ERIA

Emergensi dan
Rawat Intensif Anak

KERACUNAN PADA ANAK

INDRA IHSAN

Sub Bagian Emergensi Rawat Intensif Anak (ERIA)

FK-Unand / RSUP M Djamil Padang
Definisi Keracunan

• Terpaparnya korban oleh suatu zat

toksik yang menimbulkan gejala dan
tanda disfungsi organ serta dapat
menimbulkan kerusakan atau
kematian
• insiden puncak pada usia < 2 tahun
(fase oral)
 Kenapa anak berisiko tinggi mengalami keracunan ????

1. Faktor anak • Rasa ingin tau besar

• Tidak bisa diam
• Sering memasukan segala sesuatu ke mulut
• Meniru tingkah laku
• Tidak dapat mebedakan zat toksik dan non
toksik

• Zat toksik yang mudah

2. Faktor lingkungan dijangkau anak
• Kurang pengawasan
Jenis keracunan berdasarkan substansi

•
Keracunan Keracunan
zat kaustik makanan

Gigitan ular
Inhalasi asap berbisa
Rute zat toksik masuk ke tubuh
 Saluran cerna (tertelan)
 Mata
 Topikal / dermal
 Gigitan binatang berbisa
(envenomasi)
 Inhalasi
 Transplasenta
Patofisiologi
 Pendekatan Klinis Keracunan

1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Manifestasi dermatologis dan bau
4. Evaluasi laboratoris
 1. Anamnesis
• Singkat dan terfokus, dilakukan segera setelah perwatan
suportif
• Sering kali riwayat paparan tidak jelas
• Kecurigaan keracunan pada anak harus dicurigai apabila :
– awitan akut
– Usia antara 1-5 thn atau remaja
– riwayat pika
– stress lingkungan ( konflik keluarga)
– perubahan kesadaran yang signifikan
– Gambaran klinis yang membingungkan
• Anamnesis dapat diperoleh dari anggota keluarga, saksi di
TKP, teman atau penolong
• Sering kali pasien tidak didampingi oleh siapapun
• Informasi yang dapat membantu : benda yang ada didekat
pasien
• Anamnesis harus mencakup
– Hal yang berhubungan dengan racun : jenis, jumlah,
dosis, waktu terjadinya keracunan
– kecelakaan atau disengaja
– Riwayat pengobatan yang diterima saat ini
– Riwayat medis masa lalu (percobaan bunuh diri, alergi
obat, situasi keluarga dan pergaulan sosial)
– Child abuse harus dipertimbangkan apabila informasi
dari orangtua tidak konsisten
2. Pemeriksaan Fisik
• Perhatian utama pemeriksaan fisik
dimulai dari tanda vital
• Selanjutnya
– SSP dan otonom
– Mata
– Perubahan pada kulit dan/atau
mukosa mulut dan saluran cerna
– bau nafas dan pakaian korban
 Toxidorme
• Tanda dan gejala yang dapat mengarahkan
kecurigaan pada golongan racun tertentu
• Toxidorme klasik dikelompokan dalam 5
kategori
– Sindrom simpatomimetik
– Kolinergik
– Antikolinergik
– Opiod
– Sedatif
Sindroma Gejala/tanda Etiologi

Manifestasi
Antikolinergik
Klinis Toxidorme
Agitasi, takipnoe, takikardi, hipertermi,
penglihatan kabur, pupil dilatasi, retensi
Atropin, difenhidramin,
skopolamin
urin, bising usus menurun, kulit merah dan
kering
Kolinergik Perubahan status mental, takipnoe, Organofosfat,
bronkospasme, bradikardi atau takikardi, karbamat, jamur
salivasi, miosis, poliuria, defekasi, emesis,
lakrimasi, kejang, diaforesis

Opiod Perubahan status mental, bradikardi atau Kodein, fentanil, heroin,

apnoe, hipotensi, pupil pinpoint, hipotermia metadon,
dekstrometorfan
Sedatif/ hipnotik Bicara cadel, bingung, hipotensi, takikardi, Etanol, antikonvulsan,
pupil dilatasi, mulut kering, depresi nafas, barbiturat,
hipotermi, delirium, halusinasi, koma, benzodiazepin
parastesi, ataksia, nistagmus

Simpatomimetik Agitasi, takipnoe, takikardi, hipertensi, Albuteriol, amfetamin

bicara dan aktivitas motorik berlebihan, (ectasi), kafein, kokain,
tremor, pupil dilatasi, disorientasi, insomnia, efinefrin, efedrin,
psikosis, kejang, diaforesis metamfetamin,
pseudoefedrin
Kardio Pulmonal

• Hipertensi, Takikardia, Hipotensi ,

depresi nafas, asidosis metabolik

Neurologis

• Hipoksia karena hilangnya reflek

proteksi jalan nafas
• Perubahan pupil yang simetris
• Nistagmus, tinitus, gangguan
penglihatan
3. Manifestasi dermatologis dan
bau
• Abuse dengan inhalasi akan menimbulkan
kemerahan disekitar mulut dan hidung
• Tusukan jarum dan tato : pemakaian
obat2 terlarang
• Pemeriksaan kulit harus difokuskan pada
akses intravena, termasuk lipatan paha,
leher, daerah supraklavikula, dorsum
pedis dan lidah
 Bau yang khas….
• Bau bawang putih
– Keracunan arsenik
– Organofosfat
– Fosfor
• Bau aseton
– Aseton
– Isopropanolol
– salisilat
 4. Evaluasi laboratorium
• Sebahagian besar keracunan dapat ditangani
dengan adekuat tanpa memerlukan
pemeriksaan lab yang berlebihan
• Pemeriksaan harus dengan indikasi yang jelas
• investigasi dapat dilakukan melalui
– Darah, urin, cairan lambung
– Elektolit, AGD dan anion gap
– Radiologis
– EKG
– EEG
• Pasein dengan gangguan SSP atau
kardiopulmonal memerlukan pemantauan irama
jantung
• Jika ada gangguan irama atau diketauhi
menelan racun kardiotoksik pantau EKG dan
tekanan darah
• Beberapa obat seperti zat besi, logam berat,
kapsul enteric coated dapat dilihat dengan foto
abdomen
• Warna urin merah muda menandakan
keracunan fenotiazin, Hemoglobinuria, atau
mioglobinuria
• Darah yang berwarna coklat menandakan
adanya methemaglobinuria
• Kristal oksalat : keracunan etilenglikol
• Ketonuria yang disertai perubahan
metabolik terjadi pada keracunan alkohol
dan aseton
• Ketonuria tanpa disertai perubahan
metabolik : keracunan salisilat
 Prinsip tatalaksana keracunan
• Perawatan suportif dengan penilaian
mengunakan PAT (pediatric assesment
triangle) dan ABC (airway, breathing,
circulation)
• Mencegah atau mengurangi absorbsi
• Meningkatkan ekskresi
• Pemberian antidotum
 1. Penilaian awal
• Lakukan dengan cepat menentukan adanya gagal
nafas atau syok dengan PAT dan memutuskan perlu
atau tidaknya dilakukan tindakan ABC

• Apek utama: mempertahankan jalan nafas, ventilasi

dan sirkulasi

• Apabila ada gangguan berikan dukungan ventilasi,

terapi spesifik dan resusitasi cairan
 2. Dekontaminasi
Dekontaminasi kulit

• lepaskan pakaian dan letakan dalam kantong plastik. Aliri

tubuh yang terpapar dengan air dan cegah jangan sampai
bagian lain terkontaminasi

Dekontaminasi mata

• Aliri dengan NaCl 0.9% atau air bersih hangat selama 20

menit, kecuali pada paparan alkali diperlukan waktu 30-60
menit

Keracunan zat inhalasi

• Segera pindahkan ke area terbuka yang banyak O2

 Ad 1. Pengosongan Lambung
• Tujuan : membersihkan lambung dari sisa
racun untuk mencegah efek lokal atau
penyerapan sistemik lebih lanjut
• Efektif : 30 menit – 1jam pertama
• Induksi muntah : tidak direkomendasikan AAP
• Jika pasien sadar induksi muntah dilakukan
dengan stimulasi faring menggunakan pipa
NGT atau syrup ipekak
 Pemberian syrup ipekak
• Kontroversi
• Hanya efektif pada menit-menit pertama
• Diberikan per oral
– 10 cc (usia 6-12 bulan)
– 15 cc (usia 1-12 tahun)
– 30 cc (> 12 thn)
• Tidak boleh pada usia < 6 bulan: risiko aspirasi
• Awitan muntah akan muncul setelah 20-30 menit
 Kontra indikasi induksi muntah
• Menelan zat racun dengan kadar toksik minimal
(seperti antibiotik, vitamin, asetaminofen < 100 mg)
• Telah memuntahkan racun
• Usia < 6 bulan
• Koma, kejang
• Hilangnya gag reflek
• Tertelan zat korosif (asam atau basakuat) atau
hidrokarbon
• Induksi muntah pada keracunan hidrokarbon hanya
dilakukan apabila tertelan > 1 ml/kgbb
 Bilas Lambung
• Biasanya dilakukan pada pasien
yang menelan racun dalam
jumlah yang mengancam jiwa
• Masih kontroversi
• Posisi yang terbaik adalah left
lateral head down (20 derajat
dari pemukaan meja) dengan
NGT ukuran terbesar
• Gunakan NaCl hangat 10-20
cc/kgbb atau 50-100 cc pada
anak kecil, dan 150-200 cc pada
remaja
 Komplikasi bilas lambung
• Desaturasi oksigen
• Penumonia aspirasi
• Trauma mekanik orofaring dan esofagus
• Risiko perdarahan dan perforasi saluran
cerna
• Aritmia jantung
 Ad 2. arang aktif
• Cukup efektif, karena dapat menurunkan
absorbsi
• Paling efektif pada jam pertama
• Dosis : 1-2 g/kg (maksimum 100 gr)
• Kontraindikasi
– Jalan nafas yang tak terlindungi
– Saluran cerna tidak intak (setelah trauma
kaustik berat)
3. Meningkatkan eksresi
• Alkalinisasi urin : digunakan untuk
pengeluaran salisilat, asam jengkolat,
fenobarbital, klopropamid
• Alkalinisasi urin dilakukan dengan
memberikan Nabicnat 1-2 meq/kgbb IV
dalam 1-2 jam
• Ph urin dipertahankan antara 7.5-8.5
• cara lain : dialisis
 4. Antidotum
Racun antidotum
Asetaminofen N-asetil L sistein
Antikolinergik Fisostigmin
Insektisida Atropin
Penghambat beta Flumazil
Karbon monoksida Glukagon
Sianida Oksigen , amil nirit, sodium nitrit
Antidepresan siklik Nabikarbonat
Digoksin Digoksin spesfik Fab
Etilen glikol Etanol
Zat besi Desferoksamin
INH Piridoksin
Merkuri BAL, DSMA
 Met Hb  Metilen blue
 Opiod  nalokson
Keracunan zat spesifik
Tatalaksana
2. Keracunan Makanan
3. Keracunan Asap
 Minyak tanah (kerosene)
• Bahaya utama : pneumonitis akibat dari aspirasi
muntah setelah meminum atau menghirup cairan
minyak tanah atau air yang terkontaminasi (dengan
minyak tanah).
• Komplikasi : jarang, dapat terjadi aritmia jantung dan
fibrilasi
• Gejala Klinis : sakit kepala, pusing, mengantuk,
inkoordinasi dan euforia.
• Aspirasi ke paru-paru menyebabkan pneumonitis
dengan gejala rasa tercekik, batuk, mengi, sesak
napas, sianosis, dan demam
 Tata laksana
• Primary survey
• Suportif
– Tanpa kelainan klinis/radiologik → observasi
minimal 4 jam
– Bila foto toraks ulangan setelah 4 jam normal →
boleh pulang
– Antibiotik diberikan sebagai profilaksis terhadap
infeksi sekunder terutama jika didapatkan
pneumonia berat dengan febris atau leukositosis,
gangguan gizi
– hidrasi adekuat .
 Salisilat
• Aspirin setelah dimetabolisme akan menjdi
salisilat
• Salisilat akan merangsang pusat nafas di MO
menyebakan takipnoe dan alkalosis respiratorik
• Patognomonik : kombinasi alkalosis respiratorik
+ asidosis metabolik
• Gejala lain : hipoglikemia atau hiperglikemia
• Gejala : tergantung cara dan beratnya
keracunan
• Keracunan ringan (150-300 mg/kg)
– Ggn sal cerna, tinitus, takipnoe
• Keracunan sedang (300-500 mg/kg)
– Demam, diaforesis, agitasi
• Keracunan berat ( > 500 mg/kg)
– disartria, koma, kejang, edema paru
– kematian : akibat toksisitas SSP ditandai dengan
hilangnya fungsi kardiorespirasi
 Tatalaksana
• Suportif : penilaian ventilasi,
pemantauan jantung, pemasangan
akses vaskuler
• Dekontaminasi saluran cerna tidak
dianjurkan pada pasien datang 4-6
jam setelah tertelan salisat : krn
salisilat memperlambat
pengosongan lambung
• > 6 jam : dianjurkan pemberian
arang aktif
• Terapi spesifik : mengkoreksi ggn cairan
dan elektrolit, meningkatkan pengeluaran
• Hidrasi bertujuan mencegah penyebaran
ke otak dan mendukung ekskresi ke ginjal
• Alkalinisasi urin dengan Na bicnat
• Hemodialisis bila ada asidosis berat, gagal
ginjal, kejang, edema paru
 Organofosfat
• Keracunan dapat terjadi melalui
inhalasi, saluran cerna dan
penetrasi kulit
• Organofosfat akan mengikat dan
menginaktivasi asetikolin
esterase  efek muskarinik
• Toksisitas terjadi dalam 12 jam
setelah paparan
• Gejala SSP : pusing, nyeri
kepala, ataksia, kejang dan koma
• Gejala muskarinik : SLUDGE
(salivasi, lakrimasi, urinasi,
defekasi, gastrointestinal, kram,
emesis)
 Tatalaksana
• Apabila paparan terjadi melaui kulit, maka
pasien harus dibasuh dengan cairan sabun
• Seluruh pakaian yang terkontaminasi harus
dilepaskan dan disimpan dalam kantong plastik
• Berikan antidotum : sulfas atropin dengan dosis
0.05-0.1 untuk anak dan 2-5 mg untuk remaja,
dosis diulang tiap 10-30 menit sampai terjadi
atropinisasi, yang ditandai dengan
menghilangnya hipersekresi
KERACUNAN SINGKONG
• Asam sianida
• Sumber sianida
– Alami : tanaman
(singkong, rebung,
buncis)
– Industri
– Rokok
• Jalur paparan
– Ingestion
– Inhalasi
– Kontak kulit
Klinis KERACUNAN SINGKONG

– Sakit kepala, mual, sesak

nafas,sianosis
– Keadaan berat:kejang,koma,
pernafasan agonal, kolaps KV, asidosis
laktat
– Saturasi O2 darah vena↑
• Penyulit:
– Asidosis metabolik, sequele neurogik
• TERAPI
– Gawat Darurat: pertahankan jalan
nafas, O2, bantuan nafas bl perlu,
atasi koma, hipotensi atau kejang
pasang infus, monitor tanda vital &
EKG ketat
– Spesifik: Na Nitrit, Na Tiosulfat 25%
IV
– Dekontaminasi:
Diluar RS : Arang aktif
Dalam RS: NGT, arang aktif, bilas
lambung, katartik
 Keracunan tempe
bonkrek/makanan kaleng
• Etio: terkontaminasi oleh clostridium
botulinum or bacterium cocovenans,
mengubah gliserin jd racun toksoflavin
• Kriteria D/
– Gej timbul 18-36 jam stlh makan tempe
– Awal: sakit tenggorok,sakit kencing,kel sal
cerna
– Lanjut: diplopia,ptosis,disartria & kelemahan
saraf kranialis lainnya, diikuti paralisis desenden
progresif & akhirnya henti nafas
 – Mental tetap baik, sensorik baik
– Pupil dilatasi, reflek cahaya (-)/normal
– EMG: konduksi normal,potensi aksi motor ↓
• DD
– Miastenia gravis, SGB
• Terapi
– Gawat darurat: pertahankan jalan nafas(bantuan
nafas BP),obs ketat gagal nafas
– Spesifik: Antitoksin botulisme,guanidin hidroklorid
– Dekontaminasi:
Di luar RS perangsangan muntah
Dalam RS bilas lambung,beri arang aktif & katartik
• Prognosis: Buruk bl paralisis otot nafas
Keracunan jengkol
Bunga terompet

• Bunga kecubung
• Bahan aktif : (Atropine,
Hyoscyamine,
Scopolamine)
• Efek : antikolinergik
• Antidotum : fisostigmin
dan antipsikotik
4. Gigitan Ular
Ular berbisa di indonesia
• Eliminasi : tidak ada
• Antidotum : Serum anti bisa ular monovalen
(crofab antivenin) atau polivalen
• Di indonesia : polivalen
yang berasal dari plasma kuda yang dikebalkan
terhadap bisa ular yang mempunyai efek
neurotoksik (ular jenis Naja sputatrix - ular
kobra, Bungarus fasciatus - ular belang)
dan hemotoksik (ular Ankystrodon
rhodostoma-ular tanah) yang kebanyakan ada
di Indonesia
Komposisi
Tiap ml dapat menetralisasi
• 10 - 15 LD50 bisa ular tanah (Ankystrodon
rhodostoma)
• 25 - 50 LD50 bisa ular belang (Bungarus fasciatus)
• 25 - 50 LD50 bisa ular kobra (Naja sputatrix)
• Dan mengandung fenol 0,25% v/v
Dosis dan Cara Pemberian
Dosis yang tepat sulit untuk ditentukan karena
tergantung dari jumlah bisa ular yang masuk.
 Dosis pertama sebanyak 2 vial @ 5 ml sebagai
larutan 2% dalam garam faali dapat diberikan sebagai
infus dengan kecepatan 40-80 tetes per menit,
kemudian diulang setelah 6 jam. Apabila diperlukan
(misalnya gejala-gejala
tidak berkurang atau bertambah) anti serum dapat
terus diberikan setiap 24 jam sampai maksimum (80-
100 ml).
Dosis anti serum untuk anak-anak sama atau lebih
besar daripada dosis untuk orang dewasa.
TERIMAKASIH