JOURNAL READING

“Postpartum hemorrhage: Anesthesia management”

Oleh :
Mutya Herdianti
2014730067
Pembimbing :
dr. M. F. Susanti H., SpAn. MHKES

Kepaniteraan Klinik Stase Anestesi

Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Cianjur
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2019
LATAR BELAKANG
Perdarahan postpartum tetap menjadi salah
satu penyebab kematian utama ibu di
Amerika Serikat. Pada tahun 2017 American
College of Obstetrics and Gynaecologists
(ACOG) merekomendasikan penekankan
pentingnya respons dan manajemen
perdarahan pospartum

Di tingkat rumah sakit, pendekatan multi-profesional

dan interdisipliner yang ditekankan dalam pernyataan
ACOG menuntut upaya dari tim anestesi obstetri.
Peran penting dari hubungan ahli bedah-anestesi telah
terbukti meningkatkan kualitas perawatan dan
keselamatan pasien.
LATAR BELAKANG

Jurnal ini akan terfokus pada hal-hal yang harus disediakan oleh ahli
anestesi untuk mengoptimalkan manajemen perdarahan post partum.
termasuk (1) penilaian dan rencana pra-anestesi, (2) kesiapan umum unit
tenaga kerja dan pengiriman (3) pilihan anestesi termasuk teknik
manajemen kardiovaskular dan (4) analgesi postpartum dan rencana
pemulihan
EVALUASI DAN PERENCANAAN PRA-ANESTESI

Untuk pasien antenatal yang dianggap berisiko tinggi mengalami perdarahan post partum,
peran ahli anestesi idealnya akan dimulai jauh sebelum pasien tiba di ruang pengiriman.
Konsultasi pra-anestesi pada pasien rawat jalan adalah langkah penting untuk menyiapkan
dan menjabarkan rencana bagi wanita yang dianggap berisiko tinggi mengalami perdarahan
post partum.

Apa saja kondisi antepartum yang memicu perdarahan post partum dan memicu untuk
konsultasi pra-anestesi?
EVALUASI DAN PERENCANAAN PRA-ANESTESI
Tujuan mengevaluasi wanita yang dianggap berisiko mengalami perdarahan post partum di klinik
rawat jalan :
1. Meninjau riwayat pasien dan melakukan pemeriksaan fisik cukup awal sebelum persalinan
yang dapat memandu rencana persalinan,termasuk:
– Rujukan ke ahli hematologi
– Rekomendasi untuk konsultasi jantung
2. Dapat merumuskan rencana yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan tantangan
yang mungkin ditimbulkan oleh pasien. Rekomendasi harus ditransmisikan ke semua tim
lain yang terlibat (dokter kandungan, keperawatan, bank darah, dokter perawatan kritis,
dan perfusionis) untuk komunikasi interdisipliner yang optimal.
3. memberikan waktu yang cukup bagi ahli anestesi untuk berdiskusi secara menyeluruh dan
menasihati pasien tentang risiko spesifik dan pilihan untuk manajemen anestesi, termasuk
kemungkinan kebutuhan untuk monitor invasif, akses vaskular sentral, anestesi umum, atau
masuk ke unit perawatan intensif ( ICU) dan manajemen nyeri postpartum
KESIAPAN UMUM UNIT TENAGA KERJA DAN
PENGIRIMAN
protokol standar perdarahan postpartum dapat bermanfaat bagi ahli anestesi mana pun, dari
dokter berpengalaman yang ditempatkan dalam situasi stres yang tinggi, hingga ahli anestesi
yang jarang menangani persalinan. Daftar periksa ini harus mencakup perincian yang paling
terperinci, termasuk informasi tentang di mana peralatan khusus dan obat-obatan yang tidak
boleh digunakan setiap hari, nomor telepon kontak penting, cara untuk mendapatkan bantuan
tambahan, dan intervensi yang disarankan
KESIAPAN UMUM UNIT TENAGA KERJA DAN
PENGIRIMAN
Tugas di antara ahli anestesi harus ditetapkan dengan jelas. Sebagai contoh, idealnya, tiga ahli
anestesi obstetrik harus dialokasikan dalam kasus sesar yang direncanakan dengan histerektomi,
dengan peran :
1. Dua ahli anestesi mengawasi pemberian anestesi (neuraksial, sedasi intravena, anestesi
umum yang berpotensi) dan parameter hemodinamik dan resusitasi. Mereka juga akan
bertanggung jawab untuk terus menilai kembali situasi dengan dokter kandungan / ahli
bedah.
2. Ahli anestesi ketiga akan bertanggung jawab untuk proses transfusi: memantau kehilangan
darah, memutuskan kapan memulai alat penyelamatan sel, memesan lebih banyak darah
sesuai kebutuhan dan memutuskan kapan
3. Staf tambahan (mis., Dukungan teknisi anestesi) biasanya membantu proses anestesi dan
transfusi.
4. Komunikasi berkelanjutan antara semua tim dan subteams adalah yang paling penting.
 PILIHAN ANESTESI
langkah simultan awal dalam manajemen anestesi semua perdarahan pospartum harus:
• Dapatkan riwayat singkat PPH, termasuk penyebabnya dan apakah intervensi bedah mungkin
diperlukan, dari dokter kandungan atau staf perawat saat ini.
• Yakinkan bahwa tanda-tanda vital ibu hamil sering dipantau (pemantauan denyut jantung dan
oksimetri nadi terus menerus, setidaknya setiap 5 menit pengukuran tekanan darah);
• Pastikan akses intravena yang memadai (setidaknya 1 jalur bor intravena besar, dengan
kemungkinan penempatan setidaknya 1 jalur intravena bor besar tambahan);
• Stabilkan status kardiovaskular jika belum stabil secara hemodinamik (cairan intravena,
vasopresor);
 PILIHAN ANESTESI
• Pasien dengan analgesia persalinan neuraxial
Jika PPH dianggap relatif terbatas dan tanda-tanda vital meyakinkan dan stabil, pasien dapat dirawat
di ruang bersalinnya
• Pasien yang tidak memiliki kateter epidural dan pendarahan ringan
Dosis opioid intravena dosis kecil akan sesuai, bersama dengan anestesi lokal yang dikirim dokter
kandungan, atau bahkan blok paracervical. Ahli anestesi atau anggota tim anestesi harus tetap
bersama pasien sampai resolusi perdarahan post partum
Sedasi dapat dilakukan dengan pemberian opioid dosis minimal (biasanya fentanyl) dan
benzodiazepin (biasanya midazolam), dan dapat ditambah dengan dosis ketamin minimal. Sedasi
sedang mungkin sangat berisiko pada pasien obesitas serta mereka yang memiliki akses jalan nafas
yang sulit
 PILIHAN ANESTESI
Ahli anestesi harus menilai beberapa aspek situasi dengan tepat:
• Apa penilaian dokter kandungan tentang asal PPH dan apa manajemen bedah yang diusulkan?
• Seberapa parah PPH? Berapa lama waktu yang telah berlalu sejak persalinan dan berapa lama ia
mengalami pendarahan? Bergantung pada situasinya, kuantifikasi kehilangan darah (QBL) mungkin
sangat berguna, seperti penilaian apakah pasien terus berdarah, dan seberapa cepat pendarahan
itu.
• Apa status hemodinamik pasien? Apa saja tanda vitalnya, apakah ia tampak terlalu hipovolemik
atau anemia? Apakah dia membutuhkan vasopresor? Hal ini, sebagian, tergantung pada durasi
temporal perdarahannya, hematokrit awal dan hemoglobinnya, dan segala komorbiditas (mis.,
Preeklampsia, hipertensi kronis, penyakit jantung, anemia sel sabit)
• Apakah ada data laboratorium baru yang tersedia, terutama yang berkaitan dengan penilaian
koagulasi? Seringkali, karena kecepatan perkembangan PPH, informasi ini mungkin belum
dihasilkan.
 PILIHAN ANESTESI
Penempatan blok neuraxial pada pasien koagulopati meningkatkan risiko hematoma epidural, yang
dapat menyebabkan kompresi medula spinalis dan kelumpuhan ekstremitas bawah permanen.
Dapat disimpulkan secara wajar bahwa pada pasien yang hanya memiliki PPH kecil hingga sedang
dan jumlah trombosit normal dan tes koagulasi sebelum persalinan, tes tersebut kemungkinan akan
tetap dalam kisaran normal dan prosedur neuraxial tidak boleh menimbulkan peningkatan risiko
hematoma epidural. , namun pada pasien dengan perdarahan yang lebih besar atau tes koagulasi
batas saat masuk, prosedur neuraxial mungkin sebaiknya dihindari tanpa menilai hasil laboratorium
saat ini.
Tentu saja, pilihan untuk menginduksi anestesi umum bukan tanpa risiko
 PASIEN DENGAN PERDARAHAN POST
PARTUM YANG MEMBUTUHKAN ANESTESI
UMUM
Anestesi umum harus selalu dipertimbangkan sebagai kemungkinan pada setiap pasien yang
memasuki ruang operasi. Ini berarti bahwa persiapan untuk induksi dan pemeliharaan anestesi
umum harus selalu dilakukan sebelum atau ketika pasien bergerak ke ruang operasi
• Agen induksi yang digunakan akan bervariasi berdasarkan pada pasien tingkat ketidakstabilan dan
hipovolemia. : Propofol (1,5- 2 mg / kg), Etomidate , Ketamine (0,5- 1 mg / kg)
• Suksinilkolin biasanya merupakan agen paralitik,
• Pemeliharaan anestesi umum biasanya dilakukan dengan setidaknya 50% konsentrasi nitrous
oxide inhalasi bersama dengan dosis rendah anestesi volatil (sevoflurane 1% atau desflurane 3%).
Namun, dalam PPH di mana atonia dianggap sebagai penyebabnya, anestesi volatil diketahui
mengganggu kontraksi uterus.
• Anestesi intravena total (TIVA) total dengan infus propofol (jika tersedia) untuk menghindari
efek uterus-relaksan dari agen inhalasi kemungkinan merupakan pilihan yang lebih baik.
ANESTESI UNTUK MANAJEMEN PERDARAHAN
POST PARTUM SELAMA PERSALINAN SESAR
Manajemen awal harus mencakup akses intravena yang cukup (setidaknya dua 18 G IV). Setelah di
ruang operasi, pasien harus menerima bolus kristaloid isotonik idealnya dengan cairan intravena
hangat. perangkat infuse cepat untuk kehilangan darah masif dan aktivasi protokol transfusi masif
(MTP) untuk pasokan dan pengiriman produk darah yang memadai.
Garis arteri
untuk memungkinkan pemantauan tekanan darah secara teratur, serta memungkinkan pengambilan
sampel darah secara cepat dan mudah.
Akses vena sentral
untuk pemberian cairan dan produk darah yang lebih cepat (terutama ketika dipasangkan dengan
perangkat infuser cepat), serta kemampuan untuk menanamkan obat vesikan termasuk vasopresor
dan kalsium yang kuat.
Teknik manajemen kardiovaskular
tekanan darah harus dijaga pada target tekanan arteri rata-rata minimal 60-65 mmHg. Hal ini dapat
dicapai dengan memberikan infus vasopresor dengan potensi yang meningkat.Vasopresor dan
inotrop harus tersedia
 ANALGESIA POSTPARTUM DAN RENCANA
PEMULIHAN
Ahli anestesi harus menentukan, bersama dengan dokter kandungan, tingkat perawatan
pascapersalinan apakah perawatan itu dapat diberikan di unit perawatan pasca operasi (PACU) atau
di unit perawatan intensif. Kondisi medis yang mungkin mengharuskan pemindahan pasien ke ICU :
• Ventilasi mekanis yang berkepanjangan (sekunder akibat kegagalan pernapasan, atau masalah jalan
napas edematosa setelah prosedur panjang atau pemberian cairan dalam volume besar, atau
cedera paru akut yang terkait transfusi).
• Kegagalan sistem multiorgan (syok kardiogenik, syok hati, cedera / gagal ginjal akut).
• Koagulopati persisten.
• Ketidakstabilan hemodinamik.

Analgesia neuraxial yang berkepanjangan dengan kateter epidural (jika tersedia) akan memberikan
analgesia hemat opioid yang sangat baik setelah perdarahan obstetri mayor.
 KESIMPULAN
Perawatan anestesi pasien dengan PPH meluas dari periode antenatal hingga memasuki periode
postpartum. Manajemen PPH yang optimal terjadi ketika perawat, dokter kandungan dan ahli
anestesi mengenali sejak dini potensi perdarahan yang berlebihan dan memicu 'protokol
perdarahan obstetrik utama' yang menggambarkan tugas-tugas khusus untuk setiap pemain tim dan
algoritma yang harus diikuti sesuai dengan etiologi, keadaan dan waktu berlalu sejak pengiriman.
Implementasi algoritma dan protokol untuk transfusi masif dan sumber daya tambahan,
menjelaskan setiap tugas, meningkatkan proses komunikasi, pembekalan dan audit, dan mengenali
peran penting dari tim anestesi
TERIMA
kasih