LAPORAN KASUS

AKUT KOLANGITIS ec CBD STONE +

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Rudolf M. Patandianan
Pembimbing
dr.Samuel M. Baso, Sp.PD

DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM RSUD JAYAPURA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH 2016
 NO. DM 10 27 60
Nama Ny. L
Jenis Kelamin ♀
Umur 51 tahun
Alamat Kloofkamp
Pekerjaan IRT
Suku Jawa
Agama Islam
Tanggal MRS 11 Agustus 2016
 ANAMNESA

• Penurunan Kesadaran
KU
• Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran ± 6 jam
SMRS. Penurunan kesadaran terjadi secara perlahan-lahan.
Awalnya pasien merasa lemas kemudian hanya tidur-tiduran.
Penurunan kesadaran juga disertai adanya demam (+), demam
terjadi sejak ± 8 jam SMRS. Demam tinggi terus-menerus, pasien
RPS minum obat penurunan panas tapi kemudian panas muncul lagi.
Mual (+), muntah (+) 1 kali ± 4 jam SMRS. Muntah makanan
sebanyak kira-kira < 100 cc pasien merasa lebih enak jika
berbaring.
 LANJUTAN

• Sebelum terjadi penurunan kesadaran, mata dan kulit pasien

tampak menguning, hal tersebut terjadi ± sejak 1 minggu
yang lalu. Kuning terjadi awal nya di mata kemudian
menyebar ke telapak tangan dan akhirnya seluruh tubuh

RPS pasien terlihat menguning. Pasien juga mengeluh adanya

nyeri di perut kanan atas, nyeri sudah lama (tidak
diketahui), nyeri seperti di remas-remas. Pasien juga merasa
badan terasa gatal. Sesak (-), BAK normal, BAB normal,
batuk (-), sakit kepala (-), pandangan kabur (-)
 Kuning
sebelumnya
disangkal

Hipertensi
DM (+)
(+)

RPD
Penyakit
Asma (-)
jantung (-)

TB Paru
(+)
pengobatan
tuntas
 • Riwayat penyakit yang sama dengan
pasien tidak ada dan penyakit
jantung, paru, diabetes mellitus
RPK disangkal.

• Pasien tinggal seorang diri di kamar

kontarakan
RS • Bekerja sebagai tukang masak.
 R: 35 x/m,
SB:35.5 C
N:100x/m

TD:
180/100
Kesadaran: mmHg
Somnolen
(E:3V:4M:6)
Keadaan
Umum :
TSS
 Extremitas
Abdomen  akral
datar, BU (+) hangat,
Thorax edem (-)
Normal,
PARU=Simetris tympani, CRT<2”
Leher  retraksi (-), V/F D=S, Nyeri Tekan
DBN Thrill (-), sonor, SN kanan atas
Vesikuler Rho(-) (+)
Kepala/ Whez(-).
Leher  CA (-/-) COR=Thrill (-), Batas
SI(+/+) P>KGB(-) Jantung Normal, BJ I-
OC(-), napas bau II regular, Mur-Mur (-
aseton (+) ) Gallop (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HB 13,7 12,0 – 18 g/dl
MCV 84.9 79-99 fl
MCH 29.1 27-31 pg
MCHC 34.3 33-37 g/dl
Darah Hct 40 37 – 52 %
Lengkap Wbc 27,7 4.8 – 10.8 ul
Lymph 3.2 0.8-4 ul
Mxd 3.0 2-7.7 ul
Neutrophil 21.5 2-7.7 ul
Plt 321 150 – 450 ul
GDS 407 <200 mg/dl
DDR negatif
 Lanjutan
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Ureum 20 10 – 50 mg/dl
0,5 – 0,9
Kreatinin 0.8
mg/dl
Albumin 4.2 3,5 – 5,2 g/dl
Kimia darah ALT 141.6 41.0 u/l
AST 133.6 40.0 u/l
DBIL 13.98 0.20 mg/dl
0.20-1.00
TBIL 18.0
mg/dl
Total Protein 6.8 6.4-8.3 g/dl
ALP 840 34-114 U/L
 Lanjutan

Jenis
Hasil Nilai Normal
pemeriksaan
Protein 1+
Bilirubin 2+
Urinalis Keton 4+
Blood 2+
Pro/Crea 2+
ALB/Crea 2+
Warna Kuning gelap
 Resume

Perempuan umur 51 tahun datang dengan penurunan kesadaran ± 6

jam SMRS, penurunan sejak 8 jam SMRS. Mata dan kulit tampak
kuning sejak 1 minggu yang lalu, gatal di seluruh tubuh. Nyeri perut di
kanan atas (+). Mual (+), muntah (+) 1 kali kira-kira 100 cc.
Pemeriksaan fisik didapatkan TD: 180/100 mmhg, N: 100x/m, R: 35 x/m,
SB: 35.5 C, Sklera Ikterik (+/+), Nafas bau aseton (+), nyeri tekan
abdomen kuadran kanan atas.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan wbc: 27,7 u/l, GDS: 407 mg/dl,
ALT: 141.6 u/l, AST: 133.6 u/l, DBil: 13.98 mg/dl, TBil: 18.0 mg/dl, ALP: 840
u/l. pemeriksaan urin: warna: kuning gelap, Protein: 1+, Bilirubin: 2+,
Keton: 4+, Blood: 2+, Pro/crea: 2+, ALB/Crea: 2+
 Problem List

11-12 Agustus 2016

NO Problem List Objek (yang ditemukan) Assasment Planning
1 - Penurunan kesadaran - Penurunan kesadaran - Akut Cholangitis ec - Pemberian Oksigen masker
- Hiperglikemi - Seluruh badan menguning CBD Stone 6-10 lpm
- Observasi icterus - Nyeri perut di kanan atas - Sepsis (pentad - IVFD NaCl 0,9% loading
- Nyeri perut kanan atas. - TD 180/100 mmhg, N 100x/m, Reynolds) 2500 cc 20 tpm
- Hipotermi R 35 x/m, SB 35.5 C - KAD - Injeksi Omeprazole 2x1
- Hipertensi - Sklera Ikterik - HT Grade II - Injeksi Ondansentron 3x1
- Leukositosis - Nafas bau keton - Drip insulin 4 unit/jam, bila
- Muntah - wbc 27,7 u/l, GDS: 407 mg/dl, GDS < 200mg/dl, insulin
ALT: 141.6 u/l, AST: 133.6 u/l, diturunkan I unit/jam
DBil: 13.98 mg/dl, TBil: 18.0 (dengan D5% dengan
mg/dl, ALP: 840 u/l. syringe pump)
- Pemeriksaan urin: warna: - Cefoperazone 2 x 1gr
kuning gelap, Protein: 1+, - UDCA 3 x 1 (NGT)
Bilirubin: 2+, Keton: 4+, - Diet (NGT) 6 x 200cc
Blood: 2+, Pro/crea: 2+, - Amlodipin 1x10 mg
ALB/Crea: 2+
 DIAGNOSIS KERJA

Cholangitis ec CBD stone

Sepsis (Pentad Reynolds)

Ketoasidosis Diabetikum

Hipertensi Grade II
DISKUSI
Akut kolangitis dideskripsikan dengan adanya trias charcot yaitu
nyeri perut kanan atas, demam dan kuning yang dilaporkan pada
50-70%. Ditemukannya trias charcot dan juga ditunjang dengan
hasil pemeriksaan laboratorium yaitu terdapat leukositosis,
hiperbilirubinemia, peningkatan SGOT, SGPT dan ALP yang
juga ditemukan pada pasien kolangitis akut.

Pada pasien Ny.L dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
sesuai dengan teori dengan ditemukannya trias charcot dan peningkatan dari hasil
laboratorium. Terapi yang diberikan pada pasien bersifat suportif berupa antibiotic
spectrum, resusitasi cairan dan UDCA untuk mengatasi batu empedu.
Etiologi dari kolangitis yaitu CBD Stone sebenarnya perlu
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut seperti USG atau CT Scan
namun karena keterbatasan alat dan kondisi pasien yang tidak
memungkinkan maka pemeriksaan tersebut tidak dapat
dilakukan. Etiologi ditetapkan berdasarkan dari etiologi
tersering dari kolangitis yaitu adanya batu pada ductus
koledokus.
Pada pasien ny.L di diagnosis dengan sepsis (Pentad
Reynold). Pentad Reynold merupakan trias charcot
ditambah dengan adanya sepsis dan penurunan kesadaran.
Pada pasien ny.L saat datang telah mengalami adanya
tanda-tanda SIRS dan penurunan kesadaran dan hasil
pemeriksaan fisik dan laboratorium di dapatkan tanda-tanda
sepsis.
Ketoasidosis Diabetikum (KAD) sesuai teori bahwa 80% pasien dengan KAD merupakan
pasien dengan riwayat DM. KAD ditandai dengan trias Hiperglikemi, asidosis dan ketosis.
Gejala klinis pada pasien KAD yaitu pernapasan cepat dan dalam (kussmaul), dehidrasi,
kadang dijumpai hipovolemik hingga syok dan bau napas aseton. Derajat kesadaran dapat
dijumpai compos mentis hingga koma. Pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya
hiperglikemi (kadar glukosa > 250 mg%), keton serum positif, anion gap yang tinggi, HCO3
rendah dan ph < 7,35. Menurut teori bahwa salah satu pencetus KAD yaitu adanya infeksi.

Pada pasien ny.L didiagnosis KAD berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien memiliki riwayat DM
saat pasien masuk ke IGD RSUD Dok II Jayapura. Pemeriksaan fisik didapatkan
frekuensi napas pasien yang cepat dan dalam (35 x/m) atau disebut pernapasan kussmaul
dan bau aseton dari mulut pasien. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar gula
darah 407 mg/dl, pemeriksaan Urin didapatkan Proteinuri 1+ dan ketonuri 4+. Terapi
pada pasien ny.L yang diberikan yaitu dilakukan resusitasi cairan, pemberian insulin dan
antibiotic spectrum luas.
Penatalaksanaan pasien KAD pada prinsipnya yaitu: resusitasi cairan, menekan
lipolysis dan gluconeogenesis sel hati, mengatasi sumber pencetus terjadinya
KAD dan mengembalikan keadaan fisiologi normal dengan melakukan
pemantauan dan penyesuaian obat.

Penatalaksanaan pada pasien ny.L untuk mengatasi cholangitis, sepsis dan

KAD diberikan Pemberian Oksigen masker 6-10 lpm, IVFD NaCl 0,9%
loading 2500 cc 20 tpm, Inj. Omeprazole 2x1 vial, Inj. Ondansentron 3x1 amp,
Drip insulin 4 unit/jam, bila GDS < 200mg/dl, insulin diturunkan I unit/jam
(dengan D5% dengan syringe pump), Cefoperazone 2 x 1gr, UDCA 3 x 1
(NGT), Diet (NGT) 6 x 200cc, Amlodipin 1x10 mg.
Menurut teori seharusnya resusitasi cairan pada pasien KAD 1-2 liter pada 1
jam pertama kemudian dilanjutkan 1 liter pada 2 jam selanjutnya dan
selanjutnya dilakukan maintenance cairan. Pemberian insulin kerja cepat
pada pasien diberikan dengan dosis 0,1-0,2cc/KgBB untuk mengatasi
hiperglikemi yg terjadi pada pasien agar tidak memperberat KAD dan proses
infeksi yang berlangsung. Untuk mengatasi infeksi cholangitis pada pasien
diberikan antibiotic spectrum luas yaitu cefoperazon 2x1 gr. Kemudian
selanjutnya dilakukan pemantauan keadaan umum dan tanda-tanda vital serta
kadar gula darah pasien.
Prognosis pada pasien kolangitis akut umumnya bergantung berat
ringannya penyakit. Pada umumnya kolangitis akut merupakan
keadaan yang serius. Namun pada pasien ny.L dengan diagnosa akut
kolangitis (pentad Reynolds) dan ketoasidosis, prognosisnya adalah :

 Qua ad vitam ad malam

 Qua ad fungtionam ad malam

 Qua ad sanationam ad malam

Jam TD N RR SB Urin GDS
00.00 190/90 102 32 36,5 409
01.00 190/90 112 34 36,5 400cc
02.00 150/80 128 32 36,5 442
03.00 130/80 124 33 36,5 700cc
04.00 120/80 124 32 36,5
05.00 110/70 127 28 36,5 1300cc
06.00
07.00
08.00 120/70 120 30
09.00 120/70 115 33 469
10.00 120/70 118 32
11.00 120/70 110 30
12.00 120/70 105 32 525
13.00 120/70 104 29
14.00 120/70 109 33 419
15.00 110/70 112 35