PENDAHULUAN

 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah dilaksanakan di

Indonesia sejak 1 Januari 2014 dan merupakan implementasi UU
No.40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(SJSN). Pada Tgl 1 Januari 2014 dimulai operasionalisasi Badan
Penyelenggara Jaminan sosial (BPJS) Kesehatan (BPJS Kesehatan)
yang didasarkan pada UU no.24 tahun 2011 tentang Badan
Pengelola Jaminan Sosial (BPJS).
 Di dalam sistem JKN banyak institusi terkait dengan
pelaksanaannya yaitu BPJS Kesehatan (dgn struktur organisasi
dari kantor pusat sampai daerah), Kemenkes, Kemendagri,
Kemensos (dengan jajarannya sampai ke daerah), DPRdan
DPRD, asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan (PERSI dll), asosiasi
profesi2 kesehatan, kelompok produsen obat dan pemasok
untuk faskes, perguruan tinggi dan LSM  semua merupakan
pemangku kepentingan (stakeholder) JKN
DASAR HUKUM

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

2
PENDAHULUAN
• Dalam menjalankan tugas dan fungsinya BPJS
Kesehatan mempunyai 7 prinsip yaitu : gotong
royong, nirlaba, portabilitas, kepesertaan bersifat
wajib, dana amanah dan pengelolaan dana jaminan
sosial.
• BPJS Kesehatan mempunyai dua jenis peserta
yaitu PBI dan non PBI (mandiri). Premi Peserta PBI
dibayarkan oleh pemerintah dgn dana APBN.
• BPJS Kesehatan bekerjasama dengan jaringan FKTP
baik pemerintah maupun swasta serta faskes
rujukan tingkat lanjut baik rawat jalan maupun
rawat inap baik pemerintah maupun swasta.
 PENDAHULUAN
 Kementerian Kesehatan telah menyusun road map
pelaksanaan JKN, dimana dalam road map tersebut UHC
(universal health coverage) yaitu seluruh penduduk Indonesia
telah terdaftar sebagai peserta JKN bisa tercapai pada tahun
2019.
 Sampai dengan 1 September 2017 peserta BPJS Kesehatan :
180.772.917 jiwa,
 70% penduduk Indonesia tercakup JKN.
Jumlah Faskes (1 Agustus 2016)

 Puskesmas : 9813
 Klinik TNI : 711
 Klinik Polri : 569
 Klink Pratama : 3549
 Dokter praktek : 1164
 RS Kelas D Pratama : 13
 Rumah Sakit : 1807
 Klinik Utama : 116
 Apotek : 1966
 Optik : 939
Update Faskes BPJS Kesehatan
 Implementasi JKN sampai saat ini (sekitar 3,5
tahun) telah banyak prestasi dicapai tetapi
permasalahan juga cukup banyak dan
memerlukan kerjasama, sinergi dan komitmen
bersama untuk mengatasinya utk mewujudkan
seluruh warganegara Indonesia tercakup
jaminan kesehatan (UHC), aksesibilitas kepada
faskes, teratasinya masalah kesehatan dan
meningkatnya derajat kesmas.
JKN & BPJS KESEHATAN
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

3 Azas 5 Program 9 Prinsip

Kegotong-royongan
Kemanusiaan Jaminan
Nirlaba
Manfaat Kesehatan
Keterbukaan

Keadilan sosial Jaminan Kehati-hatian

bagi seluruh Kecelakaan Akuntabilitas

rakyat Indonesia Kerja Portabilitas

Kepesertaan wajib
Jaminan Hari Dana amanat
Tua Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
Jaminan Pensiun untuk pengembangan
program dan sebesar-
Jaminan besarnya untuk
Kematian kepentingan peserta

9
 Tahapan Transformasi BPJS
1 Januari 2014 1 Juli 2015 Th. 2029
BPJS
PT
ASKES Kes
(Jamkes)
BPJS BPJS BPJS
PT
Ketenagakerjaan Ketenaga- Ketenaga
Jamsoste
(JKK, Jkem, JHT, kerjaan kerjaan
k
JP)

PT PT
TASPEN TASPEN

PT PT
ASABRI ASABRI
KEPESERTAAN JKN

Pekerja Penerima Upah

Bukan Penerima Pekerja Bukan

Bantuan Iuran (PBI) Penerima Upah

Bukan Pekerja
Peserta Jaminan
Kesehatan

Fakir Miskin
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Orang Tidak Mampu

11
KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN
a. PNS (Pusat & Daerah)
b. Anggota TNI
c. Anggota Polri
Pekerja d. Pejabat Negara
Penerima Upah
(PPU) e. Pegawai Pemerintah Non PNS
f. Pegawai Swasta
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang
PENERIMA menerima upah
BANTUAN
IURAN (PBI) JK

Pekerja Bukan Pekerja Mandiri

BUKAN PBI JK
Penerima upah
(PBPU)
Sektor Informal

a. Investor
b. Pemberi Kerja
c. Penerima Pensiun
Bukan Pekerja d. Veteran
(BP)
e. Perintis Kemerdekaan
f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a
sampai dengan huruf e yang mampu membayar
iuran
 Road Map Kepesertaan BPJS

2019
BPJS
KETENAGAKERJAAN ?
2016
BPJS 2015
KESEHATAN UC
PENERIMA
UPAH/TIDAK, PBI
2014
BUMN/BUMD, PENERIMA
UPAH/TIDAK, PBI, JAMKESDA
2013
ASKES, JAMKESMAS, JAMSOSTEK,
TNI/ POLRI AKTIF, BUMN/BUMD, SWASTA

2012 PENDAMPINGAN
JAMKESMAS

ASKES PNS, PENSIUNAN

PNS/TNI/POLRI VETERAN
MANFAAT JKN

* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri

Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004

 PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG

Sistem Rujukan
Sistem Pembiayaan
Tertiary

Secondary
rujukan Rujuk balik

Primary Care
PEL BERBASIS KED KELUARGA

Tertiary Care
Self Care

15
MANFAAT KESEHATAN - PROMPREV PERPRES NO 12 TAHUN 2013
pasal 21

PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

 PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGAN
penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku
hidup bersih dan sehat.
 IMUNISASI DASAR
Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-
HB), Polio, dan Campak.
 KELUARGA BERENCANA
meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja
sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.
 SKRINING KESEHATAN
diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit
dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.
Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan
jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan
Peraturan Menteri
Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah
dan/atau Pemerintah Daerah
16
MANFAAT KESEHATAN-KURATIF & REHABILITATIF
PELAYANAN KESEHATAN
TK PERTAMA
Pelayanan kesehatan Non Spesialistik:
 Administrasi pelayanan
 Pelayanan promotif dan preventif.
 Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
medis
 Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif
 Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai
 Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis.
 Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pertama.
 Rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal
22
PELAYANAN KESEHATAN
TK LANJUTAN
RAWAT JALAN
• Administrasi pelayanan
• Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
• Tindakan medis spesialistik sesuai
dengan indikasi medis
• Pelayanan obat dan bahan medis HP.
• Pelayanan alat kesehatan implant
• Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
sesuai dengan indikasi medis
• Rehabilitasi medis
• Pelayanan darah
• Pelayanan kedokteran forensik
• Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan
RAWAT INAP
• Perawatan Inap non Intensif
• Perawatan Inap di Ruang Intensif
17
PELAYANAN KATASTROPIK
seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik
 Tidak ada Iur Biaya

JENIS PENYAKIT MANFAAT

• Penyakit Gagal Ginjal

Pelayanan Akomodasi, Diagnostik,
• Penyakit Jantung (Tindakan Laboratorium maupun Tindakan
invasive / non invasive) yang dibutuhkan baik untuk
• Kanker penanganan penyakit katastrofik
sebagai penyakit utama maupun
• Penyakit Kelainan Darah kondisi penyulit yang menyertai
(Thalasemia, Hemofilia)
• Penggunaan Alat Kesehatan • MRI
Canggih • MS CT
• Radioisotop
• Radioterapi

18
MANFAAT KESEHATAN – Hak Kelas Perawatan
PERPRES NO 12 TAHUN 2013
pasal 23
Kelas II
• Peserta Askes Sosial setara gol.I&II
• TNI/POLRI setara gol I & II
•Pegawai pemerintah non PNS setara gol I&II

Kelas I
• Pejabat negara
•Peserta Askes Sosial setara gol.III & IV
• TNI/POLRI setara gol III & IV
•Pegawai pemerintah non PNS setara gol III&IV
•Veteran & Perintis Kemerdekaan

PERPRES NO 12 TAHUN 2013

pasal 24
Peserta yg ingin kelas perawatan lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan
haknya dgn
• mengikuti asuransi kesehatan tambahan
• membayar sendiri selisih biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang
harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.
19
PT. Askes (Persero)
 ALUR PELAYANAN KESEHATAN

Pasien Sistem Rujukan merupakan kunci

Pasien Gawat Darurat
Pasien sistem pelayanan bermutu, efektif dan
efisien !
Puskesmas/
Dokkel
Rujuk Balik

ya
Perlu pemeriksaan/ ya
Perlu
tindakan spesialis RS RITL
Rujukan rawat Inap

tidak tidak

Pasien Pelayanan
RJTL
pulang 0bat

Pasien
pulang
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal
25
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan
tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam
peraturan yang berlaku;
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan
di fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali untuk kasus
gawat darurat;
• Pelayanan kesehatan yang telah
dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit
atau cedera akibat kecelakaan kerja
atau hubungan kerja;
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan
di luar negeri;
• Pelayanan kesehatan untuk tujuan
estetik;
• Pelayanan untuk mengatasi
infertilitas;
• Pelayanan meratakan gigi
(ortodonsi);
• Gangguan kesehatan/penyakit akibat
ketergantungan obat dan/atau alkohol;
• Gangguan kesehatan akibat sengaja
menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan
diri sendiri;
• Pengobatan komplementer, alternatif
dan tradisional, termasuk akupuntur,
shin she, chiropractic, yang belum
dinyatakan efektif berdasarkan
penilaian teknologi kesehatan (health
technology assessment);
• Pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
• Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan
bayi, dan susu;
• Perbekalan kesehatan rumah tangga;
• Pelayanan kesehatan akibat bencana
pada masa tanggap darurat, kejadian
luar biasa/wabah; dan
• Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada
hubungan dengan manfaat Jaminan
Kesehatan yang diberikan.
21
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Fasilitas • memenuhi persyaratan

(credentialing)
Kesehatan • wajib bekerjasama dengan
milik BPJS Kesehatan

Pemerintah

• memenuhi persyaratan
Fasilitas (credentialing)
Kesehatan • dapat menjalin kerjasama
dengan BPJS Kesehatan
milik swasta
 Hak dan Kewajiban Peserta
BPJS Kesehatan
Hak Peserta
• Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk
memperoleh pelayanan kesehatan

• Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan

kewajiban sesuai prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku

• Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas

kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

• Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan

saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan
 Hak dan Kewajiban Peserta
BPJS Kesehatan
Kewajiban Peserta
• Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar
iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku

• Melaporkan perubahan data peserta, baik karena

pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau
pindah fasilitas kesehatan tingkat I

• Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang, atau

dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak

• Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan

kesehatan
 Besaran Iuran
Iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta PPU yang terdiri dari PNS, anggota TNI-
Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri sebesar 5
% (Lima persen) dari Gaji atau Upah perbulan dengan ketentuan
sebagai berikut:
Gaji atau Upah perbulan : Gaji Pokok + Tunjangan Tetap

3% Dibayar oleh Pemberi Kerja/Pemerintah

2% Dibayar oleh Peserta

Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya

Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU)

1 Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari:
• Anak ke 4 dan seterusnya
• Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu)
• Mertua
Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan

2 Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat

lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai
manfaat yang dipilih:
Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulan
Kelas II : Rp. 51.000,- orang/bulan
Kelas I : Rp. 80.000,- orang/bulan
 Hak Kelas Perawatan

Ruang Perawatan kelas I bagi:

• Pejabat Negara dan anggota keluarganya

• PNS dan PP PNS gol III dan gol IV beserta anggota keluarganya

• Anggota TNI dan Penerima Pensiun Anggota TNI yang setara PNS
Gol III dan Gol IV beserta anggota keluarganya

• Anggota TNI dan Penerima Pensiun Anggota Polri yang setara

PNS Gol III dan Gol IV beserta anggota keluarganya

• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya

• Janda, Duda, atau Anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis
Kemerdekaan
IMPLEMENTASI JKN &
BPJS KESEHATAN
 PERMASALAHAN
(aspek kepesertaan)
a). Jumlah kunjungan pasien peserta JKN meningkat pesat baik
rawat jalan maupun rawat inap di faskes pemerintah dan swasta,
b). Kunjungan ke faskes lebih banyak dilakukan oleh peserta
mandiri (non PBI) padahal iuran premi yang terbanyak dan
lancar dari iuran PBI (dari APBN)  “subsidi salah sasaran”.
c). Masyarakat cenderung tidak mengikuti rujukan dari FKTP.
d). Menuju UHC  calon peserta sektor informal
memerlukan perhatian tersendiri.
e). Data peserta miskin (PBI) terkini dan akurat, masih harus
dikembangkan pemutakiran data validasi untuk ketepatan
sasaran maskin.
f). Sosialisasi JKN dan BPJS Kesehatan kepada peserta dan calon
peserta masih dirasakan sangat kurang.
 PERMASALAHAN
(aspek keuangan) :
a). Defisit keuangan BPJS Kesehatan (tahun 2015 mencapai Rp. 5
trilyun) ditutup oleh Kemenkeu, penyakit kronis menjadi penyebab
defisit. Keuangan BPJS Kesehatan ada dibawah pengawasan OJK
(Otoritas Jasa Keuangan).
Di FKTP (dokter keluarga, klinik dan Puskesmas) relatif tidak
mengalami masalah keuangan karena kapitasi BPJS Kesehatan cukup
besar.
b). Pembayaran klaim BPJS kpd rumah sakit (RS) sering terlambat
terlambat tetapi sejak awal 2015 relatif lancar.
c). Sebagian tarif INA CBG di RS lebih rendah daripada biaya riil
terutama pada penyakit dengan tindakan (terutama bedah dan penyakit
dgn tindakan lainnya).
 PERMASALAHAN
(aspek keuangan) :
d). Ketidaksinkronan penilaian verifikator, BPJS Kesehatan
dan tenaga medis sehingga memancing perdebatan dan
memperlambat proses klaim.
e). Rumah sakit terpaksa menanggung pembiayaan bayi
keluarga miskin yang baru lahir atau pasien miskin yang
belum satu bulan terdaftar, awal tahun 2016 bayi neonatus
sudah tercakup dlm kepesertaan.
f). Secara umum Rumah sakit harus melakukan manajemen
keuangan dan melakukan efisiensi pelayanan agar sesuai
dengan paket pembayaran INA CBG
 PERMASALAHAN
(aspek pelayanan kesehatan) :
a) Terjadi peningkatan jumlah kunjungan baik rawat
jalan (FKTP) maupun rawat inap di RS membuat
antrian panjang dan beban kerja SDM di faskes
meningkat , berpengaruh pada kepuasan peserta.
b) Peningkatan pasien klas I sehingga RS berlomba2
meningkatkan jumlah tempat tidur dan tempat tidur
klas I.
c) Thn 2014 FKTP “rajin” merujuk, sehingga
meningkatkan antrian pasien di RS, tahun 2015 angka
rujukan FKTP dibatasi oleh BPJS Kesehatan, angka
rujukan menurun.
 PERMASALAHAN
(aspek pelayanan kesehatan) :
d) Ketidakpuasan terhadap jasa pelayanan sebagian SDM
khususnya tenaga medis,
e) Daftar obat BPJS Kesehatan perlu ditambah lagi
f) Masyarakat belum paham peraturan sistem rujukan.
g) Penduduk peserta di luar pulau Jawa masih
terkendala akses ke faskes walau mereka sudah
membayar iuran.
 PERMASALAHAN
(aspek kelembagaan/ organisasi) :
a). Sosialisasi JKN dan BPJS kesehatan kepada masyarakat dan
stakeholder JKN dirasakan sangat kurang,
b). Masih cukup banyak peraturan payung JKN dan BPJS
Kesehatan yang masih harus dilengkapi dan disusun bersama.
b). Peraturan-peraturan BPJS Kesehatan seringkali berubah dan
sosialisasinya sering terlambat
c). Tahun 2016 dan 2017 diharapkan Jamkesda (jaminan Kesehatan
Daerah) sudah integrasi di dalam JKN dan menyerahkan
kepesertaan PBI berikut pendanaannya (dari APBD) kpd BPJS
Kesehatan, masih cukup banyak daerah yang “menunda” karena
berbagai pertimbangan, Di Propinsi Jawa Tengah masih ada 11
kabupaten/ kota yng belum integrasi.
d). Koordinasi dan komunikasi antara BPJS Kesehatan dan para
stakeholder.
 SARAN :
1). Mengembangkan peraturan2 penjabaran dua undang2
payung JKN.
2).Meningkatkan sosialisasi dan edukasi pada masyarakat
terkait JKN dan BPJS Kesehatan,
3). Meningkatkan pembangunan faskes dan ketersedian SDM
nya di wilayah Indonesia.
4).Meningkatkan komunikasi dan koordinasi antara BPJS
Kesehatan dengan FKTP dan Rumah sakit untuk memecahkan
masalah bersama,
5). Melakukan advokasi kpd Kepada daerah ttg integrasi
Jamkesda ke JKN.
6. Meningkatkan kepsertaan terutama sektor informal.
7). Mengembangkan sistem penarikan dan pengumpulan iuran
peserta mandiri (Non PBI).
SARAN :
8). Pengembangan program Prolanis (utk
mpenanggulangan penyakit kronis) di FKTP dan
Rujkan juga promosi kesehatan di masyarakat.
9).Pengelolaan pelayanan dan keuangan di BPJS
Kesehatan dan faskes agar lebih efisien.
10).Daftar obat yang bisa diresepkan agar ditambah,
11). INA CBG RS direvisi dan dilakukan penyesuaian
agar rumah sakit tak banyak dirugikan
12)).Meningkatkan peran Tim JKN di rumah sakit,
agar pelayanan peserta menjadi lebih baik
13). Meningkatkan kepuasan peserta BPJS dengan
tidak membedakan pasien BPJS dan pasien umum