Laporan Kasus

Harits Hammam Adhadi

 Nama : Ny. Y
 Jenis kelamin : Perempuan
 Umur : 53 tahun
 Alamat : Pundan 04/04 Kebondowo
Banyubiru
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 No.RM : 113043
 Keluhan Utama
Keluar cairan pada telinga kanan
 Riwayat Penyakit Skarang
 Keluar cairan (+), nyeri (+), berdengung
(+), pendengaran berkurang (+)
 Batuk pilek dan demam
 Riwayat Penyakit Dahulu
ISPA ± 1 minggu
 Riwayat Penyakit Keluarga
Disangkal
 Riwayat Pengobatan
Belum pernah berobat
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien umum, ibu rumah tangga, kebiasaan
jarang membersihkan telinga
 Keadaan Umum : Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Vital Sign
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 19 x/menit
Suhu : 36,50C
 Status Generalisata : dbn
 Telinga Luar
Telinga AD AS
Preaurikula Fistel (-) Fistel (-)
Retroaurikula Dbn dbn

Aurikula Nyeri Tarik (-), Nyeri Tarik (-),

Kelainan Kelainan
Kongenital (-) Kongenital (-)

Tragus pain Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)

Mastoid Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)

 Canalis Akustikus Eksternus
Canalis Acustikus Eksternus AD AS
Mukosa Tenang Tenang
Discharge Mukopurulen (-)
Serumen (-) (-)
Granulasi (-) (-)
Furunkel (-) (-)
Jamur (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)
 Membran Timpani
Membran Timpani AD AS
Warna Hiperemis Mengkilat seperti mutiara

Reflek cahaya (-) (+)

Perforasi sentral (-)
Bulging (+) (-)
Retraksi (-) (-)
 Hidung Luar
Bentuk Dbn
Massa (-)
Deformitas (-)
Radang (-)
Kelainan kongenital (-)
Nyeri tekan (-)
 Sinus Paranasal
Ket Area Sinus Frontal Area Sinus maxilla
Area Sinus Etmoid
Dextra Sinistra Dextra Sinsistra
Hiperemis (-) (-) (-) (-) (-)
Nyeri Tekan (-) (-) (-) (-) (-)
Nyeri Ketuk (-) (-) (-) (-) (-)
 Rinoskopi anterior
Cavum Nasi Dextra Sinistra
Konka nasi inferior Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Mukosa hiperemis (-) Mukosa hiperemis (-)
Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Secret (-) (-)
Discarhge (-) (-)
Massa (-) (-)
Krusta (-) (-)
 Faring
• Orofaring
Palatum : Simetris, Hiperemis (-)
Arcus faring : Simetris, Hiperemis (-)
Uvula : Ditengah
Mukosa dinding faring: Granulasi (-),
Hiperemis (-)
Post nasal drip : (-)
 Tonsil

Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Kripte melebar (-) (-)
Permukaan Rata Rata
Detritus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Massa (-) (-)
 Pada Anamenesis ditemukan perempuan 53
tahun otore (+), otalgia (+), gangguan
pendengaran, dan tinitus pada telinga kanan.
Riwayat ISPA dan demam.
Pemeriksaan fisik ditemukan sekret pada
CAE, membran timpani hiperemis,bulging, dan
perforasi central pada telinga kanan
 Otitis Media Akut Stadium Perforasi AD
 Ip Dx:
- Kultur sekret membran timpani
- Foto Rontgen Mastoid
 Ip Tx :
- Cefadroksil 500 mg 2 x 1 selama 5 hari
- Oflosaksin tetes telinga selama 5 hari
- Levoflosaksin 500 mg 1 x 1 selama 5 hari
- Irigasi dengan menggunakan H2O2
selama 5 hari
 Ip Mx :
- Keadaan umum
- Tanda vital
- Sekret yang keluar dari telinga
 Ip Ex :
-Memberitahu kepada pasien dan keluarganya tentang
penyakit pasien, pemeriksaan yang diperlukan,
komplikasi dari penyakit dan bagaimana cara
menanganinya.
-Menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan
telinga.
-Kontrol 5 hari lagi
-Konsul Sp. THT
 Quo ad Vitam : dubia ad bonam
 Quo ad Sanam : dubia ad bonam
 Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam