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DEPROVIS EIRL

DESARROLLO, PROGRESO, VIDA Y SALUD

APLICACIONES CLINICAS DEL


DOPPLER EN OBSTETRICIA
OBS. ROBERTO SOTOMAYOR VASQUEZ
DIPLOMADO EN ECOGRAFIA GENERAL
DOPPLER OBSTETRICO

En algunas situaciones como en el doppler


obstétrico, más que las velocidades absolutas
(Pico Sistólico, Velocidad Tele Diastólica),
interesará evaluar la morfología de la Onda
Velocidad Flujo y calcular ciertos índices
velocimétricos.
DOPPLER OBSTETRICO
La valoración cuantitativa del flujo
flujo = velocidad T r2
no se realiza en la actualidad por presentar
posibilidad de error inaceptables, ya que no se
puede determinar el ángulo exacto de
insonación y la medición del radio de los vasos
fetales se presta a errores que a su vez son
elevados al cuadrado.
DOPPLER EN OBSTETRICIA

Utilizamos el IR= S-D/S.

Nos da una información cualitativa del flujo


independiente del ángulo de insonación y del
área del vaso estudiado.
DOPPLER EN OBSTETRICIA
IR simple y sencillo.
Sus valores siguen una distribución normal
entre 0 y 1.
0 flujo venoso, no pulsatil.
1 flujo pulsatil de alta resistencia en que la VD
es nula.
ARTERIAS UTERINAS

Anatomía
ANTOMIA ARTERIAS UTERINAS

Nacen de la ilíaca interna, alcanzando el


cuello uterino a nivel del OCI, y describen un
callado ascendente.
Da ramas vésico-vaginales y cérvico-
vaginal.
Ascienden por el borde lateral del útero y
origninan las art, arcuatas,art, del lig.
Redondo y art. De Fredet.
ANATOMIA ARTERIAS UTERINAS

Las art. Arcuatas se dividen en dos


ramas (ant. y post.), se anastomosan
con la contralateral y forman un anillo
vascular.

Se desprenden arterias radiales que


avanzan al endometrio y dan origen a
las art. basales y espiraladas.
1) Uterina 2) Arcuatas 3) Radiales.
Endometrio: 4) Basales 5) Espiraladas
2

4
2

5
3
1
Esquema representando el doppler de
la arteria uterina y sus ramas

uterina arcuata radial espiralada


ARTERIAS UTERINAS
TECNICA
Doppler color o energía por vía
transabdominal.

Ubicación de la arteria en el cruce con


los vasos ilíacos.

Registra la onda, que varía según el


momento del embarazo.
ARTERIAS UTERINAS
TECNICA
Cruce virtual.
Variantes anatómicas.
Reconocer elementos vasculares
regionales.
Diferenciarlas de las arterias arcuatas.
Arteria ilíaca externa
Vena ilíaca
Arteria arcuata
ARTERIAS UTERINAS
FISIOLOGIA
En el embarazo aumenta la circulación uterina.
Pérdida de los componentes elásticos y
musculares de las art. espiraladas, por la
invasión trofoblástica y su reemplazo por tejido
fibrinoide.
Estas arterias de la decidua se transforman en
arterias útero - placentarias.
Patrón de la arteria uterina normal en la
paciente no embarazada o en el 1º trimestre
ARTERIAS UTERINAS
FISIOLOGIA
Al final del 1º trim. alcanza el segmento distal
de las espiraladas, hasta la unión del endo con
el miometrio ( primera oleada de invasión
trofoblástica).
ARTERIAS UTERINAS
FISIOLOGIA
Se reinicia y la invasión trofoblástica se
prolonga a la porción intramiometrial de las
espiraladas (segunda oleada de invasión
trofoblastica), concluye a las 18 semanas.
ARTERIAS UTERINAS
FISIOLOGIA
Resultados de la invasión trofoblástica:
Espiraladas se transforman en vasos con
dilataciones saculares.
R.P. espiraladas, arcuatas y uterinas.
Al comienzo del segundo trimestre desaparece
el notch protodiastólico de la uterina (puede
permanecer hasta la S 24).
1º trimestre

Final 1º trimestre

16 a 22 semanas
ARTERIAS UTERINAS
FISIOPATOLOGIA
H.T.A. - R.C.I.U.

Fracaso en la invasión trofoblástica

Uterina î IR y persiste el notch


Arteria uterina en el 3º trimestre. Elevado IR, notch,
objetivando un defecto en la invasión trofoblástica
SCREENING DE PREECLAMPSIA
Y OTRAS COMPLICACIONES
Objetivo
Poder identificar embarazos con riesgos de desarrollar
complicaciones relacionadas con un inadecuado flujo
útero - placentario:
H.T.A. Inducida por el embarazo.
R.C.I.U.
Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.
SCREENING DE PRECLAMPSIA Y
OTRAS COMPLICACIONES

Detección precoz, puede inducir a un


mejor resultado perinatal, por medio de
una vigilancia más estricta o mediante
profilaxis (aspirina).
UTILIZACION PRACTICA DEL
DOPPLER DE LA ART. UTERINA
El doppler de la art. uterina sirve como una
forma de rastreo de enfermedad, establece
riesgo de padecer alguna patología o predecir
con alto grado de certeza el desarrollo de un
embarazo sin estas complicaciones.

El doppler de la art. Uterina no evalúa la salud


fetal, ni determina toma de conductas
obstétricas.
DOPPLER ARTERIAS UTERINAS

¿Qué vaso evaluamos?

Valorar la forma de onda de velocidad de


flujo de la arteria uterina utilizando
doppler color
DOPPLER ARTERIAS UTERINAS

Inserción de la placenta asimétrica

¿Evaluar la uterina del lado placentario?


O
¿Considerar anormal cuando cualquiera de
las arterias se encuentre alteradas?
La arteria del lado placentario es la que va a tener
menos resistencia y es la que debe modificarse.
No tiene importancia la arteria uterina del lado no
placentario.
Cuando la placenta se ubica
medialmente tomo el mayor IR de las
dos
DOPPLER ARTERIAS UTERINAS

Evaluación de la forma de onda

Una sola de las arterias presente un IR


> a 0,62
O
Presenta notch a partir de la S 24
DOPPLER ARTERIAS UTERINAS

¿En qué momento debemos


realizar el Screening mediante
doppler de la arteria uterina?

El mejor momento, para lograr mejor


combinación entre sensibilidad y
especificidad, es entre la S 20 y 24
DOPPLER ARTERIAS UTERINAS

¿A qué pacientes conviene


estudiar la predicción de
preeclampsia?

A los pacientes con riesgo elevado


RIESGO DE PREECLAMPSIA
Primigestas
Embarazo múltiple
Hipertensión esencial
Hipertensión secundaria
Nefropatía preexistente
L.E.S.
Sd. Antifosfolipídico
Preeclampsia previa recurrente
Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta previo
Diabetes
DOPPLER ARTERIAS UTERINAS
En resumen:
Es una herramienta que nos permite
seleccionar pacientes con riesgo aumentado de
desarrollar durante el embarazo
complicaciones (HTA, RCIU).
Su valor prediciendo el desarrollo de
patologías mejora si se lo utiliza en el momento
adecuado, con tecnología precisa y en
población de riesgo y con el propósito de
rastrear complicaciones.
DOPPLER ARTERIAS UTERINAS

No es un signo de hipoxia fetal y no


determina toma de conduca.
DOPPLER DE LA ARTERIA
UMBILICAL
ARTERIA UMBILICAL

Se originan de las arterias ilíacas internas


fetales, rodean la vejiga e ingresan en el
cordón umbilical, transportando el 40% del
gasto cardíaco fetal.
La sangre oxigenada es dirigida desde la
placenta al feto por la vena umbilical.
Art. Ilíaca interna
La forma de onda de velocidad de flujo de
un determinado vaso evalúa la resistencia
del territorio distal al cual éste se dirige.

En el caso de la arteria umbilical este


territorio es la placenta.

A través del doppler umbilical estamos


evaluando la perfusión de la unidad
fetoplacentaria.
S 7 presenta un patrón de flujo de muy
elevada resistencia con ausencia de
flujo de fin de diástole.
Elevada resistencia por una placenta
pequeña.
ATERIA UMBILICAL TECNICA

Paciente sin contracciones.


FC fetal dentro de rangos normales.
Sin hipo ni movimientos.
3 a 5 ondas.
Porción libre del cordón.
Ángulo de insonación adecuado.
No registrar arteria y vena en el mismo canal
S 20 el flujo diastólico está presente
S 34 Umbilical normal, mayor diástole
ARTERIA UMBILICAL
FISIOPATOLOGIA
Cuando evaluamos la AU se está
registrando lo que está ocurriendo en la
placenta.

Cuando la vascularización placentaria


es anormal, la resistencia en la AU
aumenta.
3º trimestre, AU anormal, IR elevado
3º trimestre, AU anormal, ausencia de flujo de
fin de diástole
3º trimestre, AU anormal, flujo reverso
durante la diástole
ARTERIA UMBILICAL
El aumento el IR en la AU constituye un
indicador que habla acerca del origen hipóxico
del problema y alerta para efectuar un
seguimiento estricto del feto.
ARTERIA UMBILICAL
La ausencia o el flujo reverso, son indicadores
graves que se asocian con una muy elevada
mortalidad perinatal y con mayor insidencia de
anomalías estructurales y cromosómicas.
UTILIDAD CLINICA DEL
DOPPLER UMBILICAL
Mediante el doppler AU, en embarazos de alto
riesgo se logra disminuir el nº de internaciones
antenatales, inducciones, sufrimiento fetal
intraparto y cesáreas.
Tasa menor de encefalopatía hipóxica y
disminución de la mortalidad perinatal.
Los fetos con flujo ausente o reverso de la AU
tienen 80 veces más posibilidades de morir en
el período neonatal.
UTILIDAD CLINICA DEL
DOPPLER UMBILICAL

El doppler de rutina en poblaciones de


bajo riesgo o no seleccionadas, no
confiere beneficio materno ni fetal.
DOPPLER UMBILICAL

Conclusión
Es una herramienta sencilla y de inmensa
utilidad en el manejo de embarazos de alto
riesgo.
Se debe combinar con otras metodología de
evaluación de hipoxia (monitoreo, Cantidad de
liq. Amniótico)
EVALUACION DOPPLER DE LA
CIRCULACION CEREBRAL
FETAL
ANATOMIA VASCULAR CEREBRAL

ACA y ACM se originan de la bifurcación de la


carótida interna.

ACP es la rama terminal del tronco basilar,


que resulta de la unión de las vertebrales.

El poligono de Willis rodea a la glándula


pineal.
VASOS CEREBRALES
EVALUABLES POR DOPPLER

Doppler color o energía para reparar el


polígono de Willis.
Vascularización cerebral anterior
CARACTERISTICAS DE LA
ONDA DOPPLER CEREBRAL

ACM muestra un patrón altamente


pulsatil.y varían durante la gestación.

El estudio clínico de la circulación fetal


suele realizarse en la porción proximal
de la ACM.
ACM FISIOPATOLOGIA
En fetos hipóxicos con RCIU, el doppler tiene
valor diagnóstico, con IR elevados de AU y
disminuidos en la ACM (efecto brain sparing o
efecto protector cerebral o reflejo de la foca),
prioriza la circulación cerebral y miocardio.

Una vez instalado el efeco brain sparing, su


desaparición pareciera constituir un signo de
alarma muy importante que justificaría una
conducta activa en caso de ser pesquisado.
EVALUACION MEDIANTE
DOPPLER DE LA CIRCULACION
PERIFERICA FETAL
Ao. torácica, IR elevado pero con flujo de fin
de diástole
Arteria renal. IR elevado
VU

DV
VCI
FLUJO SANGUINEO EN EL
DUCTUS VENOSO ENTRE LAS
11 Y 14 SEMANAS
GENERALIDADES
1896, Langdon Down informó que la piel de los
RN con T21 impresionaba redundante para sus
cuerpos.

En los 90 se descubrió que el exceso de piel en


estos niños podía ser identificado como un
espacio hipoecogénico debajo del cuello fetal
en los 3 primeros meses de vida intrauterina.
GENERALIDADES
El rastreo de enfermedades cromosómicas
mediante la combinación de edad materna, y la
medición de la TN entre la S 11 y 14, permite
identificar alrededor del 75 al 80% de
embarazos afectados para una tasa de falsos
positivos del 5%.

El aumento de la TN a sido descripto como


marcador de anomalías cardíacas y otros
defectos.
GENERALIDADES

La falla cardíaca se propuso como


mecanismo etiopatogénico más probable.
La identificación in vivo de la falla cardíaca
se vio en el flujo anormal durante la
contracción auricular en el ductus venoso
entre la S11 y 14, en fetos con anomalías
cromosómicas y aumento de espesor de la
TN.
DUCTUS VENOSO

Deriva sangre oxigenada desde la vena


umbilical hacia la circulación cerebral y
coronaria, por una corriente preferencial que se
dirige a través del foramen oval hacia la AI.
En trompeta.
Elevado IR durante la SV (onda S) y la D
precoz (onda D).
METODOLOGIA

Corte sagital .
Doppler color y pulsado.
Evitar contaminación.
S
D

(S) sístole, (D) diástole precoz, (a) diátole


tardía o sístole auricular.
ROL DEL DV EN LA DETECCION DE
ANOMALIAS CROMOSOMICAS EN
EL 1º TRIMESTRE
Recientemente Mavrides y col. Informaron una
prevalencia de onda de flujo anormal en el DV
en embarazos normales del 4,49 % y una
sensibilidad de detección de Sd. de Down
meniante TN aislada, DV aislado o una
combinación de TN y DV del 80,4%, 58,7% y
93,5% respectivamente.
Feto con T 21 onda anormal con flujo reverso en
la contracción auricular.
DV CONCLUSIONES

Importancia en el diagnóstico prenatal en el 1º


trimestre, ya sea como prueba de rastreo de
segunda línea para el síndrome de Down o
para la identificación de embarazos de alto
riesgo de presentar una cardiopatía u otra
anomalía estructural.
DOPPLER EN EL SUFRIMIENTO
FETAL CRONICO
Diagnóstico:
Clínica
Monitoreo
Ecografía (RCIU, oligoamnios)
Doppler
DOPPLER EN SFC

Detecta la hipoxia.
Permite el diagnóstico precoz de
copromiso fetal antes de que ocurran
daños irreversibles
SUFRIMIENTO FETAL
CRONICO
Disminución del crecimiento por aporte
insuficiente de materiales necesarios
para el desarrollo debido a insuficiencia
placentaria.
La hipoxia lleva a la muerte fetal.
DOPPLER

Compartimento materno: arts. Uterinas

Compartimento placentario: AU

Compartimento fetal: ACM


Situación más grave
CONCLUSION 1

Doppler anormal de uterinas, identifica


un grupo de pacientes de riesgo para
desarrollar preeclampsia, RCIU, y
abruptio placentae.
CONCLUSION 2

Aumento del IR de la AU con presencia


de flujo de fin de diástole. Se debe
efectuar un control periódico.
CONCLUSION 3

Ausencia de flujo de fin de diástole o


flujo diastólico reverso. Grave.
Generalmente avala la terminación del
embarazo.
MUCHAS GRACIAS