Acute Limb

Ischemia
Oleh : dr. Nisa Auliya
Pendamping : dr. Andriany Putri, dr. Nike Anggreni
Pembimbing : dr. Fadli Robby Amsriza, SpB
Outline
I LAPORAN KASUS

Identitas Pasien Anamnesis Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Penatalaksanaan

Prognosis

II TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Etiologi Gejala Klinis

Klasifikasi Patogenesis Diagnosis

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Tatalaksana

2
Laporan Kasus

3
Identitas Pasien

• Nama Pasien : Tn. A

• Umur : 58 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Gunung Talang
• Agama : Islam
• Tanggal Masuk : 19 November 2018
• Nomor RM : 040006

4
Anamnesis

Keluhan Utama
Luka kehitaman dan bengkak pada kaki kiri dan terasa nyeri sejak 1 minggu
yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Dua minggu yang lalu pasien mengeluh luka melepuh pada punggung ibu
jari kaki kiri, kesemutan (-), pucat (-), bengkak (-), rasa baal (-), nyeri (-),
demam (-), pasien berobat ke Puskesmas.
Satu minggu yang lalu pasien mengeluh luka pada punggung ibu jari kaki
kiri semakin meluas hingga ke pergelangan kaki, bengkak, dan berwarna
kehitaman, kesemutan (-), rasa baal (+), nyeri (+) awalnya dirasakan saat
kaki digerakkan dan berkurang saat istirahat, sekarang nyeri dirasakan terus
menerus, demam (+), pasien sulit menggerakkan kaki kirinya. Pasien berobat
ke Poli Bedah RSUD Arosuka.
5
Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kencing manis sejak 1 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita kelainan seperti ini sebelumnya.
Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok sejak ± 15 tahun yang lalu, 1-2 bungkus per hari.

6
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum dan Tanda Vital (19 November 2018)

• Keadaan umum : tampak sakit sedang

• Kesadaran : kompos mentis

• Tekanan Darah : 120/80 mmHg

• Frekuensi Nadi : 80 kali/menit

• Frekuensi Nafas : 20 kali/menit

• Suhu : 37,5 ºC

• BB : 62 kg

• TB : 163 cm

• BMI (Body Mass Index) : 23,34 kg/m2 (overweight)

• ABI (Ankle-Brachial Index) : tidak dapat dinilai

7
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

Kulit : dalam batas normal

Kepala : bentuk dan ukuran normal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, Ø 2 mm/ 2mm, refleks
cahaya (+/+) normal
KGB : tidak teraba pembesaran KGB
Thoraks
Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri normal
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+) normal, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, heart rate 80 kali/menit, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : distensi (-)
Palpasi : supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-) pada seluruh lapangan
abdomen
Timpani : timpani pada seluruh lapangan abdomen
Genitalia : tidak ditemukan kelainan
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
8
Status Lokalis
Regio pedis sinistra:
Tampak jaringan nekrosis,
edema (+), bula (+), pulsasi
arteri dorsalis pedis dan arteri
tibialis posterior tidak teraba,
refleks sensorik (-).
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (19 November 2018) Rontgen

Hb : 11,8 g/dL Rontgen pedis AP:

Leukosit : 34.000 mm3 Tampak atrofi
otot-otot jaringan
Trombosit : 304.000 mm3 lunak
Hematokrit : 32 %
Ureum : 113 mg/dL
Creatinin : 2,0 mg/dL
Gula darah sewaktu : 371 mg/dL

10
Diagnosis
Acute Limb Ischemia
Penatalaksanaan

• IVFD Asering 20 tetes/ menit

• Injeksi cefotaxim 2x1 gram (iv)
• Infus metronidazol 3x500 mg
• Injeksi ranitidin 2x50 mg (iv)
• Pro amputasi
• Konsul dokter spesialis penyakit dalam

12
Prognosis

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam

13
Follow Up

14
Follow Up

15
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
Subjektif :
Seorang pasien laki-laki umur 58 tahun datang ke IGD RSUD Arosuka pada tanggal 19 November 2017 pukul
12.16 WIB. Setelah diterima dan diperiksa di IGD RSUD Arosuka, pasien didiagnosa dengan Acute Limb Ischemia
(ALI). Awalnya pasien mengeluhkan Luka kehitaman dan bengkak pada kaki kiri dan terasa nyeri sejak 1 minggu
yang lalu. Demam (+). Pasien sulit menggerakkan kakinya.
Dua minggu yang lalu pasien mengeluh luka melepuh pada punggung ibu jari kaki kiri, kesemutan (-), pucat (-
), bengkak (-), rasa baal (-), nyeri (-), demam (-), pasien berobat ke Puskesmas.
Satu minggu yang lalu pasien mengeluh luka pada punggung ibu jari kaki kiri semakin meluas hingga ke
pergelangan kaki, bengkak, dan berwarna kehitaman, kesemutan (-), rasa baal (+), nyeri (+) awalnya dirasakan saat
istirahat dan berkurang saat kaki digerakkan, sekarang nyeri dirasakan terus menerus, demam (+), pasien sulit
menggerakkan kaki kirinya. Pasien berobat ke Poli Bedah RSUD Arosuka.
Pasien diketahui memiliki riwayat kencing manis sejak 1 bulan yang lalu dan rutin minum obat yang
didapatkan dari Puskesmas. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak ± 15 tahun yang lalu, 1-2 bungkus per hari.
16
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
Objektif :
Pada pemeriksaan fisik yang presentan lakukan didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran composmentis cooperatif, tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 80 x/menit, nafas 20
kali/menit, suhu 37,50C.
Pada inspeksi regio pedis sinistra tampak jaringan nekrosis, edema (+), bula (+). Pada palpasi
pulsasi arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior tidak teraba, refleks sensorik (-), akral teraba
hangat.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan nilai Hb (11,8 g/dL), peningkatan nilai
leukosit (34.000 mm3), peningkatan ureum (113 mg/dL), peningkatan kreatinin (2,0 mg/dL) dan
peningkatan gula darah sewaktu (371 mg/dL).
Pada pemeriksaan rontgen pedis AP didapatkan kesan tampak atrofi pada otot-otot jaringan lunak.
17
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Assesment (penalaran klinis) :
Pada pasien ini data-data yang mendukung diagnosis ALI adalah adanya keluhan kehitaman dan
bengkak pada kaki kiri, nyeri (+), rasa baal (+) yang didukung dengan adanya faktor risiko riwayat
penyakit diabetes mellitus dan kebiasaan merokok, serta pada pemeriksaan fisik didapatkan jaringan
nekrosis, edema, bula, pulsasi arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior tidak teraba, refleks
sensorik (-), dan didukung dengan pemeriksaan rontgen pedis dengan kesan tampak atrofi pada otot-otot
yang menandakan bahwa otot mengalami iskemia. Untuk mengkonfirmasi diagnosis ALI pada pasien
ini diperlukan pemeriksaan angiografi, CTA, atau MRA untuk mengetahui letak obstruksi. Berdasarkan
tinjauan pustaka ALI adalah penurunan perfusi pada tungkai secara tiba-tiba yang menyebabkan
ancaman potensial terhadap viabilitas tungkai yang dimanifestasikan dengan nyeri yang dirasakan
ketika istirahat, ulkus ataupun gangren yang muncul dalam waktu dua minggu dari peristiwa akut.
18
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Assesment (penalaran klinis) :
Berdasarkan teori, etiologi ALI adalah adanya obstruksi pada arteri ekstremitas bawah yang dapat
disebabkan oleh trombus ataupun emboli. Pada pasien ini obstruksi kemungkinan disebabkan oleh
trombus karena pasien memiliki faktor risiko riwayat penyakit diabetes mellitus dan kebiasaan
merokok. Pada pasien juga didapatkan gejala klaudikasio yang menandakan bahwa obstruksi terjadi
akibat trombus.
Pasien sudah mengalami nekrosis pada tungkai yang ditandai dengan warna kehitaman pada inspeksi
kaki, serta pada palpasi tidak didapatkan denyut arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior, dan
refleks sensoris (-). Onset perjalanan penyakit pada pasien ini sudah berlagsung selama ± 2 minggu,
dimana pasien sudah melewati golden periode untuk dilakukan revaskularisasi karena berdasarkan
teori jika obstruksi terjadi lebih dari 6 jam maka akan terjadi perubahan irreversibel pada otot, dan
saraf perifer. 19
Tinjauan Pustaka

20
Definisi

• Acute limb ischemia (ALI) adalah penurunan perfusi pada tungkai secara tiba-
tiba yang menyebabkan ancaman potensial terhadap viabilitas tungkai (nyeri,
ulkus, ataupun gangren) yang yang muncul dalam waktu dua minggu dari
peristiwa akut.

• Iskemia akut dapat menyebabkan hipoksia jaringan yang menyebabkan

perubahan ireversibel pada otot skelet dan saraf perifer. Perubahan ireversibel
pada otot dan saraf terjadi biasanya setelah empat hingga enam jam setelah
iskemia akut.

• Pasien dengan manifestasi yang sama yang hadir lebih dari dua minggu dianggap
sebagai iskemia tungkai kritis.

21
 Etiologi
Trombus
• Trombus terbentuk secara in
situ di dalam pembuluh darah
• Trombosis dapat dipengaruhi
oleh beberapa dari tiga faktor
(trias Virchow): stasis,
kerusakan endotel, dan
hiperkoagulasi
• Faktor predisposisi terjadinya
trombosis adalah dehidrasi,
hipotensi, polisitemia ataupun
status prototrombik inheritan,
trauma vaskuler, injuri
Iatrogenik, trombosis pasca
pemasangan bypass graft,
trauma vaskuler.
Emboli
• Emboli biasanya terbentuk dari
plak aterosklerosis yang ruptur
atau pelepasan bekuan
aneurisma atau berasal dari
jantung pada pasien dengan
fibrilasi atrium atau penyakit
jantung lain yang mendasari
• Pada ekstremitas bawah,
emboli paling sering berada di
arteri femoralis, arteri iliaka,
aorta, arteri poplitea dan arteri
tibioperoneal
22
Faktor Risiko

Faktor Risiko Faktor Risiko Non-

Aterosklerosis aterosklerosis
• Usia tua • Tromboangitis obliterans
• Jenis kelamin laki-laki • Sindrom penekanan arteri
• Faktor genetik poplitea
• Kebiasaan merokok, • Degenerasi dinding
hipertensi, diabetes pembuluh darah
mellitus, dan dislipidemia • Trauma
• Obesitas, hiperkoagulasi,
serta kurang olahraga.

23
Gejala Klinis

Pain Pallor

Pulseless Paresthesia

Paralysis Poikilothermia

24
Gejala Klinis
Trombus
• Tanda dan gejala yang muncul
dapat tejadi dalam beberapa
jam sampai berhari-hari
• Ada klaudikasio
Emboli
• Tanda dan gejala yang muncul
secara tiba-tiba dalam
beberapa menit
• Tidak terdapat klaudikasio
• Ada riwayat atrial fibrilasi
25
Klasifikasi
Society for Vascular Surgery and
the North American Chapter of
the International Society for
Cardiovascular Surgery
• Kelas I: Non-threatened extremity;
• Kelas II: Threatened extremity;
• Kelas III: Iskemia telah berkembang
menjadi infark dan penyelamatan
ekstremitas tidak memungkinkan lagi
untuk dilakukan.
Rutherfort
• Kelas I: perfusi jaringan masih cukup
• Kelas IIa: perfusi jaringan tidak
memadai pada aktivitas tertentu
• Kelas IIb: perfusi jaringan tidak
memadai, ada kelemahan otot
ekstremitas dan kehilangan sensasi
pada ekstremitas
• Kelas III: telah terjadi iskemia berat
 nekrosis
26
Patogenesis

27
http://www.indjvascsurg.org
Patogenesis

28
http://www.indjvascsurg.org
Patogenesis

Pembuluh darah Hipoksia otot

Terjadi sumbatan
kosong (pucat) pembuluh darah

6-12 jam

Kapiler ruptur Kapiler terisi oleh

(iskemia darah teroksigenasi Vasodilatasi
irreversibel, yang stagnan pembuluh darah
kulit kebiruan) (mottled)

Segera intervensi

29
Diagnosis Banding

Asal Penyebab Lokasi Nyeri Gambaran Klinis

Arteri Penyakit arteri perifer, Jari kaki, kaki Berat Ireguler, dasar pucat
Buerger’s disease
Vena Penyakit vena Maleolus Ringan Ireguler, dasar merah
muda
Infark Kulit Penyakit sistemik, Sepertiga Berat Multipel
emboli, hipertensi bawah tungkai
Neurotropik Neuropati Telapak kaki Tidak nyeri Terinfeksi

30
Penegakan Diagnosis

Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
Penunjang

Durasi, lokasi, Tanda klasik 6P:

intensitas, dan onset Pain, Pallor, Pulseless,
Paresthesia, Paralysis, • Angiografi
Poikilothermia • Magnetic Resonance
Angiografi (MRA)
•Inspeksi • Computerized
•Palpasi (suhu, pulsasi, Tomographic
tenderness) Angiography (CTA)
•Auskultasi

31
Tatalaksana
Revaskularisasi  golden periode 6 jam (risiko kerusakan jaringan irreversible)
• Heparin (5000-10 000 units) secara intravena.
 antikoagulan dan mengurangi spasme pembuluh darah yang terkait.
• Teknik endovaskuler
 Chemical trombolysis dengan TPA boleh dilakukan tetapi biasanya
memerlukan 24 jam atau lebih untuk memecahkan trombus. Alternatif yang
terbaik adalah dengan trombolisis dengan cateter-based mechanical.
• Intervensi pembedahan
 Terapi pembedahan diindikasikan untuk iskemia yang mengancam
ekstremitas

32
Terima Kasih

33