BED SITE TEACHING

PEMBIMBING:
N I N A S U R T I R E T N A , D R . , S P. A . , M . K E S

OLEH :
FELINA ELINDRA 12100115124
IDENTITAS PASIEN

Nama : by H
Jenis Kelamin : Laki- laki
Tanggal lahir : 30 November 2015
Umur koreksi : 7 Bulan
Anak ke :1
Agama : Islam
Alamat : Panyingkiran, Sadangserang
Tanggal Masuk RS : Senin, 29 Agustus 2016
Tanggal Pemeriksaan : Selasa, 30 Agustus 2016
IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Ibu Ayah
Nama : Ny. R Nama : Tn. S
Umur : 27 tahun Umur : 31 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat : Panyingkiran
Alamat : Panyingkiran
KELUHAN UTAMA

Sesak nafas
ANAMNESIS

Pasien dibawa orang tuanya ke RSMB dengan

keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu . Sesak
nafas dirasakan secara tiba-tiba, terus menerus,
tidak dipengaruhi aktifitas dan semakin lama
semakin terasa sesak, sehingga membuat pasien
terkadang tidak mau untuk menyusu dan
menetek menjadi sebentar-sebentar.
 Keluhan sesak disertai bunyi mengi dan tidak ada suara seperti

mengorok. Sesak tidak disertai adanya kebiruan pada bibir. Keluhan

didahului adanya batuk 4 hari yang lalu. Batuk berdahak dirasakan
terus menerus namun dahak sulit dikeluarkan. Keluhan demam,
pilek, mual dan muntah disangkal oleh keluarga pasien. Dari
keterangan keluarga, pasien menjadi tampak rewel dan sulit tidur.
Pasien saat ini sedang mendapatkan terapi OAT sejak 1 bulan yang
lalu.
Pasien sejak dilahirkan tidak ada riwayat menetek
sebentar-sebentar dan kebiruan disekitar mulut
pada saat menangis maupun menetek. Keluarga
pasien tidak mengetahui adanya penyakit paru-paru
pada pasien. Ketika sesak tidak ada suara
mengorok. Keluarga pasien menyangkal keluhan
sesah ini dirasakan sejak lahir. Selain itu pasien juga
tidak pernah tersedak ataupun menelan benda
asing. Keluarga pasien juga menyangkal adanya
bengkak baik pada kaki. Pasien menyangkal adanya
nafas cepat. Keluhan sesak nafas tidak disertai
penurunan kesadaran dan kejang.
 Ibu pasien menyangkal tidak ada yang merokok dirumah. Ibu Pasien
megatakan bahwa Pasien sering dibawa ke sekolah TPA dan Ibu Pasien
mengatakan bahwa disekolahnya itu memang ada beberapa anak yang
mengalami batuk lama, dan sering bermain dengan anak-anak tersebut.
Ibu Pasien mengatakan bahwa ia dan suaminya sering mengalami batuk
pilek, kemudian diobati dan keluhannya hilang. Bapak Pasien juga
mengatakan pernah mengalami Bronkitis pada umur 20 tahun saat
bapak pasien belum menikah tetapi sudah diobati dan sembuh usia 21
tahun. Untuk keluhan batuk ibu memberi obat ambroxol, keluhan batuk
berkurang tetapi beberapa jam kemudian anak menjadi sesak.
Selanjutnya ibu melakukan uap dengan cara memberi air
hangat diupakan ke anak dengan dicampur minyak kayu
putih tetapi tidak kunjung sembuh. Karena keluhan ini
tidak kunjung membaik dan kondisi pasien semakin
sesak maka Ibu Pasien membawa poliklinik RS
Muhammadiyah Bandung dan dilanjutkan rawat inap
dengan mendapatkan perawatan berupa pemberian
oksigen melalui hidung, antibiotik, di-uap, dan obat
penambah darah. Saat ini Pasien dalam perawatan hari
ke 1 di RSMB. Keluhan sesak dan batuk berangsur-angsur
membaik.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG DITULARKAN

Ibu dan Bapak Pasien sering mengalami batuk pilek tetapi sudah
diobati dan sembuh, dan Bapak pasien pernah mengalami Bronkitis
tapi sudah dilakukan pengobatan. Tidak ada keluarga yang memiliki
pengobatan TB.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada riwayat asma, alergi obat, alergi udara dikeluarga.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Selama masa kehamilan, Ibu Pasien rutin melakukan pemeriksaan

setiap 1 bulan ke bidan ataupun puskesmas. Selama masa kehamilan
Ibu pernah mengalami batuk pilek pada bulan ke 4 kehamilan, dan
langsung berobat ke Puskesmas. Kemudian diberikan obat dan
akhirnya sembuh.
Pasien lahir dari seorang ibu P1A0 lahir dalam keadaan premature
32 minggu, lahir secara spontan dengan retak kepala. Persalinan
ditolong oleh dokter RS. Kelahiran premature ini disebabkan karena
Ibu pasien mengalami pecah ketuban sebelum waktunya. Bayi lahir
dengan berat 1800gr, panjang badan 42cm, dan lingkar kepala ibu
pasien tidak ingat. Menurut keterangan bayi lahir langsung
menangis. dengan keadaan warna kulit pasien kuning beberapa
jam setelah lahir, sehingga dilakukan penyinaran dan dirawatat
selama 15 hari. Tidak pernah mengalami gangguan pernapasan
yang diberikan terapi oksigen dalam waktu yang lama. Tidak
pernah mengalami kebiruan saat lahir. Saat lahir pasien tidak
RIWAYAT NUTRISI

0 sampai 6 bulan : ASI ekslusif

6 bulan sampai saat ini : ASI + bubur susu

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Motorik Motorik
Bicara Sosial
Kasar Halus
Mengamati
Angkat kepala Meraih benda Cooing bulan
tangannya
bulan ke 2 bulan ke 6 ke 3
bulan ke 4
Membalas
senyum bulan
Bubling bulan
Membalik ke 5
  ke 5
bulan ke 3 Menoleh kearah
suara bulan ke
5
Tengkurep Memperhatikan
pada bulan ke     orang sekitar
RIWAYAT IMUNISASI
Pasien baru mendapatkan imunisasi Hepatitis B pada saat lahir,
DPT1 pada usia 5 bulan dikarenakan berat badan baru memenuhi ketika
5 bulan. Imunisasi dilakukan di Puskesmas. Sedangkan untuk imunisasi
lainnya belum dilakukan, karena kondisi Pasien masih sakit.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit karena
kuning selama 15 hari. Ibu Pasien Mengatakan bahwa
Pasien pernah mengalami keluar cairan dari telinga kiri
kemudian diobati dan keluhannya hilang. Keluhan tersebut
muncul ketika pasien berusia 4 bulan tapi pada saat ini
keluhan tersebut tidak ada. Pada tanggal 7 agustus (23 hari
yang lalu) pasien dirawat di rumah sakit dengan keluhan
sesak nafas selama 1 minggu dan pada saat pulang pasien
dalam perbaikan dan diketahui menderita TB paru.
SOSIAL, EKONOMI, DAN LINGKUNGAN

Pasien berasal dari keluarga dengan ekonomi menengah ke

bawah, cukup untuk kebutuhan makan dan biaya rumah. Saat ini
Pasien tinggal dirumah dengan 3 orang penghuni yang terdiri dari
Ayah, Ibu, dan Pasien. Ibu Pasien mengatakan bahwa dia menghuni
sebuah kontrakan di daerah padat penduduk dengan keadaan
kondisi antar rumah ini saling berdempetan. Berukuran kecil dan
Pasien tidur disebuah kamar tidur yang berukuran kecil yang
seharusnya ruangan tersebut diperuntukan untuk dapur.
Ibu Pasien Mengatakan bahwa ventilasi dirumahnya
kurang baik, dan sinar matahari tidak masuk kedalam
rumah. Tetapi Ibu Pasien mengatakan setiap pagi hari
pintu rumah terkadang dibuka. Ibu Pasien mengatakan
bahwa dirumahnya tidak ada yang merokok.
 PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Kesadaran : Komposmentis, sakit sedang PCS 15 (E4 M5 V6)

Nadi : 100x/ menit, isi cukup dan regular

Suhu Badan : 36,3 ˚C

Pernafasan : 40x/ menit

ANTROPOMETRI
Usia koreksi 7 bulan
 Berat Badan : 6 kg
 Tinggi Badan : 65 cm
 Lingkar Kepala : 41 cm
 BB/U : -3 SD Severaly Underweight
 PB/U : -2 SD Stunted/Pendek
 LK/U : -2 s/d -3 SD mikrocephal
 Kesan : KEP sedang dengan mikrosepali
Kulit : Kuning langsat, ruam (-), vesikel (-), peteki (-)

Otot : ortotrofi

Tulang : tidak ada deformitas

PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala : Mikrocephal, bentuk simetris
Mata : Conjungtiva anemia (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil bulat isokor,
Reflek cahaya (+/+)
Hidung : Simetris, Deviasi Septum(-), Epistaksis (-), Pernafasan cuping
hidung(-), Sekret (-/-)
Telinga : Simetris, Sekret (-), membrane timpani intak
Mulut : Mukosa lembab, perioral sianosis (-)
Gigi : Belum erupsi
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Toraks Abdomen
Simetris, ki=ka, suprastrenal (+)
Inspeksi : Datar, Retraksi
Paru
Inspeksi: bentuk dan pergerakan normal, epigastric (-),
retraksi intercostal (+)
Auskultas : Bising usus (+)
Palpasi : simetris, hantaran sama
Auskultasi : Palpasi : Lembut, Hepar dan
Bunyi paru VBS Kanan Kiri sama,
spleen tidak terdapat
Slem (-/-),Crackless (-/-),wheezing
(+/+) pembesaran
Bunyi jantung S1/S2 murni regular,
murmur (-), Gallop (-) Perkusi : Timpanik
Perkusi : Sonor
Anogenital : tidak dilakukan Palmar Grasp : (-)
pemeriksaan
Plantar : (+)
Ekstremitas :
Parachute : (+)
 Atas : bentuk simetris, deformitas
(-/-), edema (-/-), sianosis (-/-), Steping : (+)
akral hangat, CRT < 2 detik Chadock : (-)
 Bawah : bentuk simetris,
deformitas (-/-), edema (-/-),
sianosis (-/-), akral hangat, CRT < Rangsang meningen
2 detik • Kaku kuduk : -
• Bruzinzki I/II/III : -/-/-
Status Neurologi :
• Laseq : -/-
Reflek Primitif
Moro : (+) • Kernig : -/-
Rooting : (-)
Babinski : (-/-)
RESUME

Pasien laki-laki berusia 7 bulan dengan status gizi KEP sedang, datang
dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS, terus menerus dan terdengar suara
mengi sehingga membuat Pasien rewel dan sulit tidur. Selain itu juga keluhan
didahului oleh batuk sejak 4 hari SMRS. Keluhan batuk terjadi terus menerus
dan disertai dengan adanya dahak yang sulit keluar. Pasien sedang dalam
pengobatan TB sejak tanggal 14 agustus (sejak 16 hari SMRS).
 Pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak
sakit sedang, terlihat sesak dan terpasang oksigen melalui
nasal kanul, kesadaran komposmentis. Tanda vital dalam batas
normal. Pemeriksaan kepala ditemukan mikrosefali.
Pemeriksaan fisik didapatkan retraksi intercostal (+) retraksi
epigastrium (+), pernafasan cuping hidung (+), pemeriksaan
paru ditemukan wheezing (+/+) dan pemeriksaan fisik lainnya
dalam batas normal.
DIAGNOSIS BANDING
• Bronkiolitis + KEP sedang + mikrocepali + TB Paru
terapi bulan ke 1
• Bronkopneumonia ec chlamydia trachomatis + KEP
Sedang + mikrocefali + TB Paru terapi bulan ke 1
USULAN PEMERIKSAAN
Hematologi rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)

Foto Thorax PA

Pemeriksaan Kultur darah dan tes resistensi

DIAGNOSIS KERJA
Bronkiolitis + KEP sedang + mikrocepali + TB Paru terapi bulan ke 1
TATALAKSANA
Terapi Umum
Tirah baring
Edukasi : Kemungkinan penyebab penyakitnya &
Pemeriksaan yang harus dilakukan untuk menegakan
diagnosis
Kebutuhan Kalori : kalori= 1064 kkal/hari & protein 10.5 gr/hari,
terdiri dari bubur lumat 3x, snack 2x.
EER = (89x6)-78
= 456 kkal
Estimasi kebutuhan energy untuk kejar tumbuh
Energy (kkal/hari) = 456 x 7 / 6
= 532 kkal
Pada pasien terdapat peningkatan 11 C maka ditambahkan 10% energy
= 532 + 532
= 1064 kkal/hari
RDA kebutuhan protein
= 1.5 x 6
= 9 g/hari
Estimasi kebutuhan protein untuk kejar tmbuh
=9x7/6
= 10.5 g/hari
TERAPI KHUSUS

1) Bebaskan jalan nafas dengan hisap lendir

2) Pemberian O2 2 Liter/menit via nasal canul
3) Pasang infus : kebutuhan cairan : Ka-en IB (6 x 100) → 600 cc/hari (25 gtt/menit tetesan mikro)
4) Nebuliser salbutamol 1 ampul (2,5 mg)
Dosis : 0,1-0,15 mg/kgBB/ kali dengan interval 20 menit
= 6 kg x (0,1 s.d 0,15) = 0,6-0,9 mg
= 1 amp (2,5 mg) ------- 1/4 ampul
3) Ambroksol sirup 60 ml
Dosis : 0,5 mg/kgBB/kali selama 3x/hari
= 6 kg x 0,5 = 3 mg/kali
= 15mg/5 ml -------- 1 cth ------ (3x1 cc drop)
4) OAT dilanjutkan
5) Konsul dr. Spesialis gizi.
6) Konsul Rehabilitasi Medis untuk Chest Physiotherapy
7) Konsul ke bagian Endokrin Anak
PENYULUHAN
KONSELING
Minum OAT dengan teratur
Hindari kontak penderita ISPA
Imunisasi campak usia 9 bulan, DPT ulangan, Hib ulangan usia
18 bulan, MMR usia 15 bulan
Kontrol teratur
PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam (mikrosefali)
Quo ad sanationam : dubia ad bonam