Nama : Ny. Y Jenis kelamin : Perempuan Umur : 53 tahun Alamat : Pundan 04/04 Kebondowo Banyubiru Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga No.RM : 113043 Keluhan Utama Keluar cairan pada telinga kanan Riwayat Penyakit Skarang Keluar cairan (+), nyeri (+), berdengung (+), pendengaran berkurang (+) Batuk pilek dan demam Riwayat Penyakit Dahulu ISPA ± 1 minggu Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal Riwayat Pengobatan Belum pernah berobat Riwayat Sosial Ekonomi Pasien umum, ibu rumah tangga, kebiasaan jarang membersihkan telinga Keadaan Umum : Sakit Sedang Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign TD : 130/80 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 19 x/menit Suhu : 36,50C Status Generalisata : dbn Telinga Luar Telinga AD AS Preaurikula Fistel (-) Fistel (-) Retroaurikula Dbn dbn
Aurikula Nyeri Tarik (-), Nyeri Tarik (-),
Kelainan Kelainan Kongenital (-) Kongenital (-)
Tragus pain Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)
Mastoid Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)
Canalis Akustikus Eksternus Canalis Acustikus Eksternus AD AS Mukosa Tenang Tenang Discharge Mukopurulen (-) Serumen (-) (-) Granulasi (-) (-) Furunkel (-) (-) Jamur (-) (-) Corpus alienum (-) (-) Membran Timpani Membran Timpani AD AS Warna Hiperemis Mengkilat seperti mutiara
Ukuran T1 T1 Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-) Kripte melebar (-) (-) Permukaan Rata Rata Detritus (-) (-) Peritonsil Abses (-) Abses (-) Massa (-) (-) Pada Anamenesis ditemukan perempuan 53 tahun otore (+), otalgia (+), gangguan pendengaran, dan tinitus pada telinga kanan. Riwayat ISPA dan demam. Pemeriksaan fisik ditemukan sekret pada CAE, membran timpani hiperemis,bulging, dan perforasi central pada telinga kanan Otitis Media Akut Stadium Perforasi AD Ip Dx: - Kultur sekret membran timpani - Foto Rontgen Mastoid Ip Tx : - Cefadroksil 500 mg 2 x 1 selama 5 hari - Oflosaksin tetes telinga selama 5 hari - Levoflosaksin 500 mg 1 x 1 selama 5 hari - Irigasi dengan menggunakan H2O2 selama 5 hari Ip Mx : - Keadaan umum - Tanda vital - Sekret yang keluar dari telinga Ip Ex : -Memberitahu kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien, pemeriksaan yang diperlukan, komplikasi dari penyakit dan bagaimana cara menanganinya. -Menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan telinga. -Kontrol 5 hari lagi -Konsul Sp. THT Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad Sanam : dubia ad bonam Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam