Anda di halaman 1dari 22

CASE REPORT

Tonsilitis Kronis
Eksaserbasi Akut
Pembimbing: dr. M. Indra Sapta, Sp.THT-KL

Nama Anggota:
Nomi Irene Putri S. 1315240
Daniel Hadiwinata 1315155
Dhara Alifa 1315110
Diah Arumsari S. P. 1315148
Navinda Fajriane A. 1315231

Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL


Universitas Kristen Maranatha
RS Immanuel
Bandung
2019
Identitas Pasien

No. RM : 0134579
Nama : Ny. SF
Usia : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Kota Tempat Tinggal : Bandung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Anamnesis

 Keluhan utama: Nyeri menelan


Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan nyeri menelan
sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk dan memberat saat pasien menelan makanan maupun
minuman. Keluhan ini semakin memberat sejak 3 hari terakhir, pasien
sempat merasakan agak demam, batuk, dan pilek namun sudah
membaik.
 Pasien merasakan seperti ada yang mengganjal di
tenggorakannya setiap menelan. Keluhan ini dirasakan
hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan kambuh jika
pasien merasa tidak enak badan dan makan makanan
berminyak maupun pedas. Dalam setahun terakhir pasien
sudah 3 kali merasakan keluhan yang sama namun
keluhan sekarang terasa paling berat. Pasien menyangkal
adanya nyeri telinga, nyeri pada gigi dan mendengkur saat
tidur.
Anamnesis

RPD: Pasien memiliki keluhan nyeri menelan yang cukup lama dan hilang timbul
sejak 1 tahun terakhir.
RPK: Keluarga tidak ada yang sakit serupa.
Kebiasaan: Pasien gemar mengonsumsi makanan berminyak dan pedas.
Usaha berobat: Pasien telah berobat ke puskesmas dan diberi obat
amoksisilin dan parasetamol. Gejala lain sudah berkurang namun keluhan nyeri
menelan belum menghilang.
Riwayat alergi: tidak ada alergi makanan maupun obat.
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Kesan sakit : Sedang
 TB : 155 cm
 BB : 55 kg
 BMI : 22, 89 kg/m2
 Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88x/menit, regular, equal, isi cukup
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5oC
STATUS GENERALIS

Kepala
Wajah:
- bentuk dan ukuran simetris
Mata:
- konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar, trakea letak sentral
Toraks:
◦ Pulmo
 Inspeksi, Palpasi : bentuk dan pergerakan simetris, taktil fremitus ka=ki
 Perkusi: sonor
 Auskultasi:VBS ka=ki, ronkhi -/-, wheezing -/-
◦ Cor :

 Inspeksi : DBN

 Palpasi : DBN

 Perkusi batas-batas jantung; dalam batas normal

 Auskultasi : BJM S1=S2 murni reguler , murmur (-).


STATUS GENERALIS

Abdomen
◦ Inspeksi : cembung
◦ Auskultasi : bising usus + normal
◦ Perkusi : tympani
◦ Palpasi : soepel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-
)
Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2’’
Telinga Kanan Kiri
Preauricula
Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
Inflamasi Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada

Auricula
Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
Inflamasi Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada

Postauricula
Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
Inflamasi Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Kanan Kiri
Canalis Acusticus Externus
Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
Serumen Tidak ada Tidak ada
Benda asing Tidak ada Tidak ada
Inflamasi Tidak ada Tidak ada
Granulasi/ polip/ tumor Tidak ada Tidak ada
Sekret Tidak ada Tidak Ada

Membran Timpani
Warna Putih Mutiara Putih Mutiara
Permukaan Rata Rata
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Refleks cahaya Ada Ada
Perforasi Tidak Ada Tidak Ada
Hidung Kanan Kiri

Keadaan luar Bentuk dan ukuran normal Bentuk dan ukuran normal
Pasase udara Baik Baik

Rinoskopi Anterior
Mukosa Normal Normal
Sekret Tidak ada Tidak ada
Septum Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi
Konka inferior Tidak hiperemis, tidak edema Tidak hiperemis, tidak edema
Konka media Tidak terlihat Tidak terlihat
Tumor/ Polip Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi posterior
Choanae Terbuka Terbuka
Mukosa nasofaring Merah muda Merah muda
Konka Eutrofi Eutrofi
Sekret Tidak ada Tidak ada
Status Lokalis Mulut dan Tenggorok
 Mulut : Mukosa merah muda, basah
 Gigi : Caries dentis (-)
 Palatum Durum : Tidak ada kelainan
 Palatum Molle : Tidak ada kelainan
 Uvula : Sentral, deviasi (-), merah muda
 Lidah : Tidak ada kelainan
Tonsila Palatina Kanan Kiri

Mukosa Hiperemis Hiperemis


Ukuran T3 T3
Kripta Melebar Melebar
Detritus (+) (+)
Membran (-) (-)
Arcus anterior Normal Normal
Arcus Posterior Normal Normal

• Dinding posterior faring : mukosa normal, granula (-),


oedem (-)
Resume
Anamnesis :
 Perempuan, 43 tahun, datang dengan keluhan odinofagia sejak 1 minggu lalu,
nyeri seperti ditusuk-tusuk dan memberat saat makan maupun minum.
Keluhan memberat sejak 3 hari terakhir, febris (+), tussis (+), rinorea (+)
namun sudah membaik. Otalgia (-), odontalgia (-), mendengkur saat tidur (-).
 RPD: keluhan yang sama sudah berulang 3 kali dalam setahun terakhir.
 RPK: -
 Kebiasaan: gemar makanan berminyak dan pedas.
 Usaha berobat: sudah berobat ke puskesmas dan diberi amoksisilin dan
parasetamol. Gejala lain sudah berkurang namun masih odinofagia
Resume
Pemeriksaan Fisik :
 Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88x/menit, regular, equal, isi cukup
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5oC
 Status generalis : normal
 Status lokalis:
◦ Tonsila Palatina: Mukosa hiperemis +/+, T3/T3, Kripta melebar
+/+, Detritus +/+
Diagnosis

 Diagnosis Kerja
◦ Tonsilitis Kronis Hipertrofi Eksaserbasi Akut
Penatalaksanaan
 Non medikamentosa
◦ Edukasi :
◦ Menjelaskan bahwa penyakit ini merupakan komplikasi dari tonsilitis akut
yang terjadi berulang. Setelah gejala akut hilang, pasien disarankan untuk
dilakukan tonsilektomi,
◦ Untuk sementara hindari makanan yang berminyak, manis, pedas, dan
lainnya yang dapat mengiritasi tenggorokan. Begitu pula dengan minuman
dingin
◦ Menjaga higiene mulut
◦ Datang kembali untuk kontrol setelah 5 hari, untuk melihat
perkembangan penyembuhan
Penatalaksanaan
 Medikamentosa
◦ Cefixime tab 2 x 200 mg po
◦ Ibuprofen tab 2 x 400 mg po
◦ Metilprednisolon tab 2 x 16 mg po
RESEP
R/ Cefixime tab 200 mg No X
 S 2 dd tab I pc

R/ Metilprednisolon tab 16 mg No X
 S 2 dd tab I pc

R/ Ibuprofen tab 400 mg No XIV


 S 2 dd tab 1 pc
Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Anda mungkin juga menyukai