FIBRILACIÓN AURICULAR

KEVIN JESUS VASQUEZ RADA

MEDICO INTERNO
HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO
INTRODUCCION
INTRODUCCION
  Sigue siendo una de las principales causas de los
ACV, ICC, muerte súbita y morbilidad en el
mundo.

INTRODUCCION  Esta previsto un aumento en el número de

pacientes con FA.

 Recomendaciones apoyadas por al menos el 75%

de los miembros del grupo de trabajo.
  En 2010, el número estimado de hombres y mujeres
con FA en todo el mundo eran 20,9 millones y 12,6
millones, respectivamente.

EPIDEMIOLOGÍA  En 2030, 14-17 millones de pacientes con FA se

IMPACTO EN LOS prevén en la Unión Europea, con 120 000 a 215 000
PACIENTES pacientes recién diagnosticados por año.

 El aumento de la prevalencia de FA se puede atribuir

tanto a una mejor detección de silencio como aumento
en la esperanza de vida y envejecimiento de la
poblacion.
 Prevalencia de la fibrilación auricular en un hospital universitario de Colombia.
Revista colombiana de cardiologia 2013; 20(6): 383 - 385

EPIDEMIOLOGÍA
IMPACTO EN LOS
PACIENTES
MORBILIDAD,
MORTALIDAD Y
CARGA
ASISTENCIAL DE
LA FIBRILACIÓN
AURICULAR

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw210

AVANCES EN EL
MANEJO DE LA
FA
  Tanto en países desarrollados como en desarrollo la
incidencia y prevalencia de FA es mayor en hombres
que en mujeres.

GENERO  Las mujeres con FA son por lo general mas

sintomáticas que los hombres con FA.

 El riesgo de morbimortalidad es mayor en mujeres que

en hombres con FA.
GENERO
 alteraciones fisiopatológicas en el tejido auricular asociados con la fibrilación auricular y las
condiciones clínicas que podrían contribuir a tales alteraciones

FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
 REPERCUSION
HEMODINAMICA
 El diagnóstico de AF requiere documentación ritmo usando un
electrocardiograma (ECG), que muestra el patrón típico de AF:
 Intervalos RR Absolutamente irregulares.
 No discernible.
 Ondas P distintas.
Un episodio que dura al menos 30 seg. es diagnóstico
DIAGNOSTICO
 El 30% de los pacientes del Cardiovascular Health Study (CHS)
y el 45% de los pacientes del Stroke Preventionin Atrial
Fibrillation Trials tuvieron un diagnóstico incidental de FA,
cuando se realizaba un ECG por otro motivo.

DIAGNOSTICO La relación FA asintomática/sintomática es de 12:1

Registros de ECG repetidos diariamente aumentó la detección

de FA paroxística asintomática en una población sueca no
seleccionada de edad> 75 años.
DIAGNOSTICO
 TERMINO DEFINICION
Primer episodio Es el primer episodio registrado de FA. Esta definición es
independiente de la duración de la arritmia y la presencia y severidad
de los síntomas relacionados con la FA
FA Paroxística · FA que termina de forma espontánea o con intervención dentro de
7 días de su inicio.
· Los episodios pueden repetirse con frecuencia variable.
FA Persistente FA continua >7 días
CLASIFICACION FA Persistente de larga FA continua > 12 meses de duración.
data
FA Permanente Decisión conjunta por parte del paciente y el clínico a cesar nuevos
intentos para restaurar y / o mantener el ritmo sinusal. El aceptar FA
se toma como una elección terapeutica, y puede variar a medida que
los síntomas, la eficacia de las intervenciones terapéuticas, y las
preferencias del clínico y paciente evolucione.
FA No Valvular FA en ausencia de estenosis mitral reumática, válvula cardíaca
mecánica o bioprotésica, o reparación de la válvula mitral.
 Clasificación según la respuesta ventricular
Respuesta ventricular lenta < 60 LPM
CLASIFICACION
Respuesta ventricular adecuada 60 – 100 LPM
Respuesta ventricular rápida >100 LPM
 Escala modificada European Heart Rhythm Association síntoma
(EHRA)

SINTOMAS
FACTORES DE
RIESGO
FACTORES DE
RIESGO
 1. Cardioversión eléctrica vs farmacológica.
2. Control del ritmo.
3. Control de la frecuencia
4. Prevención de eventos tromboembolicos.
EVALUACION
INICIAL.
 Presentación clínica.
 Enfermedades asociadas.
 Edad.
EVALUACION
INICIAL.
 CLAFICIACIÓN ANTIARRÍTMICOS VAUGHAN Y WILLIAMS

CARDIOVERSIÓN
CONTROL DEL
RITMO
CONTROL DEL
RITMO
 Cardioversión • Inestabilidad hemodinámica, independiente del riesgo
tromboembolico
eléctrica • Edema pulmonar, SICA, hipoperfusion periferica

CARDIOVERSIÓN
Cardioversion • Primeras 48 horas, si no tiene cardiopatia de base
Antiarritmicos del grupo IC o vernakalant.
farmacologica • Si tiene cardiopatia de base, amiodarona, evita proarritmias.

• BB IV como el metoprolol, esmolol, propranolol o por vía

Control de la oral como el atenolol, carvedilol o bisoproplol. También son
útiles los bloqueantes cálcicos como el diltiazem o el
frecuencia. verapamilo oral o IV. En pacientes con ICC la digoxina es el
fármaco de elección cuando no ha sido necesaria la CVE.
CARDIOVERSIÓN
 Recomendacion Nivel de
evidencia
Se debe realizar una cardioversión eléctrica inmediata en aquellos pacientes que IC
están cursando FA con descompensación hemodinámica y no responden
rápidamente a las medidas farmacológicas.
CARDIOVERSIÓN
No se debe realizar una cardioversión eléctrica si el paciente presenta IIIC
intoxicación digitálica.
Es razonable la autoadministración (por parte del paciente) de flecainida o IIB
propafenona en una única dosis (píldora en el bolsillo) en pacientes sin
cardiopatía de base y en quienes se ha probado previamente la seguridad del
tratamiento.
 Recomendacion Nivel de
evidencia
Debe realizarse CVE inmediata en pacientes con FA y respuesta ventricular IB
rápida en el curso de un IAM o síntomas de hipotensión, angina o insuficiencia
cardíaca cuando no respondan rápidamente al tratamiento farmacológico o en
presencia de una vía accesoria.

CARDIOVERSIÓN Debe realizarse cardioversión farmacológica o eléctrica en pacientes con IB

estabilidad hemodinámica cuando los síntomas de la FA no
se toleran.
Para el control de FC debe utilizarse β-bloqueantes, bloqueantes cálcicos y/o IB
digoxina, de acuerdo con el perfil clínico de cada paciente.
Es razonable realizar CVE o farmacológica en pacientes con un primer IB
episodio de FA de una duración de menos de 48 horas.
 Recomendacion Nivel de
evidencia
Es razonable realizar CVE o farmacológica en pacientes con FA persistente IB
cuando una recurrencia temprana es poco probable.
Es razonable realizar una nueva CVE o farmacológica seguida de profilaxis IC
antiarrítmica o invasiva (ablación) en pacientes con recidiva de la FA, sin
medicación antiarrítmica, luego de una cardioversión inicial exitosa.
CARDIOVERSIÓN Puede considerarse administrar digoxina como único agente para controlar la IIC
FC en pacientes con FA persistente/permanente con nivel bajo de actividad
física.
Puede considerarse administrar amiodarona intravenosa en pacientes IIC
hemodinámicamente estables con FA y conducción a través de una vía accesoria.
No se debe administrar digital como único agente para controlar una respuesta IIIC
ventricular rápida en pacientes con FA paroxística.
CARDIOVERSIÓN
 La farmacológica es menos efectiva que la
eléctrica.
 Flecainida iv- fa de corta duracion, 2mg/kg por
CARDIOVERSIÓN 10 min (amp 150mg/15 cc) (tab 100 mg)

 A la hora se espera la cardioversión

 200-400 mg oral "bolsillo" en FA de inicio reciente
 Evitar en cardiopatía estructural e isquemia.
 Superior a propafenona
  Propafenona 2mg/kg en 10-20 min: cardioversion en 30 min a 2
horas. (Tab 150 mg.)
 Contraindicaciones similares a flecainida
 No administrar en epoc por efecto beta.

 Amiodarona cardioversion en 24 horas. (amp. 150mg/3 cc)

CARDIOVERSIÓN  150 a 300 mg bolo continuar a 10 mg/kg en 24 horas

 Ibutilida 1 o dos infusiones de 1 mg esprando 10 min.

 Cardioversion en 30 min; mas eficaz en aleteo
 Taquicardia ventricualr polimorfa: 10%
CARDIOVERSIÓN
CARDIOVERSIÓN
CONTROL DE LA
FRECUENCIA
 Recomendacion Nivel de
evidencia
Administrar β-bloqueantes o bloqueantes cálcicos IV en ausencia de IA
preexcitación, hipotensión o insuficiencia.
CONTROL DE LA
Administrar digoxina IV en pacientes con insuficiencia cardíaca clase IA
FRECUENCIA funcional I o II.
En pacientes con FA y preexcitación ventricular no debe administrarse IIIB
digital, bloqueantes cálcicos, β-bloqueantes ni adenosina.
CONTROL DE LA
FRECUENCIA
CONTROL DE LA
FRECUENCIA
 Recomendacion Nivel de
evidencia
ECOCARDIOGRAMA Se puede realizar ETE como alternativa a la ACO previa a la IB
EN LA FIBRIOLACION cardioversión para excluir la presencia de un trombo en la AI/OI.
AURICULAR
En la cardioversión guiada por ETE, si se detecta trombo, se debe IC
realizar ACO al menos 3 semanas, seguido por otro ETE para
asegurar la resolución del trombo.
 PREVENCIÓN DE
LA RECURRENCIA
  La ablación consiste en la realización de lesiones con calor alrededor de
la desembocadura de las venas pulmonares en la aurícula izquierda, unas
estructuras estrechamente relacionadas con la fibrilación auricular.
 La eficacia comunicada de la ablación en los estudios aleatorizados de
pacientes con FA paroxística varía entre el 66% y el 87% con un tiempo
de seguimiento en su mayoría de 12 meses, vs 9 % – 58% con terapia
ABLACION POR farmacológica.
CATETER

 Complicaciones: Taponamiento (1%), Estenosis pulmonar grave (0.3%),

fistulo atrio esofágica (0.04%). Otras: torsion de puntas, IAM,
hemotorax.
ABLACION POR
CATETER
 Recomendacion Nivel de
evidencia
Se debe realizar ablación por catéter en pacientes con FA paroxística, IA
sintomáticos, ≤ 65 años, AI normal o levemente dilatada, FSVI normal o
levemente reducida, sin enfermedad pulmonar grave y refractarios a 1 o más
drogas antiarrítmicas clase I o III.
En pacientes con FA secundaria a taquicardia supraventricular se debe realizar IC
ABLACION POR ablación por catéter de la taquicardia desencadenante (taquicardia reentrante
CATETER nodal, taquicardia mediada por haz accesorio, taquicardia auricular o aleteo
auricular).
Es razonable realizar ablación por catéter en pacientes con FA paroxística, IIA
sintomáticos, > 65 años, AI normal o levemente dilatada, FSVI normal o
levemente reducida, sin enfermedad pulmonar grave y refractarios a 1 o más
drogas antiarrítmicas clase I o III.
Es razonable realizar ablación por catéter en pacientes con FA persistente (< 1 IIA
año) sintomáticos, refractarios a 1 o más drogas antiarrítmicas clase I o III.
 Recomendacion Nivel de
evidencia
Es razonable realizar ablación por catéter en pacientes con FA con alta sospecha IIB
de taquicardiomiopatía, a pesar del tratamiento farmacológico adecuado.
Es razonable realizar ablación por catéter en pacientes con FA paroxística IIB
sintomáticos, que no toleran, presentan efectos secundarios o no desean
ABLACION POR continuar el tratamiento con drogas antiarrítmicas.
CATETER Puede considerarse realizar ablación por catéter en pacientes con FA paroxística IIA
o persistente, sintomáticos, con signos de insuficiencia cardíaca o AI severamente
dilatada o disfunción significativa FSVI y refractarios a tratamiento
farmacológico.
Puede considerarse realizar ablación por catéter en pacientes con FA persistente IIB
de larga duracion (> 1 año), sintomática y refractaria al tratamiento con drogas
antiarrítmicas.
PREVENCIÓN DE
EMBOLISMO
SISTÉMICO
PREVENCIÓN DE
EMBOLISMO
SISTÉMICO
 TRATAMIENTO
ANTITROMBOTICO

EVALUACION DE
RIESGO
RIESGO DE
SANGRADO
 Recomendacion Nivel de
evidencia
La indicación del tratamiento antitrombótico se debe realizar de acuerdo a la IA
evaluación del riesgo absoluto de ACV/tromboembolia y de sangrado en cada
paciente con FA
TRATAMIENTO Se debe utilizar el sistema de puntuación CHA2DS2-VASc como medida de IB
ANTITROMBOTICO evaluación del riesgo de ACV en la FA no valvular. Como alternativa puede
utilizarse el sistema de puntuación CHADS2.
La indicación del tratamiento antitrombótico debe seguir los mismos criterios IB
independientemente del tipo de FA (paroxística, persistente o permanente).
Se debe utilizar el mismo tratamiento antitrombótico en pacientes con AA que IC
con FA.
 Recomendacion Nivel de
evidencia
En pacientes con puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 2, se debe indicar ACO crónica IA
con AVK en régimen de dosis ajustada para alcanzar un intervalo de RIN 2-3
(objetivo 2,5), excepto cuando esté contraindicado.
En pacientes con puntuación CHA2DS2-VASc = 1 se debe indicar ACO o IB
tratamiento antiagregante (preferentemente la combinación aspirina 75-100 mg
TRATAMIENTO y clopidogrel 75 mg/día o secundariamente aspirina 75-325 mg/día). Debe
ANTITROMBOTICO exceptuarse de esta recomendación a las mujeres < 65 años, sin otro factor de
riesgo.
En pacientes con puntuación = 0 NO se debe dar tratamiento antitrombótico o IB
dar aspirina 75 a 325 mg diarios.
Los inhibidores directos de la trombina y del factor Xa son una alternativa válida IA
a los AVK, excepto cuando estén contraindicados.
En pacientes con FA y valvulopatía significativa o válvulas mecánicas, se debe IIA
realizar anticoagulación con AVK, con un RIN entre 2 y 3.
 Recomendacion Nivel de
evidencia
El manejo de la ACO debe basarse en el riesgo hemorrágico de la intervención y IC
el riesgo tromboembólico del paciente.
En aquellos pacientes que deban intervenirse quirúrgicamente de urgencia, la IC
ACO debe interrumpirse y habitualmente revertirse con las medidas específicas
para cada fármaco anticoagulante.
ANTICOAGULACION
EN SITUACIONES En pacientes de bajo riesgo tromboembólico que sean intervenidos quirúrgicamente IC
ESPECIALES o sometidos a algún procedimiento que implique riesgo de sangrado en forma
programada es razonable considerar la interrupción de la ACO (cinco vidas
INTERVENCION medias) sin realizar “puente” Con heparina.
QUIRURGICA

ANTICOAGULANTE ANTIDOTO

WARFARINA ACENOCUMAROL VIT. K PLASMA FRESCO CONGELADO.

HEPARINA NO FRACCIONADAA SULFATO DE PROTAMINA
HBPM SULFATO DE PROTAMINA

INHIBIDOR DEL FACTOR X (RIVAROXABAN – APIXABAN) ANDEXANET ALFA

INHIBIDOR DE TROMBINA (DABIGATRAN) IDARUCIZUMAB PRAXBIND
 Recomendacion Nivel de
evidencia
ANTICOAGULACION En pacientes con alto riesgo tromboembólico que sean intervenidos quirúrgicamente IC
EN SITUACIONES en forma programada es razonable considerar la utilización de heparina (HNF o
ESPECIALES HBPM) a modo de “puente” luego de la suspensión de los AVK. En caso de
tratamiento con dabigatrán, este debe suspenderse 24 horas antes (Cl Cr > 50
INTERVENCION ml/min) o 2-5 días antes (ClCr < 50 ml/min) de la cirugía. Para el caso de
QUIRURGICA anticoagulación con rivaroxabán y apixabán el período de suspensión debe ser de
24 horas, basado en la información de vida media de las drogas.
 Recomendacion Nivel de
evidencia
SITUACIONES
Luego de una angioplastia coronaria (ATC) electiva, el triple esquema (AVK + IIC
ESPECIALES
AAS + clopidogrel) puede considerarse durante al menos 1 a 3 meses luego de
implante de stent convencional o 6 meses luego de implante de stent liberador de
drogas. Pasado este período, se recomienda utilizar solamente AVK + un
antiplaquetario (AAS o clopidogrel) hasta completar 12 meses.
 Recomendacion Nivel de
SITUACIONES
evidencia
ESPECIALES
Debe administrarse heparina ajustada a peso (heparina no fraccionada IB
IV o heparinas de bajo peso molecular SC) previa a la
Cardioversión de
cardioversióncardioversión y luego ACO al menos 4 semanas.
FA/AA con
inestabilidad En pacientes con FA con duración claramente < 48 horas y sin IC
factores de riesgo tromboembólico puede evitarse la ACO
hemodinámica y
poscardioversión.
duración < 48 hs
 Recomendacion Nivel de
SITUACIONES evidencia
ESPECIALES Se debe indicar ACO al menos 3 semanas IB

Se puede realizar un ETE como alternativa a la ACO.

Cardioversión
POS CARDIOVERSION- Se debe realizar ACO al menos 4 Semanas con AVK IB
programada de FA/AA (mantener RIN 2-3).
(de ≥ 48
POS CARDIOVERSION - Es razonable la ACO al menos 4 semanas con otros IIB
horas de duración y/o ACO (antiXa o antitrombina).
duración incierta) POS CARDIOVERSION Luego es razonable continuar según perfil de riesgo IIB
(CHADS2/CHA2DS2Vasc).
  La FA como complicación de los síndromes coronarios agudos tiene una incidencia
entre el 6,8% y el 21% en la era trombolítica siendo la población añosa la más afectada.
 Está asociada con alta mortalidad, en parte por ser expresión de insuficiencia cardíaca.
 Los predictores de desarrollo de FA en el IAM incluyen: edad avanzada, presencia de IC,
alta FC de ingreso y disfunción ventricular izquierda.

Se debe realizar CVE inmediata en pacientes con isquemia intratable y/o grave compromiso
hemodinámico secundario a FA de alta respuesta ventricular. IC
CARDIOMIOPATIA
ISQUÉMICA Se debe administrar β-bloqueantes para disminuir la FC en pacientes con síndrome coronario
agudo y FA. IC

Se debe administrar β-bloqueantes para disminuir la FC en pacientes con síndrome coronario

agudo y FA. IC

Es razonable indicar antagonistas cálcicos no dihidropiridínicos tipo diltiazem y verapamilo

para bajar la frecuencia de respuesta ventricular de la FA en pacientes con síndrome coronario
agudo, sin signos clínicos de IC. IIC
  Se debe de optimizar las condiciones generales.
 La estrategia de control del ritmo no es superior al control de la frecuencia en
los pacientes con insuficiencia cardíaca y FA, posiblemente debido a la dificultad
para mantener el ritmo sinusal en estos pacientes.
 En la mayoría de los enfermos con insuficiencia cardíaca y FA, la alta respuesta
INSUFICIENCIA ventricular es más importante para el desarrollo de síntomas que la pérdida de la
CARDIACA contribución auricular, por lo cual el control de frecuencia es el tratamiento de
elección en primera instancia.
 En aquellos pacientes que no toleren o no puedan recibir β-bloqueantes, la
amiodarona es una alternativa útil para el control de frecuencia, además es el
fármaco destacado en el control del ritmo en la IC con función sistólica
disminuida.
 Se debe utilizar β-bloqueantes como tratamiento para el control de la frecuencia
ventricular en pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI disminuida. IA

Cuando la monoterapia sea inadecuada para el control de la frecuencia ventricular se debe

agregar digoxina. IB

En pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y FEVI disminuida se debe realizar

cardioversión eléctrica. IB
INSUFICIENCIA
En pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI disminuida se debe utilizar amiodarona para
CARDIACA el mantenimiento del ritmo sinusal. IB

En pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI preservada es razonable utilizar bloqueantes

cálcicos no dihidropiridínicos cuando los β-bloqueantes estén contraindicados o presenten
efectos adversos. IIC

No deben utilizarse bloqueantes cálcicos no dihidropiridínicos para controlar la frecuencia

ventricular en pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI disminuida. IIIC
 La CVE se puede realizar de forma segura en todas las etapas del embarazo, y debe
realizarse en todas las pacientes que se encuentran hemodinámicamente inestables y cada
vez que el riesgo de FA para la madre y el feto se considere alto. IC

Debe realizarse prevención de la tromboembolia durante todo el embarazo en pacientes

con FA con un alto riesgo tromboembólico; la elección del agente (heparina o warfarina)
debe efectuarse de acuerdo con la etapa del Embarazo. IC

Debe administrarse una dosis oral de antagonistas de la vitamina K a partir del segundo
EMBARAZO trimestre, hasta un mes antes de la fecha de finalización de la gestación. IB

Debe administrarse HBPM subcutánea a dosis terapéutica ajustada al peso, durante el

primer trimestre y durante el último mes de embarazo. IB

pacientes hemodinámicamente estables y con corazón estructuramente normal puede

considerarse la administración de flecainida a fin de terminar la FA de reciente inicio y la
CVE se considera inadecuada. IIC
  Entre el 10% y el 25% de los pacientes con hipertiroidismo
tienen FA.
 El tratamiento se dirige fundamentalmente a restablecer el
estado eutiroideo, lo cual puede asociarse a una reversión
espontánea a ritmo sinusal.
 Se debe normalizar la función tiroidea antes de la cardioversión
para reducir el riesgo de recurrencias.
HIPERTIROIDISMO
 En la práctica es habitual encontrar hipertiroidismo después del
tratamiento con amiodarona.
 El tipo I, en el cual hay un exceso de producción de T4 y T3
inducida por yoduro
 El tipo II, en el que se produce una tiroiditis destructiva con
liberación excesiva y transitoria de T4 y T3 y, posteriormente,
función tiroidea reducida.
 En pacientes con enfermedad tiroidea activa se debe realizar tratamiento antitrombótico
basado en el riesgo individual de tromboembolia. IC

Se debe administrar β-bloqueantes para controlar la respuesta ventricular en pacientes con

tirotoxicosis complicada con FA, excepto cuando esté contraindicado.. IC
HIPERTIROIDISMO Cuando no se pueda utilizar un β-bloqueante, se debe administrar diltiazem o verapamilo
para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con FA y tirotoxicosis.. IC

Cuando se prefiera una estrategia de control del ritmo, se debe normalizar la función
tiroidea antes de la cardioversión para minimizar el riesgo de recurrencia. IC
GRACIAS