Anda di halaman 1dari 28

Laporan Kasus

1
Identitas

• Nama : An. F
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 13 tahun
• Alamat : Tanjung

• Identitas orang tua


• Nama Ibu : Ny. H Nama Ayah : Tn. I
• Umur Ibu : 28 Tahun Umur Ayah : 33 Tahun
• Pendidikan : SD Pendidikan : SD
• Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

• Alamat : Batu balia, Sungkai, Binuang 2


• Kiriman dari : R.S. Tanjung
• Diagnosis : Dengue Hemoragic Fever
• Aloanamnesis : Ayah kandung pasien
• Tanggal/Pukul : 6 November 2015/ 14.30 WITA

3
Anamnesis Keluhan utama: demam

• Demam sejak 6 hari SMRS. Demam muncul


mendadak. Demam muncul setelah pasien
bermain bola di perkebunan kelapa sawit.
Demam Demam bersifat terus menerus dan naik turun,
tidak pernah kembali ke suhu normal. Pasien
mengatakan dirinya pernah menggigil pada
malam hari.

• Pasien juga mengeluhkan muntah darah, hari ini


sebanyak 2 kali, hari sebelumnya juga muntah
Muntah darah. Muntah berisi darah berwarna merah
bercampur makanan dan air. Jumlahnya kurang
lebih setengah mangkok kecil.
4
• Mimisan mulai 5 hari yang lalu. Darah
keluar dari hidung terus menerus. Darah
ada sebanyak kantong platik kresek kecil.
Mimisan Pasien menahannya dengan sumbatan
kapas, sampai hari ini mimisan sudah
berkurang.

Gusi • Pasien mengeluhkan gusinya berdarah


sejak 5 hari yang lalu. Darah keluar
sedikit-sedikit. Banyaknya kira-kira ¼
berdarah gelas aqua. Sekarang sudah tidak ada
5
BAB • Pasien mengatakan ada BAB hitam
sejak 3 hari yang lalu. BAB
warnanya hitam, konsistensinya
hitam lunak hingga cair, terdapat ampas.
Hari ini ada 3 kali BAB hitam.

Lain- • Pasien merasa sakit di seluruh


bagian perut, terlihat meringis dan
mengenduh menahan sakit. Pusing
lain (+), sakit kepala (+), sakit badan (+).
BAK normal seperti biasa. 6
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan
Imunisasi
Spontan
Ibu rutin ANC BB: ayah lupa
PB: ayah lupa
Tidak ada penyakit
Puskesmas

Saat ini : Anak Makanan: 3 x


Riwayat Neonatal :
kelas 6 sd, sehari, 1 piring,
kejang (-) ikterik(-)
demam(-) perkembangan terdiri dari nasi,
sesuai usianya lauk pauk, sayur
7
Imunisasi

Jenis Umur

BCG 1 bulan

Hepatitis B 0 hari

Polio 1,2,3,4 bulan

DPT-HB-Hib 2,3,4 bulan

Campak 9 bulan
8
• Riwayat Keluarga

No. Nama Umur L/P Keterangan

1. Tn. I 33 tahun L Sehat

2. Ny. H 28 tahun P Sehat

3. An. F 13 tahun L Sakit

4. An. X 8 th P Sehat

5. Ny. Y 62 th P Sakit serupa dengan pasien

Riwayat sosial lingkungan

Bayi tinggal di sebuah rumah yang dihuni oleh 3 orang. Pasien tinggal bersama kakek
neneknya dan terpisah dengan orangtua pasien.Terdapat ventilasi yang memadai,
kamar mandi dan WC. Nenek pasien juga menderita ha yang serupa dengan pasien saat
ini. Di lingkungan sekitar pasien juga ada temannya yang teserang penyakit serupa. 9
Pemeriksaan Fisik
10
Keadaan • Tampak sakit sedang
umum

Kesadaran • Compos mentis / 4-5-6


/ GCS
• TD: 90/50. N: 91 x/m, reguler.
Tanda vital • T: 36,8 C. R: 20 x/m. SpO2: 97%
11
• BB: 33,4 kg
Kulit • Hiper/hipopigmentasi (-) sianosis (-), turgor
cepat kembali. Petekie (-) pucat (+)

K/L • Bentuk mesosefal, scar (-) P>KBG (-)


• Rambut: warna hitam, tipis, merata

Mata • palpebra edema (-/-), konjunctiva anemis


(+/+), sklera ikterik (-/-),

Telinga • nyeri tekan (-/-) serumen minimal (-/-)

Hidung • sekret (-/-) epistaksis (+)

Mulut • mukosa lembap, perdarahan (+), gusi


berdarah (-), faring/tonsil hiperemis (-)
• Inspeksi : - bentuk : simetris
• - retraksi : tidak ada
• - dispnea : tidak ada

Thorax • - pernapasan : 20 x/menit


• Palpasi
• Perkusi
: fremitus fokal : simetris
: sonor all regio pulmo
• Auskultasi : Suara napas dasar : vesikuler
• Suara napas tambahan : Rh(-/-) Wh(-)

• Inspeksi : iktus : tidak terlihat


• Palpasi: apeks : teraba lokasi ICS5 midklavikula sinistra
• Thrill : tidak ada

Cor • Perkusi
• batas kiri
• batas atas
: batas kanan : ICS 5 parasternal dextra
: ICS 5 midklavikula sinistra
: ICS 2 parasternal dekstra
• Auskultasi : Frekuensi : 153x/menit, irama reguler
• Suara dasar: S1 S2 tunggal, Bising (-)
• Inspeksi : Normal
• Auskultasi :Bising usus (+) normal
• Perkusi :
timpani timpani timpani

Abdomen timpani timpani timpani

timpani timpani timpani


+ + +
• Palpasi : Turgor cepat kembali, nyeri tekan
• Hati/Limfa/Massa tidak teraba + + +

+ + +

Ekstremitas • Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese (-/-)


• Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese (-/-)
14
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan aktif aktif aktif aktif
Tonus normal normal normal normal
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Klonus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Refleks Fisiologis BPR/TPR (2/2) BPR/TPR (2/2) KPR/APR (2/2) KPR/APR (2/2)

Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas normal normal normal normal
Tanda meningeal Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Susunan Saraf : NI tdl Nervus II-XII dalam batas normal


Genitalia : laki-laki, desensus testiculorum lengkap
Anus : positif, tidak ada kelainan 15
Laboratorium Darah
Hasil pemeriksaan Laboratorium4 November 2015 (16:16:22)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,7 11.0 – 16.00 g/dL
Lekosit 1,7 4.0 – 10.5 rb/μL
Eritrosit 2,85 4.0 – 5.50 Juta/μL
Hematokrit 26,5 39 – 59 Vol%
Trombosit 24 150 – 450 ribu/μL
RDW-CV 13,8 11.5 – 14.7 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 93,2 80.0 – 97.0 N
MCH 30,4 27.0 – 32.0 Pg
MCHC 32,8 32.0 – 38.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 37,4 50,0-70,0 %
Limfosit % 51,4 25,0-40,0 %
MID% 11,2 3,0-9,0 %
Gran# 0,60 2,50-7,00 ribu/ul 16
Limfosit# 0,9 1,25-4,0 ribu/ul
MID# 0,2 0,30- 1,00 ribu/ul
Laboratorium Darah
Hasil pemeriksaan Laboratorium 5 November 2015 (04:56:09)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,0 11.0 – 16.00 g/dL
Lekosit 4,4 4.0 – 10.5 rb/μL
Eritrosit 2,94 4.0 – 5.50 Juta/μL
Hematokrit 27,5 39 – 59 Vol%
Trombosit 18 150 – 450 ribu/μL
RDW-CV 15,6 11.5 – 14.7 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 91,7 80.0 – 97.0 N
MCH 30,6 27.0 – 32.0 Pg
MCHC 32,7 32.0 – 38.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 39,8 50,0-70,0 %
Limfosit % 45,3 25,0-40,0 %
MID% 14,9 3,0-9,0 %
Gran# 1,80 2,50-7,00 ribu/ul 17
Limfosit# 2,0 1,25-4,0 ribu/ul
MID# 0,6 0,30- 1,00 ribu/ul
Laboratorium Darah
Hasil pemeriksaan Laboratorium5 November 2015 (04:56:09)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


PROTROMBIN TIME

Hasil PT 11,2 9,9 – 13,5 Detik

INR 0,98 -

Control Normal PT 11,4 -

Hasil APTT 44,9 22,2 – 37,0 Detik

Control Normal PT 26,1 -

ELEKTROLIT
Natrium 125,0 135 – 146 Mmol/l
Kalium 4,3 3,4 – 5,4 Mmol/l
Chlorida 99,8 95 – 100 Mmol/l

18
Laboratorium Darah
Hasil pemeriksaan Laboratorium 6 November 2015 (04:40:25)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


HEMATOLOGI
Hemoglobin 7,9 11.0 – 16.00 g/dL
Lekosit 6,8 4.0 – 10.5 rb/μL
Eritrosit 2,48 4.0 – 5.50 Juta/μL
Hematokrit 23,1 39 – 59 Vol%
Trombosit 22 150 – 450 ribu/μL
RDW-CV 16,2 11.5 – 14.7 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 93,4 80.0 – 97.0 N
MCH 31,8 27.0 – 32.0 Pg
MCHC 34,1 32.0 – 38.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 43,4 50,0-70,0 %
Limfosit % 44,2 25,0-40,0 %
MID% 12,4 3,0-9,0 %
Gran# 3,00 2,50-7,00 ribu/ul 19
Limfosit# 3,0 1,25-4,0 ribu/ul
MID# 0,8 0,30- 1,00 ribu/ul
Laboratorium Darah
Hasil pemeriksaan Laboratorium 6 November 2015 (04:40:25)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


PROTROMBIN TIME

Hasil PT 10,0 9,9 – 13,5 Detik

INR 0,89 -

Control Normal PT 11,4 -

Hasil APTT 35,2 22,2 – 37,0 Detik

Control Normal PT 26,1 -


ELEKTROLIT
Natrium 131,6 135 – 146 Mmol/l
Kalium 4,1 3,4 – 5,4 Mmol/l
Chlorida 104,0 95 – 100 Mmol/l
HATI
SGPT 49 0 – 45 U/l
Albumin 3,2 3,5 – 5,5 g/dl
GINJAL
Ureum 38 10 – 50 Mg/dl
Creatinin 0,8 0,7 – 1,4 Mg/dl
Glukosa Darah
GDS 101 <200 Mg/dl
20
Laboratorium Darah
Hasil pemeriksaan Laboratorium 6 November 2015 (18:42:57)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


HEMATOLOGI
Hemoglobin 7,9 11.0 – 16.00 g/dL
Lekosit 5,5 4.0 – 10.5 rb/μL
Eritrosit 2,70 4.0 – 5.50 Juta/μL
Hematokrit 24,4 39 – 59 Vol%
Trombosit 20 150 – 450 ribu/μL
RDW-CV 15,3 11.5 – 14.7 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 90,5 80.0 – 97.0 N
MCH 29,2 27.0 – 32.0 Pg
MCHC 32,3 32.0 – 38.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 47,6 50,0-70,0 %
Limfosit % 39,7 25,0-40,0 %
MID% 12,7 3,0-9,0 %
Gran# 2,60 2,50-7,00 ribu/ul 21
Limfosit# 2,2 1,25-4,0 ribu/ul
MID# 0,7 0,30- 1,00 ribu/ul
Laboratorium Darah
Hasil pemeriksaan Laboratorium 7 November 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,9 11.0 – 16.00 g/dL
Lekosit 7,66 4.0 – 10.5 rb/μL
Eritrosit 2,87 4.0 – 5.50 Juta/μL
Hematokrit 25,2 39 – 59 Vol%
Trombosit 28 150 – 450 ribu/μL
RDW-CV 15,3 11.5 – 14.7 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 87,7 80.0 – 97.0 N
MCH 31,0 27.0 – 32.0 Pg
MCHC 35,3 32.0 – 38.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 48 50,0-70,0 %
Limfosit % 44 25,0-40,0 %
IMUNOSEROLOGI
Anti dengue IgG Positif Negatif 22
Anti dengue IgM Negatif Negatif
Rontgen
• Hasil Rontgen Thorax RLD 6 November 2015:
• Efusi Pleura Kanan

23
Follow up
Tanggal 4/11/2015 5/11/2015 6/11/2015

Demam + + -
Epistaksis + + +
BAB hitam + + +
Gusi Berdarah + + -
Muntah darah + + +
Nyeri perut + + +
Sakit kepala + + +
Pusing + + +
Tanda vital TD: 105/60. N: 92 TD: 100/60. N: 95 TD: 90/50. N:91
R: 25. T: 38,6 R: 25. T: 38,6 R:20. T:36,8
Assesment DHF gr II-III DHF gr III DSS + DIC
24
Tanggal 7/11/2015 8/11/2015 9/11/2015

Demam - - -
Epistaksis - - -
BAB hitam < - -
Gusi Berdarah - - -
Muntah darah < - -
Nyeri perut + + <
Sakit kepala + < <
Pusing + < <
Tanda vital N: 70, SpO2: 98% N: 80. SpO2: 96$ TD: 90/50. N:91
R: 25. T: 36,2 R: 23. T: 36,1 R:20. T:36,8
Assesment DHF gr III + DIC DHF gr III DSS + DIC
25
4/11/2015 5/11/2015 6/11/2015
-Inf. Asering Inf. NaCl 0,9% Inf. Asering 100cc/jam
3cc/kgbb/jam 5cc/kgbb/jam Inj. Ampicillin 4x500mg
-Transfusi PRC 100cc (125cc/jam 2 kolf) Transfusi PRC 125cc
-Inj. Vit K 1 x 2mg -Transfusi FFP 2 kolf Cek DL /24jam
-Po. PCT 3x500mg Transfusi trombosit 5 kolf Balans cairan
-Tampon adrenalin -Cek DL /8-12 jam
-Diet bebas -Cek SGOT/SGPT/Ur/Cr
-cek DL /8 jam
-balans cairan dan
diuresis

26
7/11/2015 8/11/2015 9/11/2015
-Inf. Asering 75cc/jam -Inf. Asering 75cc/jam -Inf. Asering 75cc/jam
-Inj. Ranitidin 2x50mg -Inj. Ranitidin 2x50mg -Inj. Ranitidin 2x50mg
-Inj. Metil prednisolon -Inj. Metil prednisolon -Inj. Metil prednisolon
3x125mg 3x125mg 3x125mg
-Inj. Ampicillin 4x500mg -Inj. Ampicillin 4x500mg -Inj. Ampicillin 4x500mg
-IgG IgM dengue -PO. PCT 3x500mg -PO. PCT 3x500mg
-PO. PCT 3x500mg

27