Workshop Manajemen Ventilasi

Mekanik

Erniody
GICU RS HASAN SADIKIN
Bandung

Minggu,07/03/2010, Hotel Grand Aquila

 Definisi ventilasi mekanik:

Ventilasi dengan memberikan tekanan positif

dan flow ke jalan nafas guna menjamin
pertukaran O2 dan CO2 antara udara luar dgn
kapiler paru.
Perbedaan nafas spontan dengan ventilasi mekanik:

Nafas spontan Ventilasi mekanik

1. Awal pernafasan Rangsangan pusat Ventilator:
pernafasan. -otomatis.
-Dirangsang psn.
2. Cara udara Perbedaan tekanan
masuk(flow) (tek.alveoli<atmosfir).
3. Perpindahan Refleks Setting:
I→E -time/pressure.
-flow
4. Pembatasan Refleks Setting:
udara masuk -volum.
-pressure.
Origins of mechanical ventilation
The era of intensive care medicine began with positive-pressure ventilation

• Negative-pressure ventilators
(“iron lungs”)
• Non-invasive ventilation first
used in Boston Children’s
Hospital in 1928
• Used extensively during polio The iron lung created negative pressure in abdomen
outbreaks in 1940s – 1950s as well as the chest, decreasing cardiac output.

• Positive-pressure ventilators
• Invasive ventilation first used at
Massachusetts General Hospital
in 1955
• Now the modern standard of
mechanical ventilation

Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital

in 1953.
 Indikasi ventilasi mekanik:
1. Gangguan ventilasi:
- gangguan otot pernafasan.
- penyakit neuromuskuler.
- gangguan pusat pernafasan.
- ↑ tahanan jalan nafas dan/atau obstruksi.
2. Gangguan oksigenasi:
- hipoksemia yang refrakter.
- memerlukan PEEP.
- kerja pernafasan yang meningkat.
 Indikasi ventilasi mekanik:
3. Kepentingan lain:
- suportif→pasien yang memerlukan sedasi
atau pelumpuh otot.
- ↓ kebutuhan O2 tubuh.
- ↓ tekanan intrakranial.
- mencegah atelektasis paru.
 Klasifikasi ventilasi mekanik:
• Volume cycle →TV.
• Pressure cycle →tekanan inspirasi.
• Time cycle → waktu inspirasi.
• Flow cycle → aliran udara.
 Modus ventilasi mekanik:

1. Volum 2. Tekanan 3. Flow

- Volume control. -Pressure -Pressure
-Assisted volume control. control. support
-Synchronized -Assisted
intermittent mandatory pressure
ventilation (SIMV). control.
Nafas spontan:
CMV
A/CV
SIMV
 SIMV
(Volume-Targeted Ventilation)

Flow
(L/m)

Pressure
(cm H2O)

Volume
(mL)

Spontaneous Breaths
 Controlled Mode (Pressure-Targeted
Ventilation)
Time Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation

Time-Cycled

Flow
(L/min)

Set PC level

Press
(cm H2O)
ure

Volume
(ml)
Time (sec)
 CPAP + PSV
Flow Cycling

Flow
(L/m)

Set PS level
Pressure
(cm H2O)
CPAP level

Volume
(mL)

Time (sec)
Continuous Positive Airway Pressure
(CPAP)
• Ventilator tidak memberikan bantuan nafas.
• Nafas spontan di atas tekanan baseline.
• Pasien menentukan RR dan TV.
 Bantuan ventilasi mekanik:

1. Penuh (kontrol) 2. Sebagian (suportif)

-Volume control. -SIMV.
-Pressure control. -SIMV + Pressure support.
-Pressure support.
-CPAP.
 Setting awal ventilasi mekanik:
1. Volume control 2. Pressure control 3. Pressure support
a. TV awal 10-12 ml/kg. a. Tekanan inspirasi→TV. a. Tekanan→TV.
- Peny.neuromuskuler
12-15 ml/kgBB.
- COPD 8-10 ml/kg.
- Restriktikf/ARDS 4-8
ml/kg.
b. RR 10-12x/mnt b. RR 10-12x/mnt. b. Dari psn.
c. FiO2 100%. c. FiO2 100%. c. FiO2<60%.
d. I:E rasio 1:1-1:2. d. I:E rasio 1:1-1:2. d. Dari psn.
e. COPD 1:2,5-3. e. COPD 1:2,5-3.
ARDS→inverse ratio. ARDS→inverse ratio. e. PEEP 5-10 cmH2O.
f. PEEP 5-10 cmH2O. f. PEEP 5-10 cmH2O. f. Sensitivity/trigger.
g. Sensitivity/trigger. g. Sensitivity/trigger.
 Predicted Body Weight (PBW):

- Laki-laki: 50+0,91(TB (cm)-152,4) or

50+2,3(TB(inci)-60).

- Wanita : 45,5+0,91(TB(cm)-152,4) or
45,5+2,3(TB(inci)-60).
 Setting sensitivity/trigger:
1. Tekanan (cmH2O). 2. Flow (L/mnt).
• Volume/pressure control→ • Flow trigger bervariasi tgt jenis
ventilator.
(-20 cmH2O).
• BENNET 7200
• Assisted volume/pressure - Base flow: 5-6 L/mnt
control→paling peka (-0,5 (5-20 L/mnt).
s/d -1,5 cmH2O). - Flow sensitivity:
- >50 kg : 3L/mnt.
- 25-50 kg : 2L/mnt.
-<25 kg : 1L/mnt.
• DRAGER EVITA-4
- trigger sensitivity: 0,3-15 L/
mnt.
 Volume control Pressure control
1. TV yang 1. TV yang
diberikan sesuai diberikan
setting ventilator. bervariasi.
2. Tekanan di jln 2. Tekanan di jln
nafas bervariasi. nafas sesuai dgn
setting ventilator.
3. Inspirasi berakhir 3. Inspirasi berakhir
setelah TV setelah pressure
tercapai. tercapai.
 Setting awal ventilasi mekanik:
• Ventilasi semenit (minute volume) = RR x TV.
• Normal 80-100 ml/kg.
• RR maksimal 35x/mnt.
• TV aman <10 ml/kg.
 Setting awal ventilasi mekanik:
1. PEEP 2. FiO2

- alveoli tidak kolaps. - Prinsip FiO2 seminimal

- oksigenasi menjadi lebih mungkin→SaO2 atau PaO2
baik. cukup.
- titrasi: - awal
~ SaO2>88-90%. 100%→nontoksis<60%.
~ PaO2>55-70 mmHg. - SaO2>90%.
~ FiO2<60%. - PaO2>60 mmHg.
 Setting alarm:
• Tekanan terendah 5-10cmH2O di bawah peak
presssure.
• Tekanan tertinggi 10-20 cmH2O di atas peak
pressure.
• TV ekshalasi terendah 100ml atau 10-15% di
bawah setting TV.
• Ventilasi semenit terendah/tertinggi 10-15%
di bwh/di atas SIMV atau assist control.
Volume Volume Waveform

leak

time
 Setting alarm:
• FiO2: 5% di bawah/di atas setting FiO2.
• Apnea period 20 detik.
• Apnea→backup→bantuan ventilasi mekanik
penuh(TV 8-10ml/kg, RR10-12x/mnt, FiO2
100%).
 Monitoring:
1. Ventilator: 2. Pasien:
• Peak inspiratory • Pengembangan dada?.
pressure→tidak boleh lebih • Fighting ventilator?.
dari 35 cmH2O. • Hemodinamik ?.
• Plateau pressure→tidak • Analisa gas darah?.
boleh lebih dari 30 cmH2O.
• RR.
• TV ekshalasi.
• SaO2.
 PIP

Paw (cm H2O)

} Transairway Pressure (PTA)
Exhalation Valve Opens
Pplateau
(Palveolar
Expiration

Time (sec)
Begin Inspiration Begin Expiration

PIP Inflation Hold

(seconds)
Paw (cm H2O)

Distending
(Alveolar)
Pressure Expiration

Time (sec)
Begin Inspiration
Begin Expiration
 Plateau pressure
• Oklusi selama 3-5 detik pada saat akhir inspirasi.
• Tidak boleh >30cmH2O.
flow Flow Waveform
inhalation

time
0
auto-PEEP

exhalation
 Auto-PEEP
• ↑ peak, plateau dan mean airway pressures
• Bisa mengganggu fungsi fisiologis.
 No active exhalation or inspiratory effort
Treats lungs as single compartment

PIP PIP
pressure

auto PEEP
set PEEP
time
 Pengaturan I:E Rasio

• Waktu ekspirasi terlalu pendek saat

ekshalasi:
– Breath stacking.
– Auto-PEEP.
• Cara mengurangi auto-PEEP →perpendek
waktu inspirasi:
– ↑ flow rate.
– ↓ tidal volume
– ↓ respiratory rate
 Akibat Auto-PEEP:
• ↑ Pplat dan overdistensi.
– ↑ work-of-breathing
– Efek terhadap hemodynamik.
– Pneumothoraks.
• Lebih sulit mentrigger ventilator.
 Pertimbangan weaning ventilasi mekanik:
A. Penilaian klinis
-Batuk yang adekuat.
-Tanpa ada sekresi trakhiobronkhial yang berlebihan.
-Perbaikan dari penyakit akut saat diintubasi.
B. Penilaian objektif
-Stabilitas klinis
Stabil status kardiovaskuler(i.e. nadi≤140 x/min, sistolik 90–160mmHg, tanpa
atau minimal vasopressor).
Stabil status metabolik.
-Oksigenasi yang adekuat.
SaO2 >90% dgn FiO2 ≤0.4 (atau PaO2/FiO2 ≥150 mmHg).
PEEP ≤8 cmH2O
-Fungsi paru yang adekuat.
RR ≤35 breaths/mnt.
MIP ≤-20– -25 cmH2O.
TV >5 mL/kg.
VC >10 mL/kg
RR/TV<105x/min/L
tanpa asidosis respiratorik yang signifikan.
-Status mental yang adekuat
tanpa sedasi atau status mental yang adekuat dengan sedasi ringan (atau
pasien dengan neurologik yang stabil).
 Prediktif parameter keberhasilan
weaning:
• Rapid shallow index (RSI):f/TV<105 x/mnt/L.
• Maximum inspiratory pressure<-20cmH2O.
• Kapasitas vital>10ml/kg.
• Ventilasi semenit<10L/mnt.
- 5-10L/mnt→berhasil.
- 10-15L/mnt → mungkin berhasil.
->15L/mnt → tidak berhasil.
 Faktor-faktor penentu keberhasilan
weaning:
• ETT ukuran diameter dalam≥7 mm.
• Komplain statik>25 ml/cmH2O.
• Keseimbangan cairan dan asam-basa.
• Anemia atau Hb abnormal.
• Suhu tubuh.
• Aritmia.
• Malnutrisi.
• Hiperglikemia atau hipoglikemia.
• Infeksi.
• Nyeri.
• Psikologi.
• Fungsi ginjal.
• Cukup tidur.
 Komplain sistem pernafasan
Tidal volume Tidal volume
C statis = C dinamik =
Peak - PEEP
80-100 Pplat - PEEP 50-80
ml/cmH2O ml/cmH2O
Komplain ↓:
• intubasi bronkhus. • tension pneumothoraks
• kegagalan jantung kongestif. • pleural effusion.
• ARDS • distensi abdomen.
• atelektasis • edema dinding dada.
• konsolidasi
• deformitas dinding toraks.
• fibrosis
• hiperinflasi
Modus weaning ventilasi mekanik:
• SIMV.
• Pressure support.
• CPAP.
• T piece.
30 mnt-2jam

EKSTUBASI
 Gagal weaning ventilasi mekanik:
• RR>35x/mnt.
• Nadi atau sistolik ↑20% dari baseline.
• Agitasi, kesadaran ↓, diaforesis.
• Aritmia.
• Desaturasi.
• Asidosis respiratorik.
 Penyebab kegagalan weaning yang
sering:
• weaning→kelelahan.
• autoPEEP.
• Status nutrisis yang jelek.
• Overfeeding.
• Gagal jantung kiri.
• Mg dan posfat↓.
• Infeksi/panas.
• Kegagalan organ major.
• Keterbatasan teknik weaning.
 Komplikasi ventilasi mekanik:
• Ventilatory induced lung • Gangguan karena
injury (VILI): peningkatan tekanan
- barotrauma intratorakal:
- volutrauma. - hemodinamik.
- atelektasis. - tekanan intrakranial.
- biotrauma / • Ventilator associated
psikotrauma. pneumonia.
• Keracunan oksigen.
 Slutsky and Tremblay
Am J Respir Crit Care Med
1998; 157: 1721-1725
MODS Death
 Biochemical Injury Biophysical Injury
•Shear
•Overdistention
•Cyclic stretch
•Inc. intrathoracic pressure

Cytokines,
prostanoids,
Leukotrienes, •Inc alveolar cap permeability
reactive oxygen species, •Dec cardiac output
protease •Dec organ perfusion

•Tissue injury secondary to

•Inflamatory mediators/cells
•Impaired O2 delivery
•bacteremia

Distal Organs
neutrophil
Slutsky and Tremblay
Death Am J Respir Crit Care Med
MOSF 1998; 157: 1721-1725
Non Invasive Ventilation (NIV)
CHEST 2003; 124:699-713
 Gagal nafas:
• Tipe 1→hipoksemia(PaO2<60 mmHg).
• Tipe 2→hiperkapnia(PaCO2>50 mmHg):
- biasanya disertai hipoksemia.
- berdasarkan onset serangan:
- akut.
- kronik eksaserbasi akut.
 Kriteria seleksi pasien untuk NIV:
• 2 atau lebih dari gejala di bawah:
- menggunakan otot-otot nafas bantuan.
- pernafasan paradoksikal.
- RR≥25x/mnt.
- dispnea sedang-berat.
- PCO2>45 mmHg dengan pH<7,35.
- PaO2/FiO2<200.
 Kriteria eksklusi NIV:
• Apnea
• Hemodinamik tidak stabil.
• Pasien tidak kooperatif.
• Trauma/luka bakar di wajah.
• Resiko tinggi aspirasi.
• Sekresi yang banyak.
• Kelainan anatomi.
 Setting awal NIV:
• Jelaskan ke pasien dan naikkan kepala ≥30⁰-45⁰.
• Siapkan ventilator.
• Pilih sungkup yang cocok→psn mencoba.
• Ikatkan karet pengikat sungkup ke kepala psn.
• Sambungkan sungkup dgn tubing ventilator.
• Periksa kebocoran→kl perlu kencangkan karet
pengikat di kepala.
• Ulang AGD 1-2 jam kemudian.
• Agitasi →sedasi ringan
• Tidak boleh menunda intubasi bila diperlukan.
 Setting awal NIV:
1. Ventilator NIV:
- IPAP 8-12 cmH2O.
- EPAP 3-5 cmH2O.
- ↑ IPAP 10-20 cmH2O
sesuai toleransi psn→TV
ekshalasi 5-7 ml/kg.
- FiO2 100%→ titrasi
SpO2>90%.
- backup RR 8x/mnt.
- triger: sensitivity maksimal
2. Ventilator ICU:
a. modus Pressure support:
- tekanan inspirasi 5-8
cmH2O.
- PEEP 0-5 cmH2O.
- flow triger 2-5L/mnt.
b. modus asist control:
- TV 6-8 ml/kg.
- RR 10x/mnt.
- PEEP 0-5 cmH2O.
- flow 60L/mnt.
- flow trigger 2-5L/mnt.
Goal NIV:
-RR<30x/mnt.
-TV>7 ml/kg.
-Perbaikan pertukaran gas.
-Pasien merasa lebih nyaman.

Keuntungan NIV:
• ↓resiko infeksi nosokomial.
• ↓ pemakaian AB.
• ↓ lama perawatatan di ICU.
• ↓ mortalitas.

JAMA 2000;284:2361-2367.
 Prediktor keberhasilan NIV:
• Kebocoran udara yang minimal.
• APACHE skor yang rendah.
• Asidosis respiratorik, PCO2>45mmHg tetapi
<92mmHg.
• pH<7,35 tetapi >7,22.
• Perbaikan pertukaran gas dlm 30 menit - 2
jam.
• Penurunan RR dan nadi.
ARDS
JAMA 2005;294:2889-96
JAMA 2005;294:2889-96
N Engl J Med 2007;357:1113-20
Pressure/Volume
N Engl J Med 2000;342:1334-49
Br J Anaesth 2004; 92: 261-70
Br J Anaesth 2004; 92: 261-70
 ALI/ARDS
Avoid over-distention
(limit tidal volume and
plateau pressure)

Avoid derecruitment
(adequate PEEP)
Plateau pressure dipertahakan < 30 to 35 cmH2O dikatakan aman dan
pengurangan TV atau Plateau pressure lebih lanjut tidak akan menguntungkan.

Am J Respir Crit Care Med 2005;172: 1241–45

THE MOUNTSINAI JOURNAL OF MEDICINE 2002;74-7
N Engl J Med 2004;351:327-36
Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1182–86
n engl j med 2006;355(3):320-1
Target pertukaran gas dan tekanan:
• PaO2
- ALI : >70 mmHg.
- ARDS sedang: >60 mmHg.
- ARDS berat : >50 mmHg.
• PaCO2 : 40 mmHg atau permisif
hiperkapnia.
• PEEP : 10-20 cmH2O.
• Plateau pressure <30 cmH2O.
 Permisif hiperkapnia:
• Salah satu strategi ventilasi mekanik untuk mengurangi
barotrauma yang disebabkan oleh tingginya tekanan
inspirasi di jalan nafas.
• TV rendah 4-8 ml/kg.
• ↑PaCO2 50-100/150 mmHg(80 mmHg).
• ↑10mmHg/jam.
• pH ≤7,10-7,30(≥7,25).
• Kontraindikasi:
- absolut: peningkatan tekanan intrakranial.
- relaltif: instabilitas kardiovaskuler, hipertensi
pulmonal.
Sedasi,analgesi dan pelumpuh otot
pada pasien dgn ventilasi mekanik:
 Tujuan pemberian sedasi di ICU:
• Mengurangi kecemasan dan stress pasien.
• Mencegah ekstubasi dan pencabutan kateter oleh
pasien.
• Sinkronisasi ventilator.
• Mengurangi kebutuhan bantuan ventilasi
mekanik.
• Mengurangi kebutuhan O2 dan work of
breathing.
• Amnesia.
• Mengurangi penggunaan otot pelumpuh otot.
 Skala sedasi Ramsay:
1. = cemas, agitasi, gelisah.
2. = kooperatif, orientasi dan tenang.
3. = tanggap terhadap perintah verbal.
4. = tertidur, tanggap segera terhadap
tepukan/teriakan kuat.
5. = tertidur, tanggap lemah terhadap
tepukan/teriakan kuat.
6. = tertidur, tidak ada tanggapan.
 Sedasi,analgesi dan pelumpuh otot di
ICU:
- Sedasi: - Analgesi: -Neuroleptik:
• Benzodiazepin: • Morfin: Delirium:
- diazepam (3hari). - bolus 2-5 mg. →haloperidol
- bolus 2,5mg. - infus 1-10mg/jam. bolus 2-5 mg,
-infus 2-10mg/jam.
- midazolam (1jam). • Fentanyl: dapat diulang,
- bolus 2,5mg. - bolus 50-100ug. maks40mg/h.
- infus 2-10mg/jam. - infus: awal 0,5-1
- lorazepam( 6-15jam). ug/kg/jam → 100-
• Barbiturat(3hari). 200ug/jam.
• Propofol(<30mnt).
-bolus 1-3mg/kg. • NSAID, sbg tambahan
-infus maks.4mg/kg. opioid, maks 5 hari.
Sedasi, analgesi dan pelumpuh otot di
ICU:
• Pelumpuh otot:
- memudahkan intubasi trakhea.
- mengendalikan peningkatan tekanan
intrakranial.
- mengurangi kebutuhan O2.
- mengurangi produksi CO2.
 Kesimpulan:
- Setting ventilasi mekanik:
1. Modus ventilator.
2. RR.
3. Setting tidal volume or pressure.
4. Inspiratori flow.
5. I:E ratio.
6. PEEP.
7. FiO2.
8. Inspiratori trigger.
Type of patient Tidal Volume RR PEEP FIO2 Ins. Flow I:E Note Note

Normal 10 cc/kg 10 to 12 0 to 5 100%. 60 l/min 1:2.

ARDS 6 cc/kg 10 to 12 5 to 15 100%. 60 l/min 1:2.

COPD 6 cc/kg 10 to 12 5 to 10 100%. 100 to 120 1:3 to 1:4 PH>7.2

PCO2 <80 mmhg
Trigger to consider
Trauma 10 cc/kg 10 to 12 0. 100%. 60 l/min 1:2.

Pediatric 8-10 cc/kg Varies age 3 to 5 100%. 60 l/min 1:2. Trigger to consider
 Kesimpulan:
• ARDS:
- TV rendah 4-6 ml/kgPBW→RRmaks. 35x/mnt
- Plateau pressure≤30cmH2O.
- Permisif hiperkapnia(pH>7,20).
- PEEP ↑→SpO2 88%-95%.
• NIV:
- gagal nafas tipe 2→COPD eksaserbasi akut.
- bukan pengganti intubasi.
- ↓infeksi nosokomial, pemakaian AB, lama perawatan ICU
dan mortalitas.
• Sedasi-analgesi: psn tenang, kooperatif, nyaman dan
mampu berkomunikasi.