Tatalaksana Nutrisi Perdarahan

Saluran Cerna
Materi
• Definisi dan Jenis
• Etiologi & Gejala Klinis
• Tatalaksana Umum
• Tatalaksana Nutrisi
• Kesimpulan /Take home
message
Perdarahan Saluran Cerna
• Definisi
Perdarahan yang berasal dari
bagian saluran cerna
Jenis : berdasarkan letak
(terhadap Ligament of treitz)
1. Perdarahan saluran cerna atas
(UGIB)  lebih sering
2. Perdarahan saluran cerna atas
(LGIB)
 Perdarahan saluran cerna
Atas (UGIB)
Gejala
1. Muntah Darah (hematemesis)
2. BAB berwarna hitam (melena)
3. Aspirasi NGT cairan darah
kehitaman
Penyebab (Dewasa)
1. Ulkus peptikum
2. Esofagitis
3. Varises
Penyebab (Anak)
1. Esophagitis
2. Gastritis
3. Peptic ulcer disease
4. Mallory-Weiss tears
5. Esophageal varices
Perdarahan saluran cerna
Bawah (LGIB)
Gejala
1. BAB berwarna merah
(Hematochezia)
2. Aspirasi NGT partikel makanan
Penyebab (Dewasa)
1. HEMORRHOIDS
2. VASCULAR ECTASIA
3. DIVERTICULOSIS
4. POLYPS CARCINOMA
Penyebab (Anak)
1. MECKEL,S DIVERTICULUM
2. POLYPS
3. ULCERATIVE COLITIS
Tatalaksana Pasien Perdarahan Saluran Cerna
 Tatalaksana Pasien Perdarahan Saluran Cerna

Tatalaksana
Nutrisi
 TATALAKSANA NUTRISI
PERDARAHAN SALURAN CERNA

7
 Tujuan Tatalasana Nutrisi
Sangat individual tergantung etiologi dan diagnosa gizi

 PRA TERAPI

 Mempertahankan atau mencegah penurunan status gizi/Malnutrisi

 SAAT TERAPI

 Meminimalkan penurunan status gizi/Malnutrisi

 Mempertahankan kualitas hidup
 Mengelola efek samping gizi

8
Tatalaksana Nutrisi
INDIKASI :
 Asupan nutrien tdk adekuat selama 7 hari
 Atau terjadi penurunan BB 10 % X baru masuk
 Keadaan metabolik yg meningkat
Terdiri dari 3 kegiatan :

1. Penentuan Status dan Diagnosis Gizi (skrining assesmen)

2. Tatalaksana Nutrisi
3. Monitoring Evaluasi
Proses Tatalaksana Nutrisi
Deteksi Risiko Malnutrisi
Skrining & Assemen
Diagnosis

Tatalaksana Gizi

Jumlah, Jenis, Jalur, Jadwal

Monitoring Evaluasi

Tolerasi, Klinis, Lab

Skrining Gizi – Malnutrition Screening tool (MST)
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan (BB) yang tidak
diinginkan/direncanakan dalam 6 bulan terakhir?
• Tidak 0
• Tidak Yakin (ada tanda misalnya baju menjadi longgar) 2
• Ya, ada penurunan sebanyak
• 1-5 kg 1
• 6-10 kg 2
• 11-15 kg 3
• > 15 kg 4
• Tidak tahu seberapa banyak penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan
menerima makanan?
• Tidak 0
• Ya 1
Total Skor --------------

Bila total skor > 2, pasien berisiko malnutrisi, dilakukan rujukan ke tim terapi gizi untuk Tatalaksana
Lebih Lanjut
 Tabel Kriteria Malnutrisi Pada Dewasa ICD 10

Severe Malnutrition Moderate Malnutrition Mild Malnutrition

(Malnutrisi Berat) (Malnutrisi Sedang) (Malnutrisi Ringan)
Kode ICD 10: E43.0 E44.0 E44.1
 IMT atau < 18.5 kg/m2 < 18.5 kg/m2 < 18.5 kg/m2
 Kehilangan BB yang ≥ 10 % 5-9 % 5-9 %
tidak diinginkan
 Asupan makanan + + +
Suboptimal
 Muscle wasting dan Berat Sedang Ringan
atau subcutan fat loss
Assesmen status gizi
Cara :
- Anamnesis diet (analisa makan/food recall)
- Pengukuran antropometri (BB, TB, IMT, BIA-DEXA)
- Pemeriksaan laboratorium (limfosit, albumin, gula darah, profil lipid)
TERAPI GIZI
1. Penentuan Jumlah Nutrisi
2. Penentuan Jenis Nutrisi
3. Penentuan Jadwal Pemberian
4. Penentuan Jalur Pemberian Nutrisi
5. Moniroting Evaluasi
STRATEGI TERAPI GIZI

Mempertahankan atau mencapai status gizi optimal ,melalui:

 Pemenuhan kebutuhan energi dan protein yang meningkat

 Peningkatan asupan energi dan zat gizi melalui oral
maupun rute lain (enteral- parenteral) dengan target 80 %
 Pencegahan penurunan berat badan
 Mengurangi dampak dari perubahan gastrointestinal
PENENTUAN PEMBERIAN NUTRISI
Kapasitas dan fungsi GI tract
Kondisi kebutuhan metabolik berdasarkan klinis atau penyakit:
Kebutuhan energi (kalori) basal dan total
Kebutuhan protein
Kebutuhan cairan
Densitas kalori
Kebutuhan Vitamin Minerals
Conditionally essential nutrient

Ketersediaan
Lokasi & diameter feeding tube
Metode Pemberian
Jumlah Nutrisi

• Kebutuhan Energi
Kalorimetri Inderik • Ideal : Kalorimetri Inderik
• Kebutuhan energi
dipengaruhi usia, berat
badan, jenis kelamin,kondisi
kesehatan
• Cara praktis penentuan
kebutuhan energi
• Pria : 25-30 kalori x BB ideal
• Wanita : 20-25 kalori x BB ideal
• Cara lain : AKG, estimasi Haris
benedict (HB)
Tepat Jumlah/Kebutuhan Energi

18
Dukungan Gizi
INDIKASI DUKUNGAN GIZI

• Asupan < 60% > 10 hr • Asupan < 60% dr mkn &

Asupan >75% Asupan 60-75%
• Tdk dpt mkn >7 enteral > 10 hr
• Gut tdk berfungsi

Oral nutritional Enteral tube feeding Parenteral Nutrition

Diet & Konseling gizi supplements
(ONS)

< 4-6 minggu > 4-6 minggu < 7 hari > 7 hari

Nasogastric Gastrostomy Peripheral Central

Nasoenteric Jejunostomy Parenteral Parenteral
Nutrition Nutrition

Algorithm of Nutritional Support for Cancer Patients (ESPEN, 2006; FESEO, 2008) 19
Jenis
• Jenis makanan bervariasi, komposisi seimbang
• Jenis terdiri dari
• Makronutrien (protein, lemak, karbohidrat)
• Mikronutrient (vitamin, mineral)
• Air (20 cc/kg BB ideal)
• Kebutuhan sesuai kondisi status gizi dan klinis (AKG)

20
 JENIS NUTRISI MAKRO

Protein Lemak Karbohidrat

1,0-1,5 gram protein per kg 50-60% KET

20-30% KET
BB/hari KOMPLEKS, SIMPLEKS, SERAT
PUFA, MUFA, SAFA
 30/03/2018
Kebutuhan Cairan
• Monitor status cairan secara rutin
• Pertimbangkan :
- Kehilangan cairan : urin, feses  Defisit (Dehidrasi & Hypovolemi)

Pelatihan Gizi - DPC AsDI Surakarta 2018

- Perubahan keseimbangan cairan (perub metabolik & treatmen) : kenaikkan suhu, muntah atau diare)
- Obat diuretik & terapi suportif (cairan infus IV)

22
KEBUTUHAN VITAMIN MINERAL

 Vit dan Mineral sesuai anjuran kebutuhan kecuali bila ada mineral/elektrolit yang rendah
 Kebutuhan (minimal) Sesuai AKG/RDA
 Defisiensi yang paling sering terjadi adalah:
asam folat, Cu, Zn, Fe, Ca, Mg, Vitamins A, C, D
 Dapat diberikan dalam bentuk suplemen multivitamin
 Edukasi penderita kanker atau keluarga

23
 Berbasis
Makanan biasa nasi

Makanan lunak

Makanan saring enteral

Makanan cair

parenteral
 Jalur Pemberian

Oral Enteral Parenteral

Makanan / Nutrisi Enteral
• Metode pemberian/suplai zat gizi (kental dan/atau cair) melalui saluran pencernaan,
biasanya menggunakan pipa makanan.

• Tujuan memacu sekresi enzim pencernaan, mencegah atrofi vili usus, menghambat
pertumbuhan bakteri dan translokasi bakteri

• IF THE GUT WORKS, USE IT!

• Rute pemberian :
a) Nasogastric, nasoduodenal
b) Gastrostomi
c) Jejunostomi
 Jenis Nutrisi Enteral :
1. Racikan (Home/Hospital Made) Natural Food : Makanan Blender

2. Formula Komersial
a) Formula Polimerik :
• Makronutrien utuh (Protein, Lemak/ Trigliserida, KH)
b) Formula Oligomerik/Monomerik/elemetal :
• Lebih gampang dicerna, dlm bentuk tercerna (Asam Amino, mono/disakarida, asam lemak)
c) Formula disease spesifik/spesifik penyakit : untuk kebutuhan metabolik ttt (
gagal ginjal , gangguan hati, anak/inborn error of metabolisme )
d) Lain-lain :
• Modular solutions : Ditambahkan, utk meningkatkan kalori, protein dsb
• Hydration solutions : Mineral, air
• Diet astronot
 Formula komersial (FK)
Jenis FK Indikasi pemberian Contoh
Rendah / bebas laktosa Tidak tahan laktosa Nutramigen, nutrilon low lactose

Dengan MCT Malabsorbsi lemak Portagen, pregestimil, nutrilon soya

(as. Lemak rantai sedang)

Dengan BCAA Sirosis hati Hepatosol

Protein tinggi Katabolisme meningkat Peptisol
Protein rendah Gangguan ginjal Nephron
Protein terhidrolisa Alergi protein
Tanpa susu Tidak tahan protein susu LLM
Dengan serat Perlu suplemen serat Entramix
Rendah sisa Reseksi usus Tanpa serat
IG rendah DM Glucerna®
Fungsi Saluran Cerna
Stomach Mechanicall digestion

Duodenum Enzimatic digestion

Vitamin Larut Air (Vit B, C), Fe, Mn, Mg, Ca, Folate

High permeability and ABSORPTION:

Jejunum Monosakarida, Asam Amino, Asam Lemak, Vitamin Larut
Lemak (ADEK), Air, Cl, Mg, Ca

ABSORPTION :
Ileum
Monosakarida, Asam Lemak, Vit. ADEK, Air, Garam Empedu,
vit. B12, Na, K, Cl
Ileo caecal Protects small bowel from infection
Controlls small bowel emptying

ABSORPTION : Water and Na absorption,

Colon Amonia, K and bicarbonate secretion
Kontra Indikasi EN
1. Ggn Cairan tubuh yg • Polymeric
komplek
• Oligomeric
2. Obstruksi intestinal
3. Ileus paralitik
4. Muntah – muntah
5. Perdarahan Git akut
6. Peritonitis
• Polymeric
• Oligomeric

Dipengaruhi Kondisi Klinis, fungsi digestif dan absortif

saluran cerna
Indikasi Nutrisi Parenteral
• GI Tract tdk berfungsi normal  radang (misal Acute pancreatitis)
• Sal cerna tersumbat (obstruksi) total
• Fistula GI Tract
• Sal cerna terlalu pendek (Short bowel syndrome)
• Pasien Malnutrisi (BB turun >10% -15 %) dengan penurunan asupan > 5 hari
• Kesadaran rendah
• Post operasi berat

Kontra Indikasi :
• GI tract berfungsi baik
• Terminally ill
• Jangka pendek(<14 hari)
Nutrisi Parenteral (NPE)
Pelaksanaan nutrisi parenteral 4 tepat & 1 W
 Tepat pasien
 Tepat indikasi
 Tepat subtrat
 Tepat waktu
 Waspada : Waspada efek samping
Pemberian
• Start slowly : misal 1 L hari ke-1; 2 L hari ke-2, dst
• Stop slowly : diturunkan pemberian separuh pemberian sebelumnya
tiap 1-2 jam, atau diganti larutan dextrose IV)
• Cyclic : diberikan dalam 12-18 jam/hari
 Komplikasi Parenteral
• PPN : Site irritation
• TPN
1. Catheter sepsis
2. Placement problems
3. Hemodynamic stability
4. Metabolik : Refeeding syndrome
(Hipofosfatemia, Hiperglikemia, retensi cairan,
Cardiac arrest)
JADWAL PEMBERIAN Nutrisi
• Makanan Utama • Makanan Selingan
3x 2-3x
• Diberikan Tiap • Diberikan antara
5-6 jam makan utama
• Jenis Makanan • Jenis Makanan
Porsi Lengkap Snack/EN
• 25-30% KET • 10-15% KET
Manfaat makan teratur / terjadwal al
Mempertahankan kadar gula darah
Mencegah rasa lapar berlebihan
Membantu mempertahankan BB normal
Mencegah resistensi insulin
 MONITORING EVALUASI
Monitoring
• Tolerasi Asupan
• Respon Klinis (mual/muntah/diare,dll)
• Respon Metabolik (Lab)
• Kapasitas Fungsional (cth Karnofsky
skor, kekuatan genggam/hand grift, dll)
• Toleransi, bentuk dan asupan makanan
• Cairan lambung yang keluar
• Balance cairan & nitrogen (ada
tidaknya dehidrasi atau retensi cairan)
• Feses/stol
• Perubahan antropometri (BB. Lingkar
Lengan Atas)
Evaluasi
• Jumlah konsumsi/Intake
energi dan protein
• Keseimbangan cairan & Elektrolit
• Modifikasi Jenis diet
(Ketepatan Jenis formula dll)
• Modifikasi/kombinasi jalur
pemberian (bolus, drip,
pump)
• Toleransi, komplikasi, dan
tindakan koreksi
• Perubahan Lab : Hb, Ht, Vol.
urine, Serum glukosa, ureum,
Albumin
• Komplikasi Enteral (Komplikasi
mekanik, kimiawi, bakteriologik,
metabolik)
• Edukasi Pasien & Keluarga
Monitoring Nutrisi Enteral
 Monitor Parenteral
• Berat Badan : Harian
• Darah
• Harian : Electrolytes (Na+, K+, Cl-), Glucose, Acid-base
• 3 x/minggu : BUN, Ca+, P
• 2 x/ minggu : Ammonia, Mg, Plasma Transaminase
• Mingguan : Hb, Prothrombin time, Zn, Cu, Triglycerides
• Urin:
Glucosa dan ketones (4-6/day)
Specific gravity or osmolarity (2-4/day)
Urinary urea nitrogen (weekly)
• Other:
Volume infus (daily)
Oral intake (daily) bila ada
Urinary output (daily)
Activity, temperature, respiration (daily)
WBC dan differential serta kultur (as needed
 TARGET TATALAKSANA
Intake vs Kebutuhan Intervensi Gizi Pengawasan

Intake = 100% KET Asupan Gizi diteruskan Pemantauan

Intake = 75-<100% KET Diet ditingkatkan kaya energi Pemberian suplemen nutrisi < 48
protein, pertimbangkan suplemen jam

Intake = 50-<75% KET Diet TKTP disertai suplemen, Evaluasi 48 jam

pertimbangkan nutrisi Enteral (EN) Bila tidak tercapai pasang EN

Intake = < 50% Diet TKTP+ nutrisi Enteral atau Evaluasi 48 jam
Nutrisi Enteral Full Bila tidak tercapai pasang PN
Pertimbangkan Parenteral (PN) bila dikombinasi dengan EN
lebih 7 hari
 Kesimpulan
• Perdarahan Saluran Cerna baik bagian atas maupun
bawah, dapat terjadi pada dewasa maupun anak

• Tatalaksana Nutrisi merupakan bagian dari tatalaksana

umum perdarahan saluran cerna yang telah stabil
• Tatalaksana Nutrisi terdiri dari penentuan jumlah, jenis,
jalur dan jadwal pemberian nutrisi

• Monitoring dan evaluasi tatalaksana nutrisi harus

dilakukan untuk memenuhi target tatalaksana dan
mencegah komplikasi

41
‫الحمد ل رب العالمين‬