Aloinmunización

Bárcenas Torres Ma. Fernanda

Hidalgo López Jade Belen
Tovar Rodriguez Barzilai
Hernández Beltrán Tiaré Itziar
 Protege de moléculas exógenas “dañinas”

Anticuerpo: productos de LB capaces de

unirse específicamente a un antígeno.
Todo comienza en los eritrocitos...

IgG - Enf. hemolítica del recién nacido

IgM- Reacción hemolítica transfusional =
hemólisis intravascular
La membrana de cada eritrocito
contiene antígenos.

Antígenos: glucoproteínas o glucolípidos en

membranas celulares reconocidas por
anticuerpos capaces de desencadenar
respuesta inmune. Determinados
genéticamente.
Daniels GL , Fletcher A , Garratty G , Henry S , et al.. Blood group terminology 2004: from the International Society of Blood Transfusion committee on terminology
for red cell surface antigens. Vox Sang. 2004;87:304–16.
 Hay 29
sistemas de
grupo
sanguíneo
con un total
de 245
antígenos Cada sistema
controlado
por un locus
de un gen o
por dos o
más genes
homólogos
relacionados
directamente
2004
Antígenos:
Aloinmunización El factor Rh D es el más antigénico y explica prácticamente
98% de los casos de isoinmunización materno-fetal graves

Two genes (RHD, RHCE) in

close proximity on
chromosome 1 encode the
erythrocyte Rh proteins, RhD
and RhCE

Aloinmunización: reacción
inmunológica en contra de
antígenos extraños distintos a
los propios.

Sistema inmune de madre crea

anticuerpos en contra del
antígeno RhD fetal
Connie M. Westhoff (2007) The Structure and Function of the Rh Antigen Complex. Seminars in Hematology. Vol 44: 1
¿Por qué entra sangre fetal a materna?
Desde:
.1ml 30ml

Eventos sensibilizantes potenciales

Biopsia de corion (14%), amniocentesis (2-6%)

Aborto espontáneo (1.5-2% riesgo)

Evacuación de embarazo molar

Interrupción del embarazo

Hemorragia anteparto

Traumatismo abdominal

Muerte fetal intrauterina

Versión cefálica externa (2-6%) ACOG: El factor RH. Educación para el paciente.

Parto

ACOG (2017) Prevention of Rh D Alloimmunization.

Diagnóstico de sensibilización en pacientes Rh
negativo
 Embarazada Rh (-) con pareja Rh (+)

Identificación del genotipo

paterno
Incompatibilidad

Madre sensibilizada o no
Embarazada Rh (-) con pareja Rh (-)

● Abortos
● Partos prematuros
Ambos padres homocigotos (dd) Historia obstétrica ● Muertes intrauterinas
● Estado de RN
● Antecedente de:
ictericia neonatal,
fototerapia,
Pruebas exansanguíneo-
adicionales transfusión

Coombs indirecta
Embarazada Rh (-) con incompatibilidad al Rh
y Coombs indirecto (-) Aloinmunización

Embarazada Rh (-) con Seguimiento, vigilancia y

incompatibilidad al Rh y Coombs Sensibilizada tratamiento de anemia
indirecto (+) fetal
Padre heterocigoto

Gen D Feto RhD-

Rh fetal

Confirmación con muestra

paterna
PCR de líquido
amniótico

ADN fetal libre

 Coombs indirecto Titulación de anti globulina humana
Anti-D Ig G

● 1ª consulta
Mujeres Rh (-) y esposo Rh (+) prenatal
Prueba utilizada para determinar el grado ● 28 SDG
de aloinmunización en la gestante RhD (-)
● Si existe aloinmunización
● Evaluar prevención
Sensibilización

● Cada mes hasta 24 SDG

● Cada semana

Cada 3 semanas en px con

hemorragia constante
No realizar durante las 3 primeras
semanas de haber aplicado
gammaglobulina anti D
Dx y Tx de anemia y eritroblastosis fetal
 Velocimetría Doppler de
La velocidad sistólica de la ACM es un método
preciso para detectar la anemia fetal
la arteria cerebral media
>1.5 múltiplos de la mediana detecta anemia moderada a
El hematocrito fetal y su relación con la
severa del feto antes de la primera transfusión
viscosidad es el principal determinante de
la elevación de la velocidad sistólica de la
ACM

Se inicia la medición a las 16-18 SDG y repetir

en 1 semana a intervalos de 2 semanas

Presencia de cualquier signo de

hidrops o hidrops ya establecido

Coombs indirecto
positivo
 Procedimiento invasivo de Diagnóstico Prenatal
Amniocentesis que consiste en la introducción de una aguja
espinal a través de la pared abdominal materna
para aspirar una muestra del líquido amniótico.

Tiene función relevante en fetos con

velocimetría doppler alterada luego de 35 16 SDG
semanas de gestación

Evaluar la hemólisis fetal

Aumenta los niveles de

bilirrubinas
Espectrofotometría del
Zona 1 leve Hb fetal 11.0 a 13.9 g/dl,
seguimiento cada 2 semanas

líquido amniótico
Zona 2 Hb fetal 8.0 a 10.9 g/dl

Zona 3 Hb menor a 8 g/dl, transfusión

Introducida por Liley fetal inmediata

Especificidad puede afectarse por No predice con exactitud la hemólisis ni

meconio, eritrocitos y productos de la concentración de Hb fetal
degradación de la porfirina.

Transfusión Hb < 2 gramos por debajo de la

media
Escala de Liley
Cordocentesis Punción en el cordón umbilical dirigida por
ecografía que permite el acceso directo a la
circulación fetal

Se reserva para casos en los que la

velocimetría doppler de la arteria
cerebral media supera 1.5 MoM

● Hematocrito
● Coombs directo
● Medición de bilirrubinas
● Conteo de reticulocitos
● Transfusión de glóbulos rojos
 Tratamiento
•Transfusión Sanguínea
•Transfusión Intravascular
•Transfusión Intraperitoneal
•Interrupción terapéutica oportuna del embarazo
 Transfusión Intrauterina
Se indica transfusión intrauterina si la hemoglobina fetal se encuentra por debajo
de -4 SD para la edad gestacional (anemia moderada)

Los objetivos son corregir la anemia fetal, mejorar la oxigenación tisular y reducir
la producción de eritropoyetina

Valorar transfusión en anemia leve

(Hb < -2 SD o Hto < 30%).

Metodología de la TIU
Transfusión Intravascular
Técnica efectiva en el tratamiento prenatal de la anemia fetal con resultados
favorables a largo plazo.

El objetivo de la transfusión no es lograr la corrección total de la

anemia en una sola transfusión sino aportar glóbulos rojos RhD
negativos sin dañar al feto, teniendo siempre en cuenta la
factibilidad de realizar TIUs en días consecutivos hasta alcanzar
el hematocrito deseado.
Transfusión Intravascular

- Misma técnica que en cordocentesis con sedación materna y

anestesia local
- Trocar 20-22 espinal
- Alcanzado el vaso se aspira con jeringa de tuberculina o de 3ml para
Hto o Hb
- Se aspiran 10ml en 1-2min (y ver destello en el cordón por el USG
- La transfursión es monitorea permanentemente por USG para la
posición del trcar y FCF
Transfusión Intraperitoneal (TIP)
- Técnica descrita por Liley en 1963
- Transfusión de sangre a la cavidad
peritoneal del feto para que sea
absorbida vía linfática y ductus
venoso a la circulación fetal.
- Si hay ascitis, se aspira antes de la
transfusión una cantidad igual al
volumen de sangre que va a
transfundirse.
- Casos excepcionales de
necesidad de transfusión antes
de las 19-20 semanas de edad
gestacional
- Bajo visión ecográfica continua
y con agujas de cordocentesis
largas.
- GR se absorben 10-12% /24hrs
- Intervalo 1&2 TIP 7-12 días
- Se efectuaba sin conocer Hto
- Reservada a fetos en zona C
>34sdg
La transfusión intraperitoneal presenta complicaciones:

- Riesgo de traumatismo fetal

- Se desconoce el hematocrito / hemoglobina fetal pre o postransfucional
- Malos resultados en fetos hidrópicos o con ascitis
- La transfusión intraperitoneal tiene sus criticas debido a que la absorción de
glóbulos rojos de la cavidad peritoneal es lenta (10–15% en 24horas)
Interrupción Terapéutica Oportuna del Embarazo
a) Indicación
i) Fetos NO transfundidos: 36-38: el momento exacto de finalización tendrá en cuenta el
intervalo de transfusión (en base al comportamiento previo en transfusiones anteriores) y las
pruebas de bienestar fetal.
ii) Fetos NO transfundidos:
1) En general a las 38 sdg
2) Si existe riesgo de anemia moderada o grave (VS-ACM > 1.5 MoM o hidrops) a partir de
las 36 semanas (en edades gestacionales previas: cordocentesis y eventual
transfusión).
b) Vía de Parto
i) Sospecha de anemia moderada o leve (con o sin transfusión previa), no existe
contraindicación para el parto vaginal.
ii) Sospecha de anemia fetal grave (
Situaciones especiales - Interrupción del embarazo
- Antecedente de hidrops fetal o muerte fetal
antes de las 20 semanas
- Son casos de alta complejidad debido a la temprana
aparición de la anemia fetal, cuando los
procedimientos de transfusión intrauterina son más
difíciles y arriesgados
- Gestación > 35 semanas con diagnóstico
reciente
- A partir de las 35 semanas (especialmente en
diagnóstico tardío y malos antecedentes) la VS-ACM
pierde especificidad. Se puede realizar amniocentesis
y espectofotometría del líquido amniótico a 450nm.
Prevención de aloinmunización
 Aplicación de gamma globulina anti D

Disminuir las posibilidades de formar 300 mcg de inmunoglobulina anti-D

anticuerpos

-1er dosis: 28 SDG

Inyección anti-D -2da dosis: después del nacimiento

-Mujeres Rh negativo
-Durante el primer embarazo
-28-34 SDG Disminuyó la formación de
-100ug (500UI) anticuerpos después del
nacimiento

1.5% 0.2%
 Coombs directo
Detecta anticuerpos unidos a la superficies de los glóbulos rojos

Venopunción
*Positivo: Anticuerpos que actúan
contra los glóbulos rojos
Anticuerpos del reactivos de unen: IgG, IgM

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003344.htm
Determinación de grupo y Rh neonatal

Amniocentesis*
Complicaciones neonatales
 Hiperbilirrubinemia
Incremento de bilirrubina circulante --> ictericia

Bilirrubina se debe a la hemólisis de

eritrocitos en el período neonatal Condicionado por:

+ inmadurez de los sistemas de depuración,

Bilirrubina Indirecta
en particular a nivel hepático.
B.Directa
Total
90 días

RN Pretérmino
Frecuencia 60% Frecuencia 80%
 Agente (producción de bilirrubina)

15-20%
80-85%

X Eritrocitos Bilirrubina

N. Hem
Tejido extraeritrocitario
 Distribución
Albúmina

Plasma
Exceso de bilirrubina Indirecta
2 sitios
Relación >1 satura a albúmina por lo que
de unión. Penetra en habrá no conjugada libre.
los tejidos.

Bilirrubina Bilirrubina directa es

hidrosoluble

Bilirrubina indirecta atraviesa la BHE al ser molécula de alta solubilidad

● Se fija a neuronas de núcleos basales, hipocampo, cerebelo.

● Provocando necrosis neuronal (interferencia de respiración celular) (kernicterus)
Etapas Clínicas

Fase Inicial
Fase Media Fase Avanzada
reversible
3-6 mg/dl -Coma con tono fluctuante
-Ictericia -Compromiso de
-hipo-hipertonía
-Letargia conciencia (estupor)
-trastornos de lamirada
Hipotonía -Hipertonía
-convulsiones
-Mala succión -Fiebre
-apnea

+20 mg/dl Kernicterus

Parálisis cerebral extrapiramidal
Hipoacusia sensorioneural Lesiones en células de Purkinje,
Trastornos de la mirada vermis, núcleo dentado, regiones
Displasia del esmalte dental hipocampales y tronco cerebral.
Tratamiento
Fototerapia

Fototerapia, luz blanca de

halógeno y azul

Reduce concentración de bilirrubina

al modificar forma y estructura de
esta facilitando su excreción
 Exaguinotransfusión neonatal
Contrarresta los efectos de la ictericia grave

Procedimiento:
¿Cuándo realizar?
Se extrae sangre del paciente, la cual es
reemplazada por sangre/ plasma de fresco RN no responde al tratamiento con
de un donador fototerapia
 Tratamiento

Fototerapia

Exanguineo-transfusión
¿Y tú ya sabes qué
Factor RH es tu
novi@?
Bibliografía
● Martínez y Martínez. Categoría, Pediatría. Editorial, Manual Moderno. Año,
2013. Edición, 7a. pag 256-26
● Brow A. kernicterus: past, present and future. NeoReview 2008;4:33.

● American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia.

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of
gestation. Pediatrics 2004; 114:297