Anda di halaman 1dari 19

MORNING REPORT

17 Maret 2017
IDENTITAS PASIEN

Nama : MAS
Umur : 1 tahun 5 bulan
Jenis Kelamin : Laki – laki
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Jalan Seroja Gg Pancasari No.
23 Denpasar
MRS : 17 Maret 2017
ANAMNESIS

• Keluhan Utama : Demam


• Riwayat Penyakit Sekarang:

• Pasien datang bersama ayah pasien ke UGD RSUD Wangaya dengan


keluhan demam sejak 4 hari pukul 18.00 sebelum masuk rumah sakit
(SMRS). Demam dikatakan menetap dan paling tinggi hingga
mencapai 390C pada tanggal 15 Maret 2017 pagi. Demam dikatakan
menurun dengan pemberian obat antipiretik oleh dokter umum
didekat rumah pasien, namun kembali meninggi saat beberapa jam
SMRS. Kejang dan menggigil disangkal.

• Pasien juga mengeluh batuk dan pilek yang bersamaan sejak 3 hari
SMRS. Batu dikatakan tnapa dahak sedangkan pilek dikatakan
bening dan encer.
ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Sekarang:


• Pasien juga dikeluhkan muncul bintik merah-merah yang muncul
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit yang muncul dari atas
hidung ke seluruh wajah kemudian ke seluruh badan.

• Pasien juga dikeluhkan mencret sejak 2 hari SMRS. Mencret


dikatakan sedikit-sedikit dengan frekuensi yang sering hingga 10 kali
perhari dengan volume tiap mencret tidak sampai ¼ aqua. Pasien
juga sempat muntah sekali saat bermain 1 hari SMRS, namun hingga
tidak mengganggu aktivitas

• Makan dan minum dikatakan berkurang semenjak sakit.


ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Riwayat masuk rumah sakit dan alergi disangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga


Sepupu pasien yang tinggal dalam 1 area rumah dikatakan sempat
mengalami keluhan serupa dan didiagnosis campak kira-kira 10 hari
sebelum pasien masuk rumah sakit.

Riwayat Pribadi/ Sosial/ Lingkungan


Pasien merupakan anak kedua. Pasien tinggal bersama kedua orang
tua. Ayah bekerja sebagai pedagang dan ibu pasien dikatakan tidak
bekerja
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Riwayat masuk rumah sakit dan alergi disangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga


Sepupu pasien yang tinggal dalam 1 area rumah dikatakan sempat
mengalami keluhan serupa dan didiagnosis campak kira-kira 10 hari
sebelum pasien masuk rumah sakit.

Riwayat Pribadi/ Sosial/ Lingkungan


Pasien merupakan anak kedua. Pasien tinggal bersama kedua orang
tua. Ayah bekerja sebagai pedagang dan ibu pasien dikatakan tidak
bekerja
ANAMNESIS

• Riwayat Pengobatan
• Pasien sempat mengkonsumsi obat penurun panas dan obat batuk
yang diberikan oleh dokter umum didekat rumahnya. Namun ayah
pasien lupa akan nama obat maupun dosis obat yang diberikan.

• Riwayat Imunisasi
• Ayah pasien lupa akan imunisasi apa saja yang telah dilakukan, dan
ayah pasien tidak membawa buku perkembangan anak (buku pink).
ANAMNESIS

• Riwayat Persalinan
• Pasien lahir spontan pervaginam, BBL 2700 gram, panjang badan
lahir 50 cm, lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir dikatakan
pasien segera menangis, kelainan bawaan tidak ditemukan.

• Riwayat Nutrisi
• ASI : 2 bulan, durasi 2 bulan, frekuensi on demand
• Susu formula: sejak usia 2 bulan, frekuensi on demand
• Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3 kali/hari
• Nasi tim : sejak usia 7 bulan, frekuensi 3 kali/hari
ANAMNESIS

• Riwayat Tumbuh Kembang:


• Menegakkan kepala : 3 bulan
• Membalik badan : 4 bulan
• Duduk : 8 bulan
• Merangkak : 9 bulan
• Berdiri : 12 bulan
• Berjalan : belum mampu
• Bicara : belum mampu
• Kesan normal
Status Antropometri
• BB : 12 Kg
• TB : 87 cm
• LK : 48 cm
• BBI : 10,5 Kg
• BB/U : 0 SD - 2 SD Z score
TB/U : 0 SD - 2 SD Z score
• BB/TB : > 1 SD – 2 SD Z score
• Status Gizi menurut Waterlow 114% (gizi lebih)
PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : E4V4M4
Nadi : 100 x/menit, reguler, isi cukup.
Respirasi : 40 x/menit, reguler,thoracoabdominal
Suhu axilla : 36,5 ᵒC
SpO2 : 97% dengan udara ruangan
Skala Nyeri FLACC Pain Scale : 0
PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA
Bentuk : Normal
MATA : konjungtivitis (+), sklera kuning (-),
reflek pupil (+/+) isokor, edema (-/-)
THT
Telinga : Serumen -/-, cairan (-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (+)
Tenggorokan : faring hiperemis (+), Tonsil T1/T1
hiperemis (-)

MULUT
Sianosis (-), celah palatum (-), mukosa mulut, mukosa bibir basah (+)
Koplik spot (tidak bisa dievaluasi)
PEMERIKSAAN FISIK

LEHER
Pembesaran Kelenjar Getah Bening tidak ada,

THORAX: simetris (+), retraksi (-)


Cor :
I : ictus cordis tidak tampak.
Pa : ictus cordis tidak teraba
Aus : S1 & S2 normal reguler, murmur (-)
Pulmo :
I : bentuk normal, simetris, retraksi (-)
Pa : gerakan dada simetris
Aus : suara nafas bronkovesikuler +/+, rales -/- , wheezing -/-
PEMERIKSAAN FISIK

ABDOMEN
Distensi (-), nyeri tekan (-), peristaltik (+) meningkat, turgor kulit normal,
asites (-).
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Massa : tidak ada
EXTREMITAS
akral hangat, Capillary Refill Time < 2 detik,
KULIT
rash (+) eritema makulo papular pada regio facial, thorakal, punggung,
bokong, dan ekstrimitas atas dan bawah.
GENITALIA
Testis turun
RESUME

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Sesak


dikatakan tinggi hingga mencapai 390C. Pasien juga dikeluhkan batuk dan pilek
3 hari SMRS dengan tanpa dahak dan pilek encer dan bening. Muncul bintik-
bintik merah dari atas hidung menyebar ke wajah dan seluruh. Pasien juga
dikeluhkan mata merah. Pasien dikeluhkan mencret sejak 2 hari SMRS dengan
BAB yang encer dan frekuensi yang sering.

Pada pemeriksaan fisik, koplik’s spot’a susah dievaluasi, konjungtivitis,


didapatkan hiperemi pada faring, sekret cair pada hidung, dan rash (+) eritema
makulo papular pada regio facial, thorakal, punggung, bokong, dan ekstrimitas
atas dan bawah.
DIAGNOSIS

Morbili dengan komplikasi diare akut tanpa


dehidrasi + gizi cukup
PLANNING

• MRS
• O2 nasal kanul 1 lpm
• Kebutuhan cairan 1100 mL/hari ~ mampu minum 600 ml/hari
• IVFD D5 ¼ NS 500 ml/hari ~ 21 tetes per menit (mikro)
• Kebutuhan kalori 100 kkal/kgBB/hari ~ 780 kkal/hari
• Kebutuhan Protein 1,5 gr/kgBB ~ 11,7 gram/hari
• Invomit 3x ¼ ampul.
• Paracetamol bila suhu aksila > 38O C, dapat diulang tiap 4 jam, 10
mg/kgBB/kali ~ 120 mg ~1 cth peroral
• L-Bio 2x1 sachet.
• Ambroxol syrup 3x1 cth.
• Vitamin A 100.000 unit peroral
• Pemberian zinc 20 mg (peroral)
• Pemberian oralit 10 mg/kgBB/kali, setiap muntah atau mencret
(peroral)
Planning Diagnosis
Darah lengkap, CRP

Planning Monitoring
• Tanda-tanda vital
• Balance cairan
THANK YOU