TUTORIAL KLINIK

Appendisitis Perforasi
pada Pasien Pediatri
Oleh:
Luh Dina Yulita
Pertiwi Permata Putri
Vika Annisa Putri

Perceptor:
Dr. Wirawan Anggorotomo, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
2019
Identitas
Pasien Nama : An. AR

Umur : 7 tahun 9 bulan

Ruang : Kemuning

No. RM : 594478
Keluhan Utama : Nyeri perut

Riw. Perjalanan Penyakit :

Nyeri perut pada bagian pusar sejak 1 minggu
yang lalu.
Nyeri berpindah ke perut kanan bawah sejak 2
hari yang lalu.
Nyeri dirasakan semakin memberat 1 hari
terakhir.
Keluhan disertai demam, mual, muntah, dan
tidak nafsu makan sejak 1 hari yang lalu.
 PREOPERATIF
07/05/2019

A Tidak ada alergi obat atau makanan

Riwayat Pribadi
M -
•Pasien tidak merokok, minum
P Tidak ada minuan beralkohol, dan
L Jam 17.40 susu (50 cc) mengkonsumsi obat-obatan
E - maupun jamu-jamuan.
•Pasien tidak memiliki riwayat
L Tidak ada kelainan gigi, mulut dapat di buka lebar, leher alergi makanan maupun obat-
tidak tampak pendek, tidak ada trauma leher obatan.
E 3-3-2 rule normal •Pasien tidak pernah kejang,
M II tidak menderita penyakit asma
O Tidak ada obstruksi jalan napas atau penykit lainnya, tidak ada
gigi goyang atau gigi palsu
N Gerakan leher tidak terbatas
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah :-
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,2 C
SpO2 : 99%
TB/BB : 130 cm/20 kg
 HASIL LABORATORIUM
04/05/2019

Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi
Hemoglobin 10,8 12-16 g/dl
Leukosit 17.670 4.800-10.800 /mikroliter
Hematokrit 31 37-47 %
Trombosit 381.000 150.000-450.000 /mikroliter
CT 12 9-15 menit
BT 3 1-3 menit
 HASIL LABORATORIUM
04/05/2019

Kimia
SGOT 18 <31 U/L
SGPT 5 <31 U/L
Gula Darah Sewaktu 63 <140 mg/dL
Ureum 37 13-43 mg/dL
Creatinine 0,39 0,55-1,02 mg/dL
Natrium 132 135-145 mmol/L
Kalium 3,4 3,5-5,0 mmo/L
Kalsium 8,3 8,6-10 mg/dl
Klorida 94 96-106 mmol/L
 Diagnosis: Rencana Tindakan
Bedah:
Appendisitis
perforasi Laparatomi

Diagnosis
Banding: Rencana Tindakan
Anestesi:
- Peritonitis
umum - Status ASA II
- Appendisitis - General anestesi
Akut
 INTRAOPERATIF

Tindakan operatif Laparatomi

Tindakan anestesi General Anestesi
Posisi Supine
Obat anestesi Propofol 30 mg
Fentanyl 40 mcg
N2O 2 L
O2 3 L
Sevoflurane 3 %
Dexamethason 2,5 mg
Paracetamol 300 mg
INTRAOPERATIF

Intubasi ETT No. 5

Laryngoscope blade No. 3
Ventilasi Circuit CMV
Gas Flow O2 3L
IV line Tangan kanan no. 24
INTRAOPERATIF

Waktu [WIB] Nadi [x/menit] SpO2 Keterangan

10.25 98 99 General anestesi dilakukan
10.30 97 99
10.45 100 99 Laparotomi (insisi) dimulai
11.00 96 99
11.15 99 99
11.30 99 99
11.45 96 99
12.00 96 99
12.15 98 99
12.30 98 99 Perdarahan 250 cc
12.40 97 99 Operasi selesai
12.50 97 99 Anestesi selesai
 POSTOPERATIF

Steward score: 6
Pasien dapat pindah ke ruangan
 ANALISIS KASUS
An. AR
Usia 7 tahun
Laki-laki
Berat badan 20 kg

Tanda-tanda Vital

KU : Sakit sedang
Kes : Compos mentis
HR : 84x/menit
RR : 20x/menit
T : 36.2
Spo2 : 99%
BB : 20 kg

Sevoflurane : tidak sesuai

Fentanyl : sesuai
Propofol : tidak sesuai

Induksi preoperatif:
Fentanyl : 40mcg
Propofol : 30mg
Obat lainnya:

• Dosis: 10- 15 mg/kgBB

Paracetamol • Dosis sesuai

• Dosis 0,08-0,3 mg/kgBB

Dexamethasone • Dosis sesuai
Kebutuhan cairan harian
• 40 – 50 ml/kgBB/hari
Rumus Kebutuhan cairan rumatan
menurut Holiday Segar
• 10 kg I: x 100ml/kgBB/24jam
• 10 kg II: x 50ml/kgBB/24jam
• Sisa kgBB: x 20ml/kgBB/24jam

Pembedahan
• Kecil: 2-4 ml/kgBB
• Sedang: 4-6 ml/kgBB
• Besar: 6-8 ml/kgBB

Puasa
• 1 jam I 50% kebutuhan cairan
• 1 jam II 25% kebutuhan cairan
• 1 jam III 25% kebutuhan cairan
Analisis Pemberian Cairan
BB: 20 kg

Kebutuhan dasar cairan : 60 ml/jam

Cairan pengganti puasa: 360 ml Puasa
10kg I= 4ml/kg BB/jam=40 • Puasa 6 jam
10kg II= 2ml/kgBB/jam=20 pre operasi
40+20=60x6=360ml

Operasi sedang 4ml/kgBB/jam= 80 ml/jam

Jam I operasi= 50% P(Puasa) + M (Rumatan) + O (Operasi) = 320 ml

Jam 2 operasi= 50% P + M + O = 320 ml
TERAPI CAIRAN INTRAOPERATIF
Perdarahan

• Tidak selalu memerlukan transfusi

• Operasi besar: perdarahan >20% EBV memerlukan transfusi
• Pada bayi dan anak >10% perdarahan diperlukan transfusi
• Perdarahan sehinga hb <8 g/dl atau Ht <30% memerlukan transfusi

Volume darah

• Bayi dan anak 80ml/kgBB

Pada pasien ini:

EBV =80 cc x 20 = 1600 cc
Analisis Pemberian Cairan
Perdarahan saat operasi :
•650 ml – 400 ml NaCl 0,9% (untuk irigasi lokasi operasi) = 250 ml
•Perdarahan < 20% EBV  tidak perlu dilakukan transfusi
Ett : No 5 (sesuai)
Laringoskop : No. 3 (tidak sesuai)
Daftar Pustaka
 Manajemen Perioperatif

Pre Durante
Operatif Operatif

Post-
Operatif
 Preoperatif
Evaluasi Preoperatif Persiapan Preoperatif

• Anamnesis • Persiapan poliklinik/rumah

• Pemeriksaan Fisik • Persiapan di ruang perawatan
• Pemeriksaan laboratorium dan • Persiapan di Instalasi Bedah Sentral
radiologi • Persiapan di meja operasi
• Konsultasi dan Koreksi terhadap
kelainan fungsi organ vital
• Penentuan prognosis pasien
perioperative (Status ASA)
Evaluasi dan Pesiapan
Preoperatif
 Evaluasi dan Persiapan
Preoperatif
Hidrasi, asam basa, dan elektrolit dalam
batas normal atau mendekati normal
PUASA
Pemasangan IV line dan pemeliharaan
cairan pengganti puasa
Usia Makanan padat, Cairan tanpa
susu formula/ partikel
ASI
Transportasi neonatus Gas anastesi
menggunakan inkubator humidifikasi & < 6 bulan 4 jam 2 jam
hangat Jackson Rees
6 – 3 bulan 6 jam 3 jam

< 36 bulan 8 jam 3 jam

Evaluasi dan Atasi
Kecemasan Anak
Intraoperatif

General anastesi
Keadaan hilangnya nyeri di Hipnotik Sedatif
seluruh tubuh dan hilangnya
kesadaran yang bersifat
sementara yang dihasilkan
melalui penekanan sistem saraf
pusat karena adanya induksi
secara farmakologi atau
penekanan sensori pada syaraf Relaksasi
 General Anastesia

Intravena Inhalasi
N2O, Halotan,
Ketamin HCL,
Enfluran, Isofluran,
Tiopenton, Profofol,
Sevofluran,
Diazepam
Desfluran

Deidrobenzoperidol,
Midozolam, Petidin,
Morfin,
Fentanyl/Sufentanil
Anastesi Pada Pediatrik

Neonatus

Bayi

Anak anak
-
 Anatomi dan Fisiologi
Sistem Respirasi Pediatrik
Neonatus dan bayi memiliki jumlah alveoli yang lebih kecil dan sedikit dibanding orang
dewasa, persentasi kartilago pada costa lebih banyak yang menyebabkan gerakan dinding dada
lebih lentur

Cenderung kolaps dinding dada saat inspirasi dan penurunan volume residu saat
ekspirasi, oksigen konsumsi >> dibanding dewasa, menyebabkan penuruan Functional
Residual Capacity, sehingga jumlah oksigen yang tersedia selama periode apneu sedikit

Pada neonatus, bayi, dan anak-anak kecepatan induksi anastesi inhalasi lebih cepat
dibandingkan dewasa karena ventilasi alveolus dan FRC disertai besarnya aliran
darah menuju otak

Sevoflurane merupakan pilihan agen inhalasi untuk neonatus dan bayi

 Anatomi dan Fisiologi
Sistem Respirasi Pediatrik

Kepala dan lidah lebih besar

dibanding dewasa
Kartilago cricoid Bernafas menggunakan Airway
adalah bagian hidung (0-5th) mudah
tersempit jalan nafas Epiglotis lebih panjang tersumbat

Laring
Trakea airway Diameter
terletak
dan leher relative trakea
cepalo-
pendek semput kecil
anterior
 Anatomi dan Fisiologi
Sistem Sirkulasi Pediatrik

Stroke volume relative tetap. Frekuensi nadi bergantung pada

cardiac output,  frekuensi nadi,

Respon yang buruk terhadap katekolamin eksogen, tidak

dapat mengkompensasi hypovolemia dengan vasokontriksi,
system simpatik dan baroreseptor belum berkembang baik

Aktivasi sistem parasimpatik, overdosis anastesi, hipoksia dapat

dengan cepat menyebabkan bradikardi dan menurunkan cardiac
output.
 Anatomi dan Fisiologi
Sistem Metabolik dan Termoregulasi
Luas permukaan tubuh >>
dewasa, BMI << dewasa
Kulit tipis, lapisan lemak tipis,
luas permukaan>>
menyebabkan derajat
kehilangan panas >> dewasa
Hipotermia menyebabkan perlambatan
waktu reanimasi, aritmia, depresi
pernfasan, peningkatan kepekaan
terhadap obat anastesi, blok
neuromuscular, anastesi volatile
menghambat produksi panas
Laju Filtrasi Glomerulus
30% dibanding orang
dewasa, fungsi tubulus
belum matang
Waktu eksresi obat
diperpanjang,
Mudah kehilangan
cairan dan elektrolit
Hati belum
berkembang, cadangan
glikogen rendah,
biotransformasi belum
matang
Dosis obat anestesi pada Pediatric
Anastesia Inhalasi
 Nonvolatile Anestesi
 Propofol = 2-3 mg/kg
 Thiopental = neonatus 3-4 mg/kg dibanding infants 5-6 mg/kg
 Opioid : benzodiiazepin

Muscle Relaxant
• Succinylcholine neo (1–1.5
mg/kg), infants (2-3 mg/kg)
• Rocuronium (0.6 mg/kg
intravenously)
Manajemen cairan perioperatif
 Aturan 4 : 2 : 1 ( 4 ml/kg/ jam 10 kg pertama, 2 m/kg/jam 1o kg
kedua dan 1 ml/kg/jam sisanya)
 Larutan D5 ½ NS dengan 20 mEq/L NaCl -> dextrose +
elektrolit seimbang
 Larutan D5 ½ NS -> coock untuk neonatus, karena kemampuan
mengatasi Na terbatas
 Defisit cairan diganti
 Blood loss -> EBV
 Neonatus prematur (100 mL/kg), neonatus full term (85-90
mL/kg), infant (80 mL/kg)
 Teknik Anestesi Umum

1. Sungkup Muka (Face Mask) dengan Napas Spontan

2. Intubasi Endotrakeal dengan Napas Spontan
 2.
Intubasi ET dengan nafas spontan
Penggunaan blade lurus memudahkan intubasi,
Penggunaan Uncuffed ET

Diameter ETT, 4 + umur/4 = tube diameter (mm)

jari kelingking kanan anak

Panjang ET, 12 + umur/ 2 = pnajang ET (cm)

Ukuran Perlengkap Airway
Pada Pediatrik
TERIMA KASIH