KARS

SNARS EDISI 1 KARS

1.STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
1.Axes ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
2.Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3.Asesmen Pasien (AP)
4.Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
5.Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
6.Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
7.Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
2.STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
8.Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
9.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
10.Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
11.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
12.Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
13.Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
3.SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1.SASARAN 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
2.SASARAN 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
3.SASARAN 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai (High Alert Medications)
4.SASARAN 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
yang benar, pembedahan pada pasien yang benar.
5.SASARAN 5 : Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6.SASARAN 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
4.PROGRAM NASIONAL
4.Program Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
5.Program Menurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
6.Program Menurunan Angka Kesakitan TB
7.Penyelenggaraan Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
8.Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
5.INTEGRASI PELAYANAN DALAM PENDIDIKAN KLINIS DI RUMAH SAKIT
SISTEMATIKA STANDAR AKREDITASI

Kelompok
Bab 1. ....
Bab 2. ....
Bab 3. ....

Bab
• Gambaran Umum
• Standar 1 ...
• Standar 2....
• .....

Standar MIRM
• Pernyataan standar .....
• Maksud & Tujuan
• Elemen Penilaian 1
• Elemen Penilaian 2
• ......

SNARS EDISI 1 KARS 4

NO AREA FOKUS STANDAR

1 MANAJEMEN INFORMASI MIRM.1 – MIRM. 7

2 MANAJEMEN REKAM MEDIS MIRM. 8 - MIRM. 15

SNARS EDISI 1 KARS

 MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)
Elemen
NO Standar Elemen Penilaian
NO Standar Penilaian
1 MIRM.1. 4
2 MIRM.1.1 2 14 MIRM.13. 5
3 MIRM.2. 3 15 MIRM.13.1 6
4 MIRM.3. 2 16 MIRM.13.1.1. 4
5 MIRM.4. 2
17 MIRM.13.2 3
6 MIRM.5. 4
7 MIRM.6. 4 18 MIRM.13.3. 2
8 MIRM.7. 4 19 MIRM.13.4. 7
9 MIRM.8. 3
10 MIRM.9. 4 20 MIRM.14. 3
11 MIRM.10. 3 21 MIRM.15. 6
12 MIRM. 11. 4 78 EP
21 STANDAR
13 MIRM.12. 2

SNARS EDISI 1 KARS 6

o Informasi diperlukan untuk memberikan,
mengordinasikan, dan juga mengintegrasikan
pelayanan rumah sakit.
o Setiap rumah sakit berupaya mendapatkan,
mengelola, dan menggunakan informasi untuk
meningkatkan/memperbaiki hasil asuhan pasien,
kinerja individual, serta kinerja rumah sakit secara
keseluruhan

SNARS EDISI 1 KARS

o Seiring dengan perjalanan waktu, rumah sakit harus lebih
efektif dalam:
mengidentifikasi kebutuhan informasi;
merancang suatu sistem manajemen informasi;
mendefinisikan serta mendapatkan data dan informasi;
menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi;
mengirim serta melaporkan data dan informasi; juga
mengintegrasikan dan menggunakan informasi

SNARS EDISI 1 KARS

o Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya
meningkatkan efisiensi, prinsip manajemen informasi
yang baik tetap berlaku untuk semua metode, baik
berbasis kertas maupun elektronik.

o Informasi rumah sakit terkait asuhan pasien sangat

penting untuk komunikasi antar staf klinis yang
didokumentasikan dalam rekam medis.

SNARS EDISI 1 KARS

o Rekam medis adalah bukti tertulis (kertas/eletronik)
yang merekam berbagai informasi kesehatan pasien
seperti temuan hasil asesmen, rencana asuhan, rincian
pelaksanaan asuhan dan pengobatan, catatan
perkembangan pasien terintegrasi, serta ringkasan
kepulangan pasien yang dibuat oleh profesional
pemberi asuhan (PPA).

SNARS EDISI 1 KARS

o Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses
kegiatan yang dimulai saat pasien diterima di rumah
sakit sampai dengan pencatatan data medis,
keperawatan, manajer pelayanan pasien (MPP),
serta PPA lainnya selama pasien mendapat asuhan.

o Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan rekam

medis yang meliputi penyimpanan dan penggunaan
untuk kepentingan pasien atau keperluan lainnya

SNARS EDISI 1 KARS

o Rekam medis memiliki aspek-aspek yang sangat penting:
1. Aspek Administrasi: karena isi rekam medis menyangkut tindakan
berdasar atas wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
kesehatan professional pemberi asuhan (PPA) dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis: karena catatan/rekaman tersebut dipergunakan
sebagai dasar merencanakan pengobatan/asuhan yg harus diberikan
kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum: karena menyangkut masalah jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan dalam rangka upaya menegakkan hukum
serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan: karena mengandung data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai dasar pembiayaan.

SNARS EDISI 1 KARS

o Rekam medis memiliki aspek-aspek yang sangat penting…lanjutan:
5. Aspek Penelitian: karena menyangkut data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai dasar penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan: karena menyangkut data/informasi
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang
kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi: karena menyangkut sumber ingatan yang
harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban serta laporan rumah sakit.

SNARS EDISI 1 KARS

 ALAT TELUSUR AKREDITASI
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah
dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang
dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman,
panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan
Direktur rumah sakit dan atau program
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti
proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk
berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan
atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan lainnya.
(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti
kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil
penglihatan/observasi9 januari
yang 2018 dilakukan oleh surveior.
 ALAT TELUSUR AKREDITASI
(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah
peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf
rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara
adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan
oleh surveior yang ditujukan kepada
pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit,
pimpinan rumah sakit, profesional pemberi
asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis, pasien,
keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.
MANAJEMEN INFORMASI
(1 – 7)

SNARS EDISI 1 KARS

Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit
(SIM RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.

Standar MIRM 1.1

Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta
manajerial.

SNARS EDISI 1 KARS

Maksud dan Tujuan MIRM 1 dan MIRM 1.1
o Sistem informasi manajemen rumah sakit yang selanjutnya
disingkat SIM RS adalah sistem teknologi informasi komunikasi
yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses
pelayanan rumah sakit dalam bentuk jaringan koordinasi,
pelaporan, dan prosedur administrasi untuk memperoleh
informasi secara tepat serta akurat, dan merupakan bagian dari
Sistem Informasi Kesehatan.

o Sistem informasi kesehatan adalah seperangkat tatanan yang

meliputi data, informasi, indikator, prosedur, teknologi,
perangkat, serta sumber daya manusia yang saling berkaitan dan
dikelola secara terpadu untuk mengarahkan tindakan atau
keputusan yang berguna dalam mendukung pembangunan
kesehatan

SNARS EDISI 1 KARS

Maksud dan Tujuan MIRM 1 dan MIRM 1.1 lanjutan….
Rumah sakit menetapkan unit kerja yang mengelola
SIMRS dan memiliki sumber daya manusia yang terdiri
atas kepala unit serta staf dengan kualifikasi analisis
sistem, programmer, hardware, dan pemeliharaan
jaringan.

SNARS EDISI 1 KARS

 Standar MIRM 1 (4 EP)
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit
(SIM RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.

Elemen penilaian MIRM. 1 (4 EP) Telusur

1. Terdapat unit kerja yang R Penetapan unit kerja

mengelola SIM-RS. (R) yang mengelola SIM-RS
dalam organisasi rumah
sakit termasuk pedoman
pengorganisasian
2. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat pelaksanaan proses
rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) pendaftaran rawat jalan
(lihat juga ARK.
W Staf rekam medis

SNARS EDISI 1 KARS 20

 Elemen penilaian MIRM. 1 Telusur
(4 EP)
3. RS memiliki proses pendaftaran 0 Lihat pelaksanaan proses
rawat inap berbasis SIM-RS pendaftaran rawat inap
sehingga publik dapat mengetahui
tempat / fasilitas yang masih
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
w Staf rekam medis
4. Sumber daya manusia dalam Bukti pelaksanaan pelatihan
unit kerja SIMRS yang memiliki tentang SIM-RS
kompetensi dan Sudah terlatih.
(D,W) W Kepala/staf unit kerja SIM-
RS

SNARS EDISI 1 KARS 21

Standar MIRM 1.1 (2 EP)
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinis serta manajerial.

Elemen penilaian MIRM. 1.1 Telusur

(2 EP)
1. Terdapat regulasi tentang R Pedoman tentang
pengelolaan data dan pengelolaan data dan
informasi. (R) informasi RS
2. Data serta informasi klinik D Bukti data informasi klinis
dan manajerial diintegrasikan dan manajerial sudah
sesuai dengan Kebutuhan diintegrasikan sesuai
untuk mendukung kebutuhan
kengambilan keputusan. (D,W)
W Ketua/staf SIM-RS
Ketua/tim PMKP
SNARS EDISI 1 KARS 22
 Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses
manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal maupun eksternal

Maksud dan Tujuan MIRM 2

o Informasi dikumpulkan dan digunakan selama asuhan pasien
untuk mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan efektif.
o Kemampuan menerima dan memberikan informasi memerlukan
perencanaan yang efektif.
o Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai
sumber, antara lain:
1. para profesional pemberi asuhan (PPA);
2. para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan;
3. badan/pihak lain di luar rumah sakit yang membutuhkan data atau informasi
tentang operasional dan pelayanan rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MIRM 2 lanjutan…….
o Permintaan terhadap data dan informasi harus selalu
mengacu pada ketentuan dalam peraturan
perundangan, misalnya tentang rahasia kedokteran.
o Prioritas kebutuhan informasi dari sumber-sumber
memengaruhi strategi manajemen informasi rumah
sakit dan kemampuan mengimplementasikan strategi
tersebut, sesuai dengan ukuran rumah sakit,
kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan
sumber daya manusia serta tekhnikal lainnya.
o Perencanaan yang komprehensif meliputi seluruh unit
kerja dan pelayanan yang ada di rumah sakit.
Standar MIRM 2 (3 EP)
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses
manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal maupun eksternal

Elemen penilaian MIRM. 2 Telusur

(3 EP)
1. Proses perencanaan kebutuhan
informasi melibatkan a) sampai
dengan c) sesuai dengan maksud
dan tujuan. (D,W)
2. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan kebutuhan informasi
informasi mengacu pada
peraturan
perundang-undangan. (D,W)
D Bukti proses perencanaan yang melibatkan PPA;
para kepala bidang/divisi dan kepala unit pihak
luar
W  PPA, Kepala bidang/divisi, Kepala unit, Pihak
luar RS, Kepala/staf SIM-RS
mengacu pada peraturan perundang-undangan
W  Kepala bidang/divisi, Kepala unit, Pihak luar
RS,Kepala/staf SIM-RS

25
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala
bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam
memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi
manajemen informasi.

Maksud dan Tujuan MIRM 3

o Kebutuhan teknologi yang tersedia diintegrasikan dengan proses
manajemen informasi yang ada saat ini serta membantu
mengintegrasikan aktivitas seluruh unit kerja dan pelayanan
rumah sakit.
o Proses seleksi teknologi informasi yang sesuai dengan
kebutuhan RS dilakukan melalui koordinasi dan partisipasi para
professional pemberi asuhan (PPA), para kepala bidang/divisi,
dan kepala unit pelayanan.
Standar MIRM 3 (2 EP)
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta
kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan,
dan menggunakan teknologi manajemen informasi

Elemen penilaian MIRM. 3 Telusur

(2 EP)
1. Dalam membangun sistem
informasi rumah sakit
melibatkan profesional
pemberi asuhan (PPA). (D,W)
D Bukti membangun SIM-RS melibatkan PPA
 PPA, Kepala/staf SIM-RS
W

2. Dalam membangun sistem D Bukti membangun SIM-RS melibatkan kepala

informasi rumah sakit bidang/divisi dan kepala unit pelayanan.
melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala unit W  Kepala bidang/divisi, Kepala unit
pelayanan. (D,W) pelayanan, Kepala unit SIM-RS

SNARS EDISI 1 KARS 27

Standar MIRM 4 (2 EP)
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit
menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan
informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan
sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan
(PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan,
serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.

SNARS EDISI 1 KARS

Maksud dan Tujuan MIRM 4
o Kumpulan data merupakan bagian penting dalam
kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit karena
dapat memberikan gambaran atau profil rumah sakit
selama kurun waktu tertentu dan dapat
membandingkan kinerja dengan RS lain.

o Kumpulan data terdiri atas:

1. data mutu dan insiden keselamatan pasien;
2. data surveilans infeksi;
3. data kecelakaan kerja.

Final 23 Juli
Standar MIRM 4 (2 EP)
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan
informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi
asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit

Elemen penilaian MIRM. 4 (2 EP) Telusur

1. Rumah sakit menyediakan kumpulan D Bukti pelaksanaan pengumpulan
data a) s.d. c) sesuai dengan maksud data sesuai EP
dan tujuan yang harus tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu W  PPA
PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala  Kepala bidang/divisi
unit pelayanan. (D,W) (lihat juga  Kepala unit pelayanan
MFK.10)  Kepala/staf SIM-RS

2. Rumah sakit memberikan data yang Bukti tentang pelaksanaan pemberian

D data secara offline atau online
dibutuhkan oleh badan/pihak lain di
luar rumah sakit sesuai dengan
• Kepala/staf unit SIM-RS
peraturan perundang-undangan. (D,W) W • Komite/tim PMKP
(lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
30
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.

Maksud dan Tujuan MIRM 5

o Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data menjadi
informasi untuk mendukung asuhan pasien serta manajemen
rumah sakit.
o Secara khusus, kumpulan data terdiri atas data mutu dan insiden
keselamatan pasien, data surveilans infeksi, data kecelakaan
kerja, manajemen risiko, sistem manajemen utilitas, pencegahan
dan pengendalian infeksi, serta tinjauan pemanfaatan/utilisasi
dapat membantu rumah sakit untuk mengetahui kinerjanya
terkini dan mengidentifikasi peluang untuk
peningkatan/perbaikan.
Standar MIRM 5 (4 EP)
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen
mutu, serta pendidikan dan penelitian

Elemen penilaian MIRM. 5 (4 EP) Telusur

1. Terdapat bukti bahwa data
dianalisis diubah menjadi informasi
mendukung asuhan pasien. (D,W)
2. Terdapat bukti bahwa data
dianalisis diubah menjadi informasi
mendukung manajemen rumah
sakit. (D,W)
D Bukti tentang hasil analisis data menjadi
informasi untuk mendukung asuhan pasien
W  Kepala bidang/divisi, Kepala unit
pelayanan, Kepala/staf SIM-RS
D Bukti tentang hasil analisis data menjadi
informasi untuk mendukung manajemen
rumah sakit
• Direktur, Kepala bidang/divisi, Kepala
W unit pelayanan, Kepala/staf SIM-RS

SNARS EDISI 1 KARS 32

 Elemen penilaian MIRM. 5
3. Terdapat bukti bahwa data
dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung
program manajemen mutu.
(D,W)
4. Terdapat bukti bahwa data
dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung
pendidikan dan penelitian.
(D,W)
SNARS EDISI 1 KARS
Telusur
D Bukti tentang hasil analisis data
menjadi informasi mendukung
program manajemen mutu
W
 Komite/Tim PMKP
 Kepala/staf SIM-RS
D Bukti tentang analisis data menjadi
informasi mendukungpendidikan
dan penelitian
W
 Kepala/staf SIM-RS
 Kepala unit penelitian klinis
 Pendidik klinis
33
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam
format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan
frekuensi yang dikehendaki.

Maksud dan Tujuan MIRM 6

o Format dan metode penyampaian data dan informasi kepada
pengguna yang menjadi sasaran dibuat agar memenuhi
harapan pengguna.

o Strategi penyampaian meliputi

1. memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan
kebutuhan pengguna;
2. membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses
pengambilan keputusan;
3. memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh
pengguna;
4. mengaitkan sumber data dan informasi; dan
5. memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data.
Standar MIRM 6 (4 EP)
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam
format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan
frekuensi yang dikehendaki
Elemen penilaian MIRM. 6 Telusur
(4 EP)
1. Data dan informasi D Bukti laporan tentang data dan informasi telah
disampaikan sesuai disampaikan sesuai kebutuhan pengguna
kebutuhan pengguna. (D,W)
 Direktur, Kepala bidang/divisi, Kepala unit
pelayanan, PPA, Kepala/staf SIM-RS
W
2. Pengguna menerima data D Bukti laporan tentang data dan informasi telah
dan informasi dalam format diterima dalam format sesuai kebutuhan.
yang sesuai dengan yang
dibutuhkan. (D,W) W  Direktur, Kepala bidang/divisi, Kepala unit
pelayanan, PPA, Kepala/staf SIM-RS

SNARS EDISI 1 KARS 35

 Elemen penilaian Telusur
MIRM. 6
3. Pengguna menerima D Bukti laporan tentang data dan
data dan informasi tepat informasi telah diterima tepat
waktu. (D,W) waktu

 Direktur, Kepala bidang/divisi,

W Kepala unit pelayanan, PPA,
Kepala/staf SIM-RS
4. Staf pengolah data W • Kepala SIM-RS
memiliki hak akses ke • Staf SIM-RS
data dan informasi yang
dibutuhkan sesuai S Peragaan proses pengolahan
dengan tanggung data
jawabnya. (W,S)
SNARS EDISI 1 KARS 36
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta
riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat
waktu dari sumber data terkini.

Maksud dan Tujuan MIRM 7

o PPA, peneliti, pendidik, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
pelayanan sering kali membutuhkan informasi untuk membantu
mereka dalam pelaksanaan tanggung jawab.

o Informasi demikian termasuk literatur ilmiah dan manajemen,

panduan praktik klinis, hasil penelitian, metode pendidikan.

o Internet, materi cetakan di perpustakaan, sumber pencarian

daring (on-line), dan materi pribadi yang semuanya merupakan
sumber yang bernilai sebagai informasi terkini.
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta
riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat
waktu dari sumber data terkini.

Elemen penilaian MIRM. 7 Telusur

(4 EP)
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
2. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
D Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan referensi
terkini untuk mendukung asuhan pasien secara tepat
waktu
Lihat fasilitas internet/perpustakaan
O
W • PPA, Penanggung jawab
D Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan referensi
terkini untuk mendukung pendidikan klinis secara tepat
waktu
Lihat fasilitas internet/perpustakaan
O
W Pendidik/dosen klinis

SNARS EDISI 1 KARS 38

 Elemen penilaian MIRM. 7
3. Rumah sakit menyediakan
fasilitas untuk mendapatkan
informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat
waktu untuk mendukung
penelitian. (D,O,W)
4. Rumah sakit menyediakan
fasilitas internet untuk
mendapatkan informasi
ilmiah terkini dan informasi
lain secara tepat waktu untuk
mendukung
manajemen (D,O,W)
Telusur
D Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan
referensi terkini untuk mendukung
penelitian klinis secara tepat waktu
Lihat fasilitas internet/perpustakaan
O
W • Peneliti , Penanggung jawab
D Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan
referensi terkini untuk mendukung
manajemen secara tepat waktu
Lihat fasilitas internet/perpustakaan
O
W • Pimpinan RS, Kepala bidang/divisi, Kepala
unit pelayanan, Penanggung jawab
SNARS EDISI 1 KARS 39
MANAJEMEN REKAM MEDIS
(8 – 15)

SNARS EDISI 1 KARS

 Standar MIRM 8 (3 EP)
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis
terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
Maksud dan Tujuan MIRM 8
o Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai
sejak saat pasien diterima rumah sakit, dilakukan pencatatan data medis,
selama pasien mendapat asuhan medis, keperawatan, dan profesional
pemberi asuhan lainnya.
o Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang meliputi
penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan sendiri atau
kepentingan lainnya.
o Rumah sakit menetapkan organisasi yang mengelola sistem rekam medis
yang tepat, benar, bernilai, dan dapat dipertanggungjawabkan.
o Informasi kesehatan baik kertas maupun elektronik harus dijaga
keamanan dan kerahasiaannya sehingga harus disimpan sesuai dengan
peraturan dan perundangan.
o Untuk informasi kesehatan elektronik harus dijamin keamanan dan
kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat, yaitu server di dalam rumah sakit,
salinan (backup) data rutin, dan data virtual (cloud).
 Standar MIRM 8 (3 EP)
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis
terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
Elemen penilaian MIRM. 8 Telusur
(3 EP)
1. Terdapat unit kerja yang R Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis
mengelola rekam medis yang meliputi:
memiliki regulasi dan program 1) Pedoman Pengorganisasian
untuk mengelola rekam medis 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
sesuai dengan peraturan 3) Program
perundangan-undangan. (R)
2. Organisasi pengelola rekam D Bukti tentang kualifikasi dan kewenangan
medis dipimpin tenaga rekam medis pimpinan unit rekam medis sesuai persyaratan
yang memiliki kompetensi dan jabatan meliputi: Keputusan pengangkatan, ijazah,
kewenangan mengelola rekam sertifikasi
medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D, W) W Kepala Unit Rekam Medis

SNARS EDISI 1 KARS 42

Elemen penilaian MIRM. 8 Telusur
3. Tersedia tempat D Bukti tentang tersedianya daftar
penyimpanan rekam medis inventaris sarana dan prasarana
yang menjamin keamanan ruang penyimpanan rekam medis
dan kerahasiaan rekam
medis. (D,O,W)
O Lihat ruang penyimpanan rekam
medis

W Kepala/Staf unit rekam medis

SNARS EDISI 1 KARS 43

Maksud dan Tujuan MIRM 9
o Setiap pasien memiliki berkas rekam medis, baik dalam
bentuk kertas maupun elektronik yang merupakan
sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan
perkembangan pasien sehingga menjadi media
komunikasi yang penting.
o Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan
pasien secara berkelanjutan maka rekam medis harus
tersedia selama asuhan pasien rawat inap, rawat jalan,
dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga untuk selalu
mencatat perkembangan SNARSpasien
EDISI 1 KARS terkini.
Maksud dan Tujuan MIRM 9 anjutan……..
o Catatan medis, keperawatan, dan catatan profesional pemberi
asuhan lainnya tersedia untuk semua tenaga kesehatan yang
memberikan asuhan kepada pasien terkait.

o Rumah sakit mempunyai regulasi yang menetapkan tenaga

kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien
untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.

SNARS EDISI 1 KARS

 Standar MIRM 9 (4 EP)
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu
diperbaharui (terkini).

Elemen penilaian MIRM. 9 Telusur

(4 EP)
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan tenaga
menetapkan tenaga kesehatan kesehatan yang memiliki hak akses
yang mempunyai hak ke rekam medis
akses pada berkas rekam medis.
(R)
2. Berkas rekam medis tersedia D Bukti tentang berkas rekam medis
bagi semua profesional pemberi tersedia bagi semua PPA
asuhan (PPA) sesuai dengan
regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat O Lihat berkas rekam medis
juga AP 1)

46
 Elemen penilaian MIRM. 9 Telusur
3. Terdapat bukti bahwa form D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan
rekam medis dievaluasi dan pembaharuan (terkini) form rekam medis
diperbaharui (terkini) sesuai
dengan kebutuhan dan O Lihat form rekam medis yang sudah
secara periodik. (D,O,W) diperbaharui (terkini)

W • PPA/Staf klinis, Kepala/Staf unit rekam

medis
4. Rekam medis pasien terisi D Bukti tentang rekam medis pasien terisi
dengan lengkap dan dengan dengan lengkap dan dengan tulisan yang
tulisan yang dapat dapat
dibaca. (D,O) dibaca.

O Lihat rekam medis pasien

SNARS EDISI 1 KARS 47

Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang
retensi rekam medis.
Maksud dan Tujuan MIRM 10
o Rumah sakit mempunyai regulasi menentukan
jangka waktu retensi rekam medis, data, dan
informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan
peraturan perundangundangan untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang
sah secara hukum, serta pendidikan dan
penelitian.

SNARS EDISI 1 KARS

Maksud dan Tujuan MIRM 10 lanjutan………
o Untuk rekam medis dalam bentuk kertas dilakukan
pemilahan rekam medis aktif dan rekam medis yang tidak
aktif serta disimpan secara terpisah.
o Penentuan jangka waktu retensi berkas rekam medis
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas rekam
medis yang konsisten dengan kerahasiaan dan keabsahan
informasi.
o Bila jangka waktu retensi sudah habis maka rekam medis,
serta data dan informasi yang terkait dengan pasien
dimusnahkan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

SNARS EDISI 1 KARS

Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.

Elemen penilaian MIRM. 10 Telusur

(3 EP)
1. Terdapat regulasi tentang jangka R Regulasi tentang penetapan jangka
waktu penyimpanan berkas rekam waktu penyimpanan berkas rekam
medis pasien, serta data dan medis pasien
informasi lainnya terkait dengan
pasien. (R)

2. Dalam rentang waktu O Lihat tempat penyimpanan rekam

penyimpanan berkas rekam medis, medis
rumah sakit
menjamin keamanan dan
kerahasiaan rekam medis. (O,W)
W Kepala unit/staf rekam medis

SNARS EDISI 1 KARS 50

 Elemen penilaian Telusur
MIRM. 10
3. Dokumen, serta D 1) 1Bukti tetang pelaksanaan
data dan informasi pemusnahan berkas
dalam bentuk berkas rekam medis
dimusnahkan setelah 2) Bukti tentang berita acara
melampaui periode pemusnahan rekam medis
waktu penyimpanan
sesuai dengan W • Kepala /staf unit rekam
peraturan medis
perundangundangan. • Tim pemusnahan berkas
(D,W) rekam medis

SNARS EDISI 1 KARS 51

Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.

Maksud dan Tujuan MIRM 11

o Rekam medis pasien dan data serta informasi lain terkait
pasien harus dijaga dan dilindungi sepanjang waktu.
 Sebagai contoh, rekam medis pasien yang aktif disimpan di
area yang hanya tenaga kesehatan mempunyai otorisasi
untuk akses.
 Dokumen disimpan di lokasi yang terhindar dari air, api,
panas, dan kerusakan lainnya.

SNARS EDISI 1 KARS

Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.

Elemen penilaian MIRM. 11 Telusur

(4 EP)
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan untuk mencegah
ditetapkan untuk mencegah akses akses penggunaan rekam medis bentuk kertas
penggunaan rekam medis bentuk dan atau elektronik tanpa izin
kertas dan atau elektronik tanpa
izin. (R)

2. Rekam medis dalam bentuk O 1) Lihat tempat penyimpanan berkas

kertas dan atau elektronik rekam medis
dilindungi dari 2) Lihat sistem IT, software, hardware
kehilangan dan kerusakan. (O,W) rekam medis

W • PPA/staf klinis
• Staf rekam medis
SNARS EDISI 1 KARS 53
Elemen penilaian MIRM.
11
3. Rekam medis dalam bentuk
kertas dan atau elektronik
dilindungi dari
gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak sah.
(D,S,W)
Telusur
D Bukti tentang pelaksanaan perlindungan
rekam medis bentuk kertas dan atau
elektronik dilindungi dari gangguan dan
akses serta penggunaan yang tidak sah
S • Peragaan pelaksanaan perlindungan
sistem IT, software dan hardware
rekam medis elektronik
• Peragaan pelaksanaan perlindungan
berkas rekam medis
W • PPA/staf klinis
• Kepala/staf unit rekam medis
SNARS EDISI 1 KARS 54
Elemen penilaian MIRM. Telusur
11
4. Ruang dan tempat O Lihat ruang dan tempat
penyimpanan berkas penyimpanan berkas rekam
rekam medis menjamin medis di unit rekam medis
perlindungan terhadap maupun di unit pelayanan
akses dari yang tidak pasien
berhak. (O,W)
W • PPA/staf klinis
• Kepala/staf unit rekam
medis

SNARS EDISI 1 KARS 55

Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, simbol,singkatan, dan artinya.

Maksud dan Tujuan MIRM 12

o Terminologi, arti, kamus, serta nomenklatur memudahkan
untuk membandingkan data dan informasi di dalam rumah
sakit dan membandingkan antar rumah sakit.

o Standardisasi berguna untuk mencegah terjadi salah

komunikasi dan potensi kesalahan.

o Penggunaan secara seragam kode diagnosis dan prosedur

memudahkan pengumpulan data serta analisisnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
SNARS EDISI 1 KARS
Maksud dan Tujuan MIRM 12 lanjutan……..
o Singkatan dapat menjadi masalah dan mungkin berbahaya,
terutama berkaitan dengan penulisan resep obat.
o Sebagai tambahan, jika satu singkatan dipakai untuk bermacam-
macam istilah medik akan terjadi kebingungan dan dapat
menghasilkan kesalahan medik.
o Singkatan dan simbol juga digunakan termasuk daftar “jangan
digunakan” (do-not-use).
o Ketentuan ini harus sesuai dengan standar lokal dan nasional
yang diakui.

SNARS EDISI 1 KARS

Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, simbol,singkatan, dan artinya.
Elemen penilaian MIRM. 12 Telusur
(2 EP)
1. Terdapat regulasi standardisasi R Regulasi tentang penetapan standar kode
kode diagnosis, kode diagnosis, kode prosedur/tindakan,
prosedur/tindakan, definisi, simbol , singkatan
definisi, simbol yang digunakan dan serta dimonitor pelaksanaannya.
yang tidak boleh digunakan,
singkatan
yang digunakan dan yang tidak
boleh digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang monitoring
dan dievaluasi. (D,W) dan evaluasi

W • Kepala unit rekam medis

• Staf unit rekam medis

58
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk
setiap pasien.
Maksud dan Tujuan MIRM 13
o Setiap pasien yang menjalani asuhan dan pelayanan yang
terdiri atas hasil asesmen, rencana asuhan, dan
perkembangan kondisi pasien, baik sebagai pasien rawat
inap, rawat jalan dan gawat darurat, serta pasien yang
datang untuk pemeriksaan penunjang harus mempunyai
rekam medis.

o Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis dan

pengaturan urutan berkas rekam medis untuk
memudahkan menemukan rekam medis pasien serta
mendokumentasikan pelayanan pasien setiap
saat/sewaktu-waktu.
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap
pasien.

Elemen penilaian MIRM. 13 Telusur

(5 EP)
1. Terdapat regulasi bahwa setiap R Regulasi tentang penetapan setiap pasien
pasien memiliki rekam medis memiliki rekam medis dengan sistem
dengan satu nomor rekam medis penomoran unit, pengaturan urutan berkas
sesuai dengan sistem penomoran RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
unit, pengaturan urutan berkas darurat dan pemeriksaan penunjang
rekam medis, baik untuk rawat
jalan, rawat inap, gawat darurat,
dan pemeriksaan penunjang. (R)

2. Rekam medis pasien digunakan
untuk mencatat hasil asesmen,
rencana
asuhan, dan perkembangan
kondisi pasien. (D,O)
D Bukti tentang rekam medis digunakan untuk
mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan
perkembangan kondisi pasien
Lihat rekam medis pasien
O 60
 Elemen penilaian MIRM. 13
3. Ada bukti rekam medis pasien
menggunakan satu unit
penomoran rekam medis untuk
setiap pasien. (D,W,O)
4. Rekam medis pasien tersedia
untuk rawat jalan, rawap inap,
gawat darurat,
dan pemeriksaan penunjang.
(D,O)
Telusur
D Bukti tentang rekam medis pasien
menggunakan satu unit penomoran
O Lihat rekam medis pasien
W • Kepala/staf unit rekam medis
• Pasien/keluarga
D Bukti tentang tersedianyan rekam medis
pasien rawat jalan, rawap inap, gawat
darurat, dan penunjang
O
Lihat ketersediaan rekam medis
SNARS EDISI 1 KARS 61
Elemen penilaian MIRM. Telusur
13
5. Berkas rekam medis D Bukti berkas rekam medis
pasien tersusun sesuai tersusun sesuai regulasi.
regulasi. (D,O) (lihat juga
AP)

O Lihat susunan rekam medis

SNARS EDISI 1 KARS 62

 Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien,mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan
dan hasilpengobatan, serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara
professional pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1
o Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat
dalam rekam medis setiap pasien yang dilakukan asesmen atau
diobati oleh profesional pemberi asuhan (PPA), baik sebagai pasien
rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.

o Rekam medis memuat informasi yang memadai untuk

mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar
pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan
hasil pengobatan, serta meningkatkan kesinambungan pelayanan
antara profesional pemberi asuhan (PPA).

o Format dan isi rekam medis pasien sesuai standar yang terintegrasi
dan kesinambungan asuhan antarprofesional pemberi asuhan (PPA)
termasuk untuk manajer pelayanan pasien (MPP).
 Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien,mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan
dan hasilpengobatan, serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara
professional pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).

Elemen penilaian MIRM. 13.1 Telusur

(6 EP)
1. Ada regulasi tentang isi spesifik R Regulasi tentang penetapan isi
dari berkas rekam medis pasien spesifik dari berkas rekam medis
yang ditentukan oleh rumah sakit
untuk kesinambungan asuhan oleh
PPA. (R)

2. Rekam medis berisi informasi D Bukti dalam rekam medis berisi

yang memadai untuk identifikasi pasien
mengidentifikasi pasien. (D,O)
O Lihat berkas rekam medis pasien

64
 Elemen penilaian MIRM. Telusur
13.1
3. Rekam medis berisi D Bukti dalam rekam medis berisi
informasi yang memadai informasi yang mendukung
untuk mendukung diagnosis. diagnosis
(D,O)

O Lihat rekam medis pasien

4. Rekam medis berisi
informasi yang memadai
untuk memberi justifikasi
asuhan dan pengobatan.
(D,O)
D Bukti dalam rekam medis berisi
informasi yang memadai untuk
memberi justifikasi asuhan dan
pengobatan.
O Lihat rekam medis pasien

SNARS EDISI 1 KARS 65

 Elemen penilaian MIRM. Telusur
13.1.
5. Rekam medis berisi D Bukti dalam rekam medis berisi
informasi yang memadai pemberian dan hasil pengobatan
untuk mendokumentasikan
pemberian dan hasil O Lihat rekam medis pasien
pengobatan. (D,O)

6. Aktivitas manajer pelayanan D Bukti dalam rekam medis pasien

pasien (MPP) dicatat dalam tentang pencatatan kegiatan
rekam medis. (D,O,W) MPP

Lihat rekam medis pasien

O

SNARS EDISI 1 KARS 66

Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam
kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat
darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan.

Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1

o Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan
keluar unit pelayanan gawat darurat.

o Informasi ini berlaku bagi semua pasien yang keluar dari rumah sakit
maupun yang dipindahkan ke unit lain atau ke unit rawat inap.

o Saat keluar dari gawat darurat diartikan pasien secara fisik keluar
meninggalkan unit gawat darurat, dapat pulang ke rumah atau
dipindahkan ke unit lain atau unit rawat inap atau dirujuk ke rumah
sakit lain.

o Rekam medis juga memuat simpulan pada saat asuhan pasien

selesai, kondisi pasien saat pindah atau dipulangkan, dan instruksi
yang diberikan sebagai tindak SNARS
lanjut pelayanan
EDISI 1 KARS
 Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam
kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat
darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan.

Elemen penilaian MIRM. 13.1.1 Telusur

(4 EP)
1. Terdapat regulasi tentang RM pasien R Regulasi tentang penetapan rekam medis
gawat darurat yang memuat waktu
kedatangan dan keluar pasien, ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari gawat
darurat, dan instruksi tindak lanjut
asuhan. (R)
2. Rekam medis pasien gawat darurat
memuat waktu kedatangan dan keluar
dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
pasien gawat darurat yang memuat waktu
kedatangan dan keluar pasien, ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat
dan instruksi tindak lanjut asuhan dalam
pedoman rekam medis
D Bukti dalam rekam medis pasien tentang
waktu kedatangan dan keluar dari unit
pelayanan gawat darurat
O
Lihat rekam medis pasien

SNARS EDISI 1 KARS 68

Elemen penilaian MIRM. Telusur
13.1.1
3. Rekam medis pasien D Bukti dalam rekam medis pasien
gawat darurat memuat tentang ringkasan kondisi pasien saat
ringkasan kondisi pasien keluar dari unit pelayanan gawat
saat darurat
keluar dari unit pelayanan
gawat darurat. (D,O)
O Lihat rekam medis pasien
4. Rekam medis pasien D Bukti dalam rekam medis pasien
gawat darurat memuat tentang instruksi tindak lanjut
instruksi tindak lanjut asuhan
asuhan. (D,O) O
Lihat rekam medis pasien
SNARS EDISI 1 KARS 69
Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk
mengisi rekam medis pasien serta menentukan isi rekam medis dan
format rekam medis.

Maksud dan Tujuan MIRM 13.2

o Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengidentifikasi individu
yang berhak memperoleh hak akses dan mengisi (memasukkan
catatan) ke dalam rekam medis pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
o Proses yang efektif menentukan
1. individu yang mempunyai hak akses ke informasi dalam
rekam medis;
2. jenis informasi yang dapat diakses;
3. kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi;
4. proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan keamanan
dilanggar.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.2 lanjutan………

o Rumah sakit menetapkan format dan isi rekam medis

yang terstandarisasi guna membantu meningkatkan
integrasi dan kesinambungan pelayanan di antara
profesional pemberi asuhan (PPA) dalam asuhan
pasien, di samping itu ditetapkan juga proses pengisian
dan koreksi/pembetulan.

SNARS EDISI 1 KARS

Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak
untuk mengisi rekam medis pasien serta menentukan isi
rekam medis dan format rekam medis.
Elemen penilaian MIRM. 13.2 Telusur
(3 EP)
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan individu yang
menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan
berwenang mengisi rekam medis memahami cara melakukan koreksi
dan memahami cara melakukan
koreksi. (R)
2. Terdapat bukti yang mengisi RM D Bukti dalam rekam medis tentang hanya
hanya individu yang mendapat individu yang mendapat otoritas untuk
otoritas untukn mengisi rekam mengisi rekam medis
medis. (D.W) W
PPA
O
Lihat rekam medis pasien

72
 Elemen penilaian MIRM. Telusur
13.2
3. Terdapat bukti individu W • PPA/staf klinis
yang berwenang mengisi • Staf rekam medis
rekam medis dan memahami
cara melakukan koreksi.
(W,O)
O Lihat rekam medis pasien

SNARS EDISI 1 KARS 73

Standar MIRM 13.3
Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi
rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.

Maksud dan Tujuan MIRM 13.3

o Terdapat proses untuk menjamin bahwa hanya
profesional pemberi asuhan (PPA) yang diberi
kewenangan yang mengisi rekam medis pasien dan
bahwa setiap pengisian ditulis tanggal dan jam, serta
identifikasi profesional pemberi asuhan (PPA) berupa
nama jelas dan tandatangan/paraf.

SNARS EDISI 1 KARS

Standar MIRM 13.3
Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam
medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.

Elemen penilaian MIRM. 13.3 Telusur

(2 EP)
1. Pada setiap pengisian rekam
medis dapat diidentifikasi
dengan jelas PPA yang mengisi.
(D,O)
D Bukti dalam rekam medis tentang
PPA yang mengsisi rekam medis
mencantumkan nama dan tanda
tangan

O Lihat rekam medis pasien

2. Tanggal dan jam pengisian D Bukti dalam rekam medis tentang
rekam medis dapat tanggal, dan jam pengisian rekam
diidentifikasi. (D,O) medis
O
Lihat rekam medis pasien
75
Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara
teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.4
o Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam
medis pasien dan mempunyai proses untuk melakukan
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis.
o Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan peningkatan
kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala.
o Review rekam medis berdasar atas sampel yang mewakili PPA
yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang
diberikan.
o Proses review melibatkan staf medis, keperawatan, serta PPA
lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi
rekam medis pasien. (Lihat juga PMKP 4.1).
Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 lanjutan……..
o Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan,
dapat terbaca, keabsahan, dan lain-lain dari rekam medis
serta informasi klinis.
o Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh peraturan dan
perundangundangan dimasukkan ke dalam proses review
rekam medis.
o Review rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk
rekam medis pasien yang saat ini sedang dalam perawatan
dan pasien yang sudah pulang.
o Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Pimpinan
RS.
SNARS EDISI 1 KARS
Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara
teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis.

Elemen penilaian MIRM. 13.4 Telusur

(7 EP)
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan tim
individu atau tim yang review rekam medis
melakukan review rekam
medis secara berkala. (R)
2. Rekam medis pasien di- D Bukti tentang pelaksanaan review
review secara berkala. (D,W) rekam medis secara berkala

W Ketua/anggota tim review

78
 Elemen penilaian MIRM. Telusur
13.4
3. Review menggunakan D Bukti tentang pelaksanaan
sampel yang mewakili. (D,W) penghitungan besar sampel

W Ketua/anggota tim review

4. Fokus review adalah pada D Bukti tentang pelaksanaan
ketepatan waktu, review yang ber fokus pada
keterbacaan, dan ketepatan waktu, keterbacaan
kelengkapanrekam medis. dan kelengkapan rekam medis
(D,W)
W Ketua/anggota tim review

SNARS EDISI 1 KARS 79

 Elemen penilaian MIRM.
13.4
5. Proses review termasuk
isi rekam medis harus
sesuai dengan peraturan
dan perundang-undangan. W
(D,W)
6. Proses review termasuk
rekam medis pasien yang
masih dirawat dan pasien
yang sudah pulang. (D,W)
Telusur
D Bukti tentang pelaksanaan
review sesuai dengan peraturan
dan perundang-undangan
Ketua/anggota tim review
D Bukti tentang pelaksanaan
review meliputi rekam medis
pasien yang masih dirawat dan
pasien
yang sudah pulang

W Ketua/anggota tim review

SNARS EDISI 1 KARS 80

Elemen penilaian MIRM. Telusur
13.4
7. Hasil review dilaporkan D 1) Bukti laporan hasil review
secara berkala kepada 2) Bukti pengiriman laporan
direktur rumah sakit. (D,W) hasil review ke Dir RS

W • Pimpinan RS
• Ketua/anggota tim review

SNARS EDISI 1 KARS 81

 Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga

Maksud dan Tujuan MIRM 14

o Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta
informasi secara khusus dalam menjaga data dan informasi
yang bersifat sensitif.
o Keseimbangan antara berbagi data dan kerahasiaannya
diatur, termasuk data yang dapat diakses oleh pasien.
o Rumah sakit menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan
yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya:
rekam medis pasien, data riset, dan lainnya).

SNARS EDISI 1 KARS

Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga

Elemen penilaian MIRM. 14 Telusur

(3 EP)
1. Terdapat regulasi mengenai
privasi dan kerahasiaan informasi
terkait data pasien dan hak akses
terhadap isi rekam medis
berdasar atas peraturan
nperundang-undangan. (R)
2. Terdapat bukti regulasi
dilaksanakan. (D, W)
R Regulasi tentang pengaturan privasi
dan kerahasiaan informasi terkait
data pasien dan hak akses pasien
terhadap isi rekam medis
D Bukti tersedianya dokumen
permintaan terhadap isi rekam medis

W • Kepala/staf unit rekam medis

• Pasien/keluarga

SNARS EDISI 1 KARS 83

 Elemen penilaian Telusur
MIRM. 14
3. Kepatuhan D Bukti tentang evaluasi
pelaksanaan regulasi pelaksanaan kepatuhan terhadap
dimonitor. (D,W) regulasi

W • Kepala/staf unit rekam medis

• PPA/staf klinis

SNARS EDISI 1 KARS 84

Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk
semua pasien rawat inap

o Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien yang tinggal

dirumah sakit.
o Ringkasan dapat digunakan oleh praktisi yang bertanggung jawab memberikan
tindak lanjut asuhan.
o Ringkasan memuat hal
1. indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain;
2. temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
3. tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
4. Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek
residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan
di rumah;
5. kondisi pasien (status present);
6. ringkasan memuat instruksi tindak lanjut;
7.ringkasan pasien pulang dijelaskan dan
SNARS EDISI ditandatangani oleh pasien/keluarga
1 KARS
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk
semua pasien rawat inap
Elemen penilaian MIRM. 15
(6 EP)
1. Ringkasan pulang memuat
riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisis, dan
pemeriksaan diagnostik. (D,W)
2. Ringkasan pulang memuat
indikasi pasien dirawat inap,
diagnosis, dan
komorbiditas lain. (D,W)
Telusur
D Bukti form ringkasan pulang memuat
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan diagnostic (sesuai ARK 4,2 EP
1)
W • DPJP
• Staf unit rekam medis
D Bukti form ringkasan pulang memuat
indikasi pasien dirawat inap, diagnosis,
dan komorbiditas lain (sesuai ARK 4,2 EP
2)
W • DPJP, Staf unit rekam medis
SNARS EDISI 1 KARS 86
Elemen penilaian MIRM. 15
3. Ringkasan pulang memuat
prosedur terapi dan
tindakan yang telah
dikerjakan. (D,W)
Telusur
D Bukti form ringkasan pulang memuat
tindakan diagnostic dan prosedur
terapi yang telah dikerjakan. (sesuai
ARK 4,2 EP 3)

W • DPJP
• Staf rekam medis
4. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat
obat yang diberikan, obat yang diberikan, termasuk obat
termasuk obat setelah setelah pasien keluar rumah sakit .
pasien keluar rumah sakit. (sesuai ARK 4,2 EP 4)
(D,W)
W • DPJP
• Staf unit rekam medis

SNARS EDISI 1 KARS 87

 Elemen penilaian MIRM. 15
5. Ringkasan pulang memuat
kondisi kesehatan pasien
(status present) saat
akan pulang rumah sakit. (D,W)
6. Ringkasan pulang memuat
instruksi tindak lanjut, serta
dijelaskan dan
ditandatangani oleh pasien
dan keluarga. (D,W)
Telusur
D Bukti form ringkasan pulang memuat
kondisi kesehatan pasien (status present)
saat akan pulang rumah sakit . (sesuai
ARK 4,2 EP 5)
• DPJP
W • Staf rekam medis
D Bukti form ringkasan pulang memuat
instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan
dan ditandatangani oleh pasien dan
keluarga. (sesuai ARK 4,2 EP 6)
W • DPJP
• Staf unit rekam medis
SNARS EDISI 1 KARS 88
KARS

SNARS EDISI 1 KARS