkan
antara penerima kristaloid vs tidak menerima kristaloid. Bagaimanapun juga lama
tinggal dan biaya per hari lebih tinggi pada pasien yang menggunakan koloid.
 ANALISIS SENSITIVITAS
DenganmenggunakanmetodeyangdijelaskanolehLin et al.,
21kamimengidentifikasibesarnyadanarahyangtidakterukurhipotetisperancuha
rusmengubahasosiasiyangkamiamati.

KamijugamengulangianalisistermasukpasiendenganLOSkurangdari2hari.Kematiandini(mis.,Pada
hari1)mungkinberfungsisebagai&quot;hasilkontrol.&quot;Misalnya,adakemungkinanbahwapasi
enyangsakitdapatmenerimakoloidselamaresusitasiawal(ketikaekspansivolume
yanglebih&quot;kuat&quot;diinginkan),dankeparahanpenyakityangmendasariinidaripadapiliha
ncairansendiridapatmenjelaskanpeningkatanrisikokematian.

Jikainibenarterjadi,kamiakanmengamatihubunganyanglebihkuatantarapenggunaankol
oiddanmortalitaspadahari1
(mis.,kamiakanamatiperbedaandalamhubunganantarapilihancairanawaldanhasilkema
tiandinivsterlambat).
 Diskusi

Penelitian ini mengamati hubungan antara

pemilihan cairan selama resusitasi awal pada
orang dewasa dengan sepsis berat atau syok
sepsis.
 Terapi awal
jika di bandingkan menggunakan koloid
dengan pasien yang dikaitkan dengan
menerima cairan peningkatan
isotonik saline dengan mortalitas ( ketika
pasien yang tidak diberikan
menerima koristaloid bersamaan dengan
bisa tetap bertahan kristaloid) dan tidak
hidup (bahkan ketika meningkatkan
mereka menerima kesembuhan ( ketika
koloid) di imbangi pemberian
kristaloid)
 Serta berbagai jenis kristaloid
Pada penelitian ini tidak
belum secara bersamaan
terdapat perbedaan antara
dibandingkan antara satu sama
kesembuhan dan mortalitas
lain dengan berbagai jenis
menggunakan terapi koloid.
cairan kolid pada sepsis berat
 Implication
Peningkatan ketahanan dengan kristaloid perrlu diperhatikan
karena LR tersedia secara luas dan murah

Jarang digunakan oleh sebagian besar dokter Pasiensepsis berat di Amerika

Serikat

Kristaloid mungkin sederhana

Transisi dari saline isotonik ke LRpilihan cairan standar selama resusitasi pada
sepsis berat dapat meningkatan kelangsungan hidup di tingkat populasi.

Terapi koloid (sesuai dengan RCT) penggunaan berkelanjutan mungkin tidak

hemat biaya
 Kekuatan dan keterbatasan
 We conducted several sensitivity analyses in which findings regarding benefits
from balanced crystalloid therapy were confirmed but harm from colloid therapy
was not
 PSM based comparisons include only those patients who could be matched, and
thus, observed associations may apply only to the types of patients who could
be matched, estimating average treatment effects among the treated.
 RCTs typically allocate patients to the use of one type of fluid versus another
exclusively,6–8 but this is uncommon in clinical practice (over a quarter of
patients in our study received a mixture of fluids).
 Our exposure definition does not allocate patients to diametrically different fluid
types; rather we study the effects of fluid mixtures.
 Thus, the conclusion that balanced crystalloids were associated with better
outcomes is subject to less residual confounding than the colloid results.
 Furthermore, charges for crystalloids as group (LR vs. saline) are similar and are
significantly lower than for colloids, reducing the likelihood that bias from
differential coding of charges influence the crystalloid type associations we
observed
 KESIMPULAN

Setelah diamati terdapat hubungan yang

konsisten anatara jenis kristaloid yang digunakan
sebagai resusitasi awal pada orang dewasa
dengan sepsis berat atau syok sepsis

Penggunaan koloid di kaitkan dengan biaya yang lebih

tinggi dan tanpa efek yang konsisten untuk kesembuhan.

Sementara itu penggunaan kristaloid lebih efektif dan

murah saat awal resusitasi pada sepsis berat.