Anda di halaman 1dari 51

ASKEP SINDROMA

NEPROTIF
Ni Nyoman Ayuningsih, SKp.MM
Pengertian

• Sindrom Nefrotik adalah Status klinis yang ditandai


dengan peningkatan permeabilitas membran glomerulus
terhadap protein, yang mengakibatkan kehilangan
protein urinaris yang massif (Donna L. Wong, 2004).

• Sindrom Nefrotik merupakan kumpulan gejala yang


disebabkan oleh injuri glomerular yang terjadi pada anak
dengan karakteristik; proteinuria, hipoalbuminemia,
hiperlipidemia, dan edema (Suriadi dan Rita Yuliani,
2001).
• Sindrom nefrotik (SN) merupakan sekumpulan gejala
yang terdiri dari proteinuria massif (lebih dari 50
mg/kgBB/24 jam), hipoalbuminemia (kurang dari 2,5
gram/100 ml) yang disertai atau tidak disertai dengan
edema dan hiperkolesterolemia. (Rauf, 2002).

• Berdasarkan pengertian diatas maka dapat disimpulkan


bahwa Sindrom Nefrotik pada anak merupakan
kumpulan gejala yang terjadi pada anak dengan
karakteristik proteinuria massif ,hipoalbuminemia,
hiperlipidemia yang disertai atau tidak disertai edema
dan hiperkolestrolemia.
Anatomi fisiologi

• Anatomi

• Ginjal merupakan salah satu bagian saluran kemih yang


terletak retroperitoneal dengan panjang lebih kurang 11-
12 cm, disamping kiri kanan vertebra.
Pada umumnya, ginjal kanan lebih rendah dari ginjal kiri
oleh karena adanya hepar dan lebih dekat ke garis
tengah tubuh. Batas atas ginjal kiri setinggi batas atas
vertebra thorakalis XII dan batas bawah ginjal setinggi
batas bawah vertebra lumbalis III.
• Pada fetus dan infan, ginjal berlobulasi. Makin
bertambah umur, lobulasi makin kurang sehingga waktu
dewasa menghilang.

• Parenkim ginjal terdiri atas korteks dan medula. Medula


terdiri atas piramid-piramid yang berjumlah kira-kira 8-18
buah, rata-rata 12 buah. Tiap-tiap piramid dipisahkan
oleh kolumna bertini. Dasar piramid ini ditutup oleh
korteks, sedang puncaknya (papilla marginalis) menonjol
ke dalam kaliks minor. Beberapa kaliks minor bersatu
menjadi kaliks mayor yang berjumlah 2 atau 3 ditiap
ginjal.
• Kaliks mayor/minor ini bersatu menjadi pelvis
renalis dan di pelvis renalis inilah keluar ureter.
Korteks sendiri terdiri atas glomeruli dan tubili,
sedangkan pada medula hanya terdapat tubuli.
Glomeruli dari tubuli ini akan membentuk
Nefron.
• Satu unit nefron terdiri dari glomerolus, tubulus
proksimal, loop of henle, tubulus distal (kadang-
kadang dimasukkan pula duktus koligentes).
Tiap ginjal mempunyai lebih kurang 1,5-2 juta
nefron berarti pula lebih kurang 1,5-2 juta
glomeruli.
• Pembentukan urin dimulai dari glomerulus, dimana pada
glomerulus ini filtrat dimulai, filtrat adalah isoosmotic
dengan plasma pada angka 285 mosmol.
• Pada akhir tubulus proksimal 80 % filtrat telah di
absorbsi meskipun konsentrasinya masih tetap sebesar
285 mosmol.
• Saat infiltrat bergerak ke bawah melalui bagian
desenden lengkung henle, konsentrasi filtrat bergerak ke
atas melalui bagian asenden, konsentrasi makin lama
makin encer sehingga akhirnya menjadi hipoosmotik
pada ujung atas lengkung.
• Saat filtrat bergerak sepanjang tubulus distal,
filtrat menjadi semakin pekat sehingga akhirnya
isoosmotic dengan plasma darah pada ujung
duktus pengumpul. Ketika filtrat bergerak turun
melalui duktus pengumpul sekali lagi
konsentrasi filtrat meningkat pada akhir duktus
pengumpul, sekitar 99% air sudah direabsorbsi
dan hanya sekitar 1% yang diekskresi sebagai
urin atau kemih (Price,2001 : 785).
Fisiologi ginjal

• Telah diketahui bahwa ginjal berfungsi sebagai salah satu alat


ekskresi yang sangat penting melalui ultrafiltrat yang terbentuk
dalam glomerulus.
• Terbentuknya ultrafiltrat ini sangat dipengaruhi oleh sirkulasi ginjal
yang mendapat darah 20% dari seluruh cardiac output.

• Faal glomerolus
Fungsi terpenting dari glomerolus adalah membentuk ultrafiltrat
yang dapat masuk ke tubulus akibat tekanan hidrostatik kapiler yang
lebih besar dibanding tekanan hidrostatik intra kapiler dan tekanan
koloid osmotik. Volume ultrafiltrat tiap menit per luas permukaan
tubuh disebut glomerula filtration rate (GFR). GFR normal dewasa :
120 cc/menit/1,73 m2 (luas pemukaan tubuh). GFR normal umur 2-
12 tahun : 30-90 cc/menit/luas permukaan tubuh anak.
• Faal Tubulus
Fungsi utama dari tubulus adalah melakukan
reabsorbsi dan sekresi dari zat-zat yang ada
dalam ultrafiltrat yang terbentuk di glomerolus.
• Sebagaimana diketahui, GFR : 120
ml/menit/1,73 m2, sedangkan yang direabsorbsi
hanya 100 ml/menit, sehingga yang diekskresi
hanya 1 ml/menit dalam bentuk urin atau dalam
sehari 1440 ml (urin dewasa).
• Pada anak-anak jumlah urin dalam 24 jam lebih kurang
dan sesuai dengan umur :
a)1-2 hari : 30-60 ml
b)3-10 hari : 100-300 ml
c)10 hari-2 bulan : 250-450 ml
d)2 bulan-1 tahun : 400-500 ml
e)1-3 tahun : 500-600 ml
f)3-5 tahun : 600-700 ml
g)5-8 tahun : 650-800 ml
h)8-14 tahun : 800-1400 ml
3)Faal Tubulus Proksimal
• Tubulus proksimal merupakan bagian nefron
yang paling banyak melakukan reabsorbsi yaitu
± 60-80 % dari ultrafiltrat yang terbentuk di
glomerolus.
• Zat-zat yang direabsorbsi adalah protein, asam
amino dan glukosa yang direabsorbsi sempurna.
Begitu pula dengan elektrolit (Na, K, Cl,
Bikarbonat), endogenus organic ion (citrat,
malat, asam karbonat), H2O dan urea.
• Zat-zat yang diekskresi asam dan basa organik.
• Faal loop of henle
Loop of henle yang terdiri atas decending thick
limb, thin limb dan ascending thick limb itu
berfungsi untuk membuat cairan intratubuler
lebih hipotonik.

• Faal tubulus distalis dan duktus koligentes


Mengatur keseimbangan asam basa dan
keseimbangan elektrolit dengan cara reabsorbsi
Na dan H2O dan ekskresi Na, K, Amonium dan
ion hidrogen. (Rauf, 2002 : 4-5).
Etiologi

• Sebab pasti belum diketahui. Umunya dibagi menjadi :


• Sindrom nefrotik bawaan
Diturunkan sebagai resesif autosom atau karena reaksi
fetomaternal

• Sindrom nefrotik sekunder


Disebabkan oleh parasit malaria, penyakit kolagen,
glomerulonefritis akut, glomerulonefrits kronik, trombosis
vena renalis, bahan kimia (trimetadion, paradion,
penisilamin, garam emas, raksa), amiloidosis, dan lain-
lain.

• Sindrom nefrotik idiopatik (tidak diketahui penyebabnya)


(Arif Mansjoer,2000 :488)
Insiden

• Insidens lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan.


• Mortalitas dan prognosis anak dengan sindrom nefrotik
bervariasi berdasarkan etiologi, berat, luas kerusakan
ginjal, usia anak, kondisi yang mendasari, dan
responnya trerhadap pengobatan

• Sindrom nefrotik jarang menyerang anak dibawah usia 1


tahun

• Sindrom nefrotik perubahan minimal (SNPM)


menacakup 60 – 90 % dari semua kasus sindrom
nefrotik pada anak
• Angka mortalitas dari SNPM telah
menurun dari 50 % menjadi 5 % dengan
majunya terapi dan pemberian steroid.

• Bayi dengan sindrom nefrotik tipe finlandia


adalah calon untuk nefrektomi bilateral
dan transplantasi ginjal. (Cecily L Betz,
2002)
Patofisiologi

• Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler glomerular


akan berakibat pada hilangnya protein plasma dan
kemudian akan terjadi proteinuria.
• Lanjutan dari proteinuria menyebabkan
hipoalbuminemia. Dengan menurunnya albumin,
tekanan osmotik plasma menurun sehingga cairan
intravaskuler berpindah ke dalam interstitial.
• Perpindahan cairan tersebut menjadikan volume cairan
intravaskuler berkurang, sehingga menurunkan jumlah
aliran darah ke renal karena hypovolemi.
• Menurunnya aliran darah ke renal, ginjal akan
melakukan kompensasi dengan merangsang produksi
renin – angiotensin dan peningkatan sekresi anti diuretik
hormon (ADH) dan sekresi aldosteron yang kemudian
terjadi retensi kalium dan air. Dengan retensi natrium
dan air akan menyebabkan edema.

• Terjadi peningkatan kolesterol dan trigliserida serum


akibat dari peningkatan stimulasi produksi lipoprotein
karena penurunan plasma albumin dan penurunan
onkotik plasma
• Adanya hiper lipidemia juga akibat dari
meningkatnya produksi lipopprtein dalam hati
yang timbul oleh karena kompensasi hilangnya
protein, dan lemak akan banyak dalam urin
(lipiduria)

• Menurunya respon imun karena sel imun


tertekan, kemungkinan disebabkan oleh karena
hipoalbuminemia, hiperlipidemia, atau defesiensi
seng. (Suriadi dan Rita yuliani, 2001 :217)
Manifestasi klinik

• Manifestasi utama sindrom nefrotik adalah edema.


Edema biasanya bervariasi dari bentuk ringan sampai
berat (anasarka). Edema biasanya lunak dan cekung
bila ditekan (pitting), dan umumnya ditemukan disekitar
mata (periorbital) dan berlanjut ke abdomen daerah
genitalia dan ekstermitas bawah.

• Penurunan jumlah urin : urine gelap, berbusa

• Pucat

• Hematuri
• Anoreksia dan diare disebabkan karena
edema mukosa usus.

• Sakit kepala, malaise, nyeri abdomen,


berat badan meningkat dan keletihan
umumnya terjadi.

• Gagal tumbuh dan pelisutan otot (jangka


panjang), (Betz, Cecily L.2002 : 335 ).
Pemeriksaan diagnostik

• Uji urine
1)Protein urin – meningkat
2)Urinalisis – cast hialin dan granular,
hematuria
3)Dipstick urin – positif untuk protein dan
darah
4)Berat jenis urin – meningkat
• Uji darah
1)Albumin serum – menurun
2)Kolesterol serum – meningkat
3)Hemoglobin dan hematokrit – meningkat
(hemokonsetrasi)
4)Laju endap darah (LED) – meningkat
5)Elektrolit serum – bervariasi dengan keadaan
penyakit perorangan.
• Uji diagnostik
Biopsi ginjal merupakan uji diagnostik yang tidak
dilakukan secara rutin (Betz, Cecily L, 2002 :
335).
Penatalaksanaan Medik

• Istirahat sampai edema tinggal sedikit.


• Batasi asupan natrium sampai kurang
lebih 1 gram/hari secara praktis dengan
menggunakan garam secukupnya dan
menghindar makanan yang diasinkan.
• Diet protein 2 – 3 gram/kgBB/hari
• Bila edema tidak berkurang dengan pembatasan
garam, dapat digunakan diuretik, biasanya
furosemid 1 mg/kgBB/hari. Bergantung pada
beratnya edema dan respon pengobatan. Bila
edema refrakter, dapat digunakan
hididroklortiazid (25 – 50 mg/hari),
• selama pengobatan diuretik perlu dipantau
kemungkinan hipokalemi, alkalosis metabolik
dan kehilangan cairan intravaskuler berat.
• Pengobatan kortikosteroid yang diajukan Internasional
Coopertive Study of Kidney Disease in Children
(ISKDC), sebagai berikut :

• Selama 28 hari prednison diberikan per oral dengan


dosis 60 mg/hari luas permukaan badan dengan
maksimum 80 mg/hari.
• Kemudian dilanjutkan dengan prednison per oral selama
28 hari dengan dosis 40 mg/hari/, setiap 3 hari dalam
satu minggu dengan dosis maksimum 60 mg/hari.
• Bila terdapat respon selama pengobatan, maka
pengobatan ini dilanjutkan secara intermitten selama 4
minggu
• Cegah infeksi. Antibiotik hanya dapat
diberikan bila ada infeksi

• Pungsi asites maupun hidrotoraks


dilakukan bila ada indikasi vital
(Arif Mansjoer,2000)
Komplikasi

• Infeksi sekunder mungkin karena kadar imunoglobulin


yang rendah akibat hipoalbuminemia.
• Shock : terjadi terutama pada hipoalbuminemia berat (<
1 gram/100ml) yang menyebabkan hipovolemia berat
sehingga menyebabkan shock.
• Trombosis vaskuler : mungkin akibat gangguan sistem
koagulasi sehingga terjadi peninggian fibrinogen plasma.
• Komplikasi yang bisa timbul adalah malnutrisi atau
kegagalan ginjal.
(Rauf, .2002 : .27-28).
Konsep Dasar Keperawatan

• Asuhan Keperawatan dilakukan dengan


menggunakan pendekatan proses keperawatan
untuk meningkatkan, mencegah dan
memulihkan kesehatan.
Proses Keperawatan merupakan susunan
metode pemecahan masalah yang meliputi
pengkajian keperawatan, identifikasi/analisa
maslah (diagnosa Keperawatan), perencanaan,
implementasi dan evaluasi yang masing-masing
berkesinambungan serta memerlukan
kecakapan keterampilan profesional tenaga
keperawatan (Hidayat,2004)
Pengkajian.

• Pengkajian merupakan langkah awal dari tahapan


proses keperawatan. Dalam mengkaji, harus
memperhatikan data dasar pasien. Keberhasilan proses
keperawatan sangat tergantung pada kecermatan dan
ketelitian dalam tahap pengkajian.
Pengkajian yang perlu dilakukan pada klien anak
dengan sindrom nefrotik (Donna L. Wong,200 : 550)
sebagai berikut :
a.Lakukan pengkajian fisik termasuk pengkajian luasnya
edema
• Dapatkan riwayat kesehatan dengan cermat, terutama yang
berhubungan dengan penambahan berat badan saat ini, disfungsi
ginjal.

• Observasi adanya manifestasi sindrom nefrotik :


1) Penambahan berat badan
2) Edema
3) Wajah sembab :
a)Khususnya di sekitar mata
b)Timbul pada saat bangun pagi
c)Berkurang di siang hari
4) Pembengkakan abdomen (asites)
5) Kesulitan pernafasan (efusi pleura)
6) Pembengkakan labial (scrotal)
• Edema mukosa usus yang menyebabkan
a)Diare
b)Anoreksia
c)Absorbsi usus buruk
Pucat kulit ekstrim (sering)

• Peka rangsang

• Mudah lelah
• Letargi

• Tekanan darah normal atau sedikit menurun

• Kerentanan terhadap infeksi

• Perubahan urin :
a)Penurunan volume
b)Gelap
c)Berbau buah
d.Bantu dengan prosedur diagnostik dan pengujian,
misalnya analisa urine akan adanya protein, silinder dan
sel darah merah; analisa darah untuk protein serum
(total, perbandingan albumin/globulin, kolesterol), jumlah
darah merah, natrium serum.
Diagnosa keperawatan
berdasarkan prioritas
• Kelebihan volume cairan (total tubuh)
berhubungan dengan akumulasi cairan
dalam jaringan dan ruang ketiga.
• Tujuan
Pasien tidak menunjukkan bukti-bukti
akumulasi cairan (pasien mendapatkan
volume cairan yang tepat)
• Intervensi

1. Kaji masukan yang relatif terhadap keluaran secara akurat.


Rasional : perlu untuk menentukan fungsi ginjal, kebutuhan
penggantian cairan dan penurunan resiko kelebihan cairan.
2. Timbang berat badan setiap hari (ataui lebih sering jika
diindikasikan).
Rasional : mengkaji retensi cairan

3. Kaji perubahan edema : ukur lingkar abdomen pada umbilicus serta


pantau edema sekitar mata.
Rasional : untuk mengkaji ascites dan karena merupakan sisi umum
edema.
4. Atur masukan cairan dengan cermat.
Rasional : agar tidak mendapatkan lebih dari jumlah
yang dibutuhkan

5. Pantau infus intra vena


Rasional : untuk mempertahankan masukan yang
diresepkan
6. Berikan kortikosteroid sesuai ketentuan.
Rasional : untuk menurunkan ekskresi proteinuria

7. Berikan diuretik bila diinstruksikan.


Rasional : untuk memberikan penghilangan sementara
dari edema.
Resiko tinggi kekurangan volume cairan (intravaskuler)
berhubungan dengan kehilangan protein dan cairan,
edema

• Tujuan
Klien tidak menunjukkan kehilangan cairan intravaskuler atau shock
hipovolemik yang diyunjukkan pasien minimum atau tidak ada
• Intervensi

1. Pantau tanda vital


Rasional : untuk mendeteksi bukti fisik penipisan cairan
2. Kaji kualitas dan frekwensi nadi
Rasional : untuk tanda shock hipovolemik

3. Ukur tekanan darah


Rasional : untuk mendeteksi shock hipovolemik

4. Laporkan adanya penyimpangan dari normal

Rasional : agar pengobatan segera dapat dilakukan


Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan
tubuh yang menurun, kelebihan beban cairan cairan,
kelebihan cairan.
• Tujuan
Tuidak menunjukkan adanya bukti infeksi

• Intervensi

1. Lindungi anak dari kontak individu terinfeksi


Rasional : untuk meminimalkan pajanan pada
organisme infektif

2. Gunakan teknik mencuci tangan yang baik


Rasional : untuk memutus mata rantai penyebar5an
infeksi
3 Jaga agar anak tetap hangat dan kering
Rasiona;l : karena kerentanan terhadap infeksi
pernafasan

4 Pantau suhu.
Rasional : indikasi awal adanya tanda infeksi

5 Ajari orang tua tentang tanda dan gejala infeksi


Rasional : memberi pengetahuan dasar tentang
tanda dan gejala infeksi
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan edema, penurunan pertahanan tubuh.

• Tujuan
Kulit anak tidak menunjukkan adanya kerusakan integritas : kemerahan
atau iritasi

• Intervensi

1. Berikan perawatan kulit


Rasional : memberikan kenyamanan pada anak dan mencegah kerusakan
kulit

2. Hindari pakaian ketat


Rasional : dapat mengakibatkan area yang menonjol tertekan

3. Bersihkan dan bedaki permukaan kulit beberapa kali sehari


Rasional : untuk mencegah terjadinya iritasi pada kulit karena gesekan
dengan alat tenun

4. Topang organ edema, seperti skrotum


Rasional : unjtuk menghilangkan aea tekanan
5 Ubah posisi dengan sering ; pertahankan kesejajaran tubuh
dengan baik
Rasional : karena anak dengan edema massif selalu letargis,
mudah lelah dan diam saja

6 Gunakan penghilang tekanan atau matras atau tempat tidur


penurun tekanan sesuai kebutuhan
Rasional : untuk mencegah terjadinya ulkus
.Perubahan nutrisi ; kurang dari kebtuhan tubuh
berhubungan dengan kehilangan nafsu makan

• Tujuan
Pasien mendapatkan nutrisi yang optimal
• Intervensi

1. Beri diet yang bergizi


Rasional : membantu pemenuhan nutrisi anak dan meningkatkan
daya tahan tubuh anak

2. Batasi natrium selama edema dan trerapi kortikosteroid


Rasinal : asupan natrium dapat memperberat edema usus yang
menyebabkan hilangnya nafsu makan anak

3. Beri lingkungan yang menyenangkan, bersih, dan rileks pada saat


makan
Rasional : agar anak lebih mungkin untuk makan
4 Beri makanan dalam porsi sedikit pada awalnya
Rasional : untuk merangsang nafsu makan anak

5 Beri makanan spesial dan disukai anak


Rasional : untuk mendorong agar anak mau makan

6 Beri makanan dengan cara yang menarik


Raional : untuk menrangsang nafsu makan anak
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan
penampilan

• Tujuan
pasien dapat mengespresikan perasaan dan masalah
dengan mengikutin aktivitas yang sesuai dengan minat
dan kemampuan
• Intervensi

1. Gali masalah dan perasaan mengenai penampilan


Rasional : untuk memudahkan koping
2. Tunjukkan aspek positif dari penampilan dan bukti
penurunan edema
Rasional : meningkatkan harga diri klien dan
mendorong penerimaan terhadap kondisinya
3 Dorong sosialisasi dengan individu tanpa
infeksi aktif
Rasional : agar anak tidak merasa
sendirian dan terisolasi

4 Beri umpan balik posisitf


Rasional : agar anak merasa diterima
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan

Tujuan
Anak dapat melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan dan
mendapatkan istirahat dan tidur yang adekuat

Intervensi

• Pertahankan tirah baring awal bila terjadi edema hebat


Rasional : tirah baring yang sesuai gaya gravitasi dapat
menurunkan edema

• Seimbangkan istirahat dan aktifitas bila ambulasi


Rasional : ambulasi menyebabkan kelelahan

• Rencanakan dan berikan aktivitas tenang


Rasional : aktivitas yang tenang mengurangi penggunaan energi
yang dapat menyebabkan kelelahan
• Instruksikan istirahat bila anak mulai
merasa lelah
Rasional : mengadekuatkan fase istirahat
anak
• Berikan periode istirahat tanpa gangguan
Rasional : anak dapat menikmati masa
istirahatnya
Perubahan proses keluarga berhubungan dengan anak
yang menderita penyakit serius

Tujuan
Pasien (keluarga) mendapat dukungan yang adekuat

Intervensi

• Kenali masalah keluarga dan kebutuhan akan informasi, dukungan


Rasional : mengidentifikasi kebuutuhan yang dibutuhkan keluarga
• Kaji pemahaman keluarga tentang diagnosa dan rencana
perawatan
Rasional : keluarga akan beradaptasi terhadap segala tindakan
keperawatan yang dilakukan

• Tekankan dan jelaskan profesional kesehatan tentang kondisi anak,


prosedur dan terapi yang dianjurkan, serta prognosanya
Rasional : agar keluarga juga mengetahui masalah kesehatan
anaknya
• Ulangi informasi sesering mungkin
Rasional : mengoptimalisasi pendidikan kesehatan
untuk memfasilitasi pemahaman

• Bantu keluarga mengintrepetasikan perilaku anak serta


responnya
Rasional : keluarga dapat mengidentifikasi perilaku anak
sebagai orang yang terdekat dengan anak

• Jangan tampak terburu-buru, bila waktunya tidak tepat


Rasional : mempermantap rencana yang telah disusun
sebelumnya. (Donna L Wong,2004 : 550-552).
Sumber:

1.Betz, Cecily L dan Sowden, Linda L. 2002.Keperawatan Pediatrik, Edisi


3,EGC : Jakarta

2.Mansjoer Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, Media Aesculapius :


Jakarta

3.Rauf , Syarifuddin, 2002, Catatan Kuliah Nefrologi Anak, Bagian Ilmu


Kesehatan Anak, FK UH : Makssar

4.Smeltzer, Suzanne C, 2001, Keperawatan Medikal Bedah Brunner &


Suddarth, edisi 8, Volume 2, EGC : Jakarta

5.Suriadi & Rita Yuliani, 2001, Asuhan Keperawatan Anak, Edisi 1, Fajar
Interpratama : Jakarta

6.Wong,L. Donna, 2004, Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik, Edisi 4, EGC


: Jakarta
THANKS

Selamat belajar