Hemorragia segunda mitad del

embarazo
 MIP HERRERA BARRERA MARÍA LUISA
La hemorragia en la segunda mitad del embarazo puede
ser causada por:

Placenta previa

Desprendimiento prematuro
de placenta normoincerta
(DPPNI)

Ruptura Uterina
 PLACENTA PREVIA
Es un trastorno en el cual
ocurre una implantación
anormal de la placenta.

Normalmente: mitad
superior del utero (cara
ant post o lat.)
 Se han definido cuatro categorías:

PLACENTA PREVIA TOTAL

• El orificio interno se encuentra
PLACENTA
cubierto PREVIA
en su TOTAL
totalidad por la
• placenta.
El orificio interno se encuentra
cubierto en su totalidad por la
placenta.

PLACENTA PREVIA PARCIAL

• El orificio interno se encuentra
cubierto de manera parcial por la
placenta.
 PLACENTA PREVIA MARGINAL
• El borde de la placenta se encuentra en
el margen del orificio interno, puede
originar sangrado a medida que
empieza la dilatación cervical

IMPLANTACION BAJA
• La parte de la placenta situada en el
segmento inferior no alcanza con su
borde inferior el orificio interno.
 EPIDEMIOLOGIA
 Incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a 1 en 390
embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas

 Para nulípara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en

multíparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a
8%.
 El factor de riesgo más importante para placenta previa es
tener una cesárea previa.

 La placenta previa ocurre en el 1% de las embarazadas después

de una cesárea.

 La incidencia después de 4 o más cesáreas se incrementa a 10%.

CLINICA
 El signo clínico más relevante Sangrado transvaginal

- silencioso y en forma brusca sin contracciones y/o dolor abdominal

- Es roja rutilante, líquida, habitualmente menor de 500 ml,

- se detiene espontáneamente.

- Sangrados intermitentes
 El 35% de las pacientes con placenta previa presentan el primer
episodio de hemorragia genital antes de la semana 30,

 33% entre las semanas 30 y 35,

 32% después de la semana 36.

 El promedio de edad estacional en el que aparece el primer

episodio de hemorragia es de 29, no se asocia con mortalidad
materna y se resuelve espontáneamente
DIAGNOSTICO
HC enfocada a determinar los factores de
riesgo condicionantes

El examen clínico incluirá: evaluación

ginecológica con espejo

Debe evitarse el tacto vaginal

La evaluación abdominal revelará un soplo

placentario bajo, una posición fetal anómala
y si hay una situación fetal longitudinal la
presentación no estará encajada

Podrán percibirse los movimientos fetales

ECOGRAFIA
 Establece con exactitud el diagnóstico en un 98%. Se
sugiere que se realice el ultrasonido a la semana 30- 32 de
gestación, si es que antes no ha presentado sangrado.

 Transabominal y/o transvaginal

 El diagnóstico final lo determina la ecografía del III

trimestre.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Desprendimiento
Característica Placenta previa prematuro de
placenta
Sangrado Espontáneo y claro Oscuro
Episodios Intermitentes Continuo
Difuso a específico (sitio del
Dolor No
desprendimiento)
Contracciones
No Presentes
uterinas
Tono y sensibilidad
Normal Hipertonía
uterina
Palpación fetal Fácil Difícil
Solo cuando el sangrado es
Sufrimiento fetal Presentes
cuantioso
 TRATAMIENTO
 En el manejo de la placenta previa los pilares terapéuticos son:

Asegurar el Asegurar el
estado materno estado fetal

Evitar las
complicaciones
Los exámenes paraclínicos
incluirán:
Ecografí
Hemograma
a

Gram y cultivo
Urocultivo de secreción
vaginal

Uroanálisis
 SANGRADOS EN LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO.
PLACENTA PREVIA
Embarazo >34
Embarazo <34 sem
sem Sangrado

Hospitalización Leve Hospitalización

Valorar edad Severo Actualizar

gestacional laboratorio
Actividad uterina
Valorar cantidad Sangre disponible
sangrado Uso de útero inh.
Valorar cantidad
Básicos de sangrado
laboratorio Control de la
actividad
Leve Severo
Sangre disponible
Persiste el Disminución
Valorar uso IMP sangrado sangrado Tratamiento

Valoración de
Disminución =37-38 sem
interrupción
sangrado
embarazo
Cesárea Programar
Valorar alta
Disminución
sangrado
 Para evitar complicaciones:

1. Reposo en cama hasta la hora del parto, si hay control del

sangrado.

2. Inducción de la maduración pulmonar fetal con corticoides a toda

gestación entre las 26 y 34 semanas.

3.Útero inhibición en caso de presentar actividad uterina.

4. Realizar seguimiento ecográfico en busca de restricción del
crecimiento intrauterino y acretismo placentario.

5. Practicar amniocentesis para perfil de maduración pulmonar fetal a

partir de la semana 34, semanalmente.

6. Reservar 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados como

mínimo.
 DPPNI
 Separación de la placenta de su área de inserción antes del parto.

 Su frecuencia es de 1 en 50 o en 270 partos.

 El desprendimiento completo es raro

(1 en 500 partos).
 Elevan la mortalidad fetal de
un 20 a 35%
 Causas de mortalidad fetal:
asfixia, parto prematuro y
exanguineación fetal
 La mortalidad materna es
baja pero si presentan
complicaciones secundarias
a la hemorragia como
alteraciones de la
coagulación, insuficiencia
renal.
Con hemorragia externa:

 80%

 La sangre drena a través del cuello

uterino

 Es probable que el desprendimiento

sea incompleto

 Menor número de complicaciones

 Puede estar con membranas

intactas
FACTORES ASOCIADOS:


Tabaquismo (necrosis decidual)



Trauma materno 1 – 2%


Cordón umbilical corto



Hipertensión crónica o preeclampsia (se encuentra en


40-50% de los casos con feto muerto)

Multiparidad - Gestante añosa



Miomatosis

Uso de cocaína

Antecedente de desprendimiento prematuro de placenta

(25%)

 Corioamnionitis e historia de RPM prolongada

Trombofilias

Descompresión uterina brusca (polihidramnios -

embarazo gemelar)
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y ECOGRÁFICO

 La clínica realiza el diagnóstico en sus formas típica y grave:

 Dolor abdominal de intensidad variable y presentación brusca

30-40%

 Sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo: oscuro,

continuo, abundante, en ocasiones con coágulos. 60-80%

 Hipertonía uterina 17%

 Hipersensibilidad uterina 66%

 Sufrimiento fetal 68%

 Hipotensión
PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE
Pruebas
de
BH
función
renal

Perfil de Tipo
coagulaci sanguíne
ón o

Pruebas
cruzadas
 COMPLICACIONES:
 La hemorragia puede provocar:
◦ Cuadro de choque hipovolémico
◦ Debido a la hipoperfusión, una coagulopatía de consumo e
incluso la muerte fetal
◦ Trombocitopenias
◦ Coagulación intravascular

 Insuficiencia renal (casos graves)

◦ Disminución de volumen urinario

 Infiltración miometral
◦ Origina la incapacidad de contracción, esto da origen al útero
de Couvalier.
TRATAMIENTO
 Ante la sospecha:

 Hospitalización y evaluacion individual, condiciones fetales.

 Establecer pérdidas sanguíneas e iniciar manejo de soluciones y

transfusiones sanguíneas necesarias

 Monitorización continua de la presión arterial

 Definir la vía de nacimiento del producto

Cesárea:
Parto vaginal: • Se sugiere en caso de
feto viable
• Se recomienda si el • Si las condiciones no son
desprendimiento es adecuadas para parto
limitado vaginal rápido.
• Cuando el feto esta • Desprendimiento
muerto progresivo y grave
• Contraindicado si la • Dilatación cervical
hemorragia es rápida menor a 4 cm.
• Útero en expansión
• Útero refractario
 RUPTURA UTERINA

ROTURA COMPLETA O VERDADERA.

Abarca todo el grosor de la pared uterina
Ruptura de las membranas fetales
Comunicación entre cavidad uterina y peritoneo
Produciéndose hemorragia masiva con muerte fetal frecuentemente.

ROTURA INCOMPLETA O DEHISCENCIA.

Separación parcial de la pared del útero
Serosa intacta
Escasos síntomas o ninguno.
Se descubre casualmente durante la cesárea.
 FACTORES ASOCIADOS:

MULTIPARIDAD

USO INADECUADO DE OXITOCINA

UTILIZACIÓN INCORRECTA DE FORCEPS

MANIOBRAS INADECUADAS DURANTE EL PARTO

(KRISTELLER)

TRAUMAS

SOBREDISTENSIÓN Y ANOMALÍAS UTERINAS

MÚLTIPLES LEGRADOS
 DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLINICO

 Contracciones uterinas intensas.

 Abdomen doloroso.
 Distensión del segmento uterino (anillo
Ruptura Inminente
de Bandl: límite superior del segmento)
 Sangrado rojo oscuro.
 Agitación sin signos de anemia o shock.
Ruptura uterina durante el trabajo de parto:
 Hipertonía
Evolución en dos fases:  Ausencia de relajación
uterina entre contracción y
contracción
1. Fase previa a la ruptura  Retracción del cuerpo uterino
o premonitoria “reloj de arena”, se conoce
como anillo de retracción o
de Bandl.

◦ Dolor “en puñalada”

◦ Cese de dolor y sensación de
escurrimiento o derrame
intrabdominal
◦ Aparecen signos de choque 2. Fase de ruptura
rápidamente (hipotensión,
taquicardia, hipotermia y
sudoración)
◦ Abdomen flácido
◦ Palpación de feto
(frecuentemente sin vida)