PISO PELVIANO

El piso pélvico es una estructura de músculos, y tejido conectivo da soporte y

estructura de suspensión a los órganos pélvicos y abdominales.

Su principal componente es el músculo elevador del ano, el cual cubre la mayor

parte de la pelvis

Fiorella Greco
Residente de 3er año
Servicio de Ginecología y
Obstetricia
JAF
 GENERALIDADES

• Hipócrates describe su tratamiento en el año 400AC, siendo la

primera indicación de histerectomía en la historia de la medicina.

• 1 de cada 10 mujeres presentará disfunción del piso pélvico tan

severa que requerirá cirugía.

• 3 de cada 10 mujeres operada por prolapso, requerirá re-operarse.

 Factores de riesgo

Embarazo Obesidad
Parto vaginal (El riesgo aumenta 1,2 Traumatismo del piso pélvico (TDP)
veces con cada parto vaginal) Factores genéticos
Menopausia Raza (Hispanoamericanas y
Envejecimiento caucásicas tienen mayor riesgo)
Hipoestrogenismos Trastornos del tejido conjuntivo
Aumento crónico de la presión intra- Histerectomía
abdominal Espina bífida
EPOC
Estreñimiento
ES IMPORTANTE DETECTAR A LAS MUJERES
CON FACTORES DE RIESGO Y TRABAJAR EN
LOS FACTORES MODIFICABLES, como
disminuir el peso, dejar el tabaco, evitar el
estreñimiento.
 Clínica
•Síntomas •Sx. por abultamiento
genitourinarios (IUE, Sensación de presión
IUU, polaquiuria, pélvica, le “pesa” la
retención urinaria, ITU pelvis.
recurrente o micción
disfuncional) •Incontinencia anal

•Sx. gastrointestinales •Disfunción sexual

(Estreñimiento)
Afectación de la calidad de
vida
Los principales órganos que sustentan el
aparato genital son:

• Fascia endopélvica: tejido conjuntivo que sustenta el útero con 6

engrosamientos faciales (2 anteriores o ligamentos pubovesicovaginales, 2
posteriores o ligamentos uterosacros y 2 laterales muy densos, que son los
ligamentos cardinales o de Mackenrodt).

• Diafragma pélvico: constituido por delante y lateralmente por los

músculos elevadores del ano, y por detrás por los coccígeos.

• Diafragma urogenital: formado por el musculo transverso del periné, con

apertura para vagina, uretra y vena dorsal del clítoris.

• Piso perineal: une en la línea media los músculos bulbocavernosos

y los transversos superficiales, formando el rafe medio rectovaginal.

• Clásicamente se consideraba que la fascia endopélvica era el
principal soporte de los órganos pélvicos. Pero hoy sabemos
que el músculo elevador es el que ejerce de soporte
continuo, siendo la fascia un sistema de fijación adicional
que en condiciones normales está sin tensión, pero cuando
hay un aumento de presión que rebasa la capacidad de
soporte del músculo, o cuando el músculo se relaja, la fascia
se tensa y evita el descenso de los órganos pélvicos.
 Diafragma pélvico

El elevador del ano es el músculo más extenso de la pelvis en conjunto con

el músculo coccígeo forman el diafragma pélvico.

Fascículos del M. elevador del ano:

• Puborrectal

• Pubococcígeo

• iliococcígeo
PUBORECTAL DEL
ELEVADOR DEL ANO

MUSCULO
OBTURADOR
INTERNO
 Diafragma Urogenital

El diafragma urogenital está constituido por dos planos musculares:

Superficial y Profundo
PLANO SUPERFICIAL:
• Músculos Transversos superficiales

• Músculos Isquiocavernosos

• Músculos bulboesponjosos
PLANO PROFUNDO:
• Músculo Transverso Profundo.
 Medios de sostén
A. B.

1.
2.
3.

A. Vista abdominal del músculo elevador del ano y del arco tendinoso del
obturador.
1. Vejiga.
2. Arco tendinoso del obturador.
3. Elevador del ano.
B. Misma representación, con la fascia endopélvica en su lugar.
1. Fascia endopélvica. (tejido fibromuscular que forma una hamaca, es la encargada de suspender y
estabilizar las vísceras abdominales)
 1. Espacio de Retzius
Fascia endopélvica.
2. Espacio paravesical
3. Espacio vesicocervical
4- Fosa recto vaginal
5. Fosa pararectal
6. Espacio retrorrectal
7. Ligamento
pubovesical
8. Pilar vesical
9. Ligamento Cardinal
10. Ligamento
uterosacro
11. Fascia vesical
12. Fascia cervical
13. Fascia Rectal
 LIGAMENTOS CARDINALES

LIGAMENTO ANCHO

LIGAMENTOS UTEROSACROS
 INERVACIÓN
La inervación de la región pélvica deriva de los
segmentos s2- s3- s4 que se fusionan para formar el
nervio pudendo
El nervio pudendo inerva el esfínter anal externo,
elevador del ano y el músculo coccígeo
El diafragma urogenital aparentemente esta inervado
directamente por fibras libres de s2 s3 y s4
DeLancey (1992) describió tres niveles de sosten:
Nivel I o sostén vaginal apical,
Nivel II o sostén vaginal medial
Nivel III o sostén distal
NIVEL I
Está representado por los
ligamentos cardinales
(estabilidad lateral), y los
uterosacros (estabilidad
posterior) que sostienen el
cérvix y la parte superior de la
vagina sobre el elevador.
Un defecto a este nivel está
asociado a prolapso uterino y a
veces con enterocele.
NIVEL II
Depende de las inserciones
paravaginales a lo largo de la
vagina (fascia pubocervical,
septum rectovaginal y el arco
tendinoso de la fascia
pélvica) .
Los defectos a este nivel se
asocian con cistocele o
hipermovilidad uretral y
rectocele.
NIVEL III
Depende de las inserciones
más distales de la vagina,
incluido el periné.
Los defectos a este nivel se
asocian con hipermovilidad
uretral, y a menudo con
rectocele .
Prolapso del
compartimiento
anterior:
Defecto del compartimiento
Anterior
Prolapso del Compartimiento
Apical:
.
Defecto del compartimiento Apical
Prolapso del Compartimiento
Posterior
Defectos del compartimiento
Posterior
Clasificación
clásica:
La clasificación más usada hasta el momento data de 1972.

Este sistema de clasificación, usado por más de 20 años y hasta la

actualidad , conlleva a diferencias importantes cuando se es usado
en la misma paciente por diversos observadores.

Grado I: Descenso entre posición normal e introito.

Grado II: Descenso a nivel del introito.

Grado III: Descenso por fuera del nivel del introito.

Grado IV: Prolapso total, fuera del plano vulvar.

 Clasificación POP-Q:
• El sistema POPQ de consiste en la medición de nueve puntos en vagina y periné que se agrupan en
una tabla de 3x3.

• El himen se considera el punto 0 de medición. Las mediciones proximales (por arriba del himen)
son consideradas negativas. Las mediciones distales (por abajo del himen) son consideradas
positivas.

• Se realiza bajo maniobras de esfuerzo máximo, semi-sentada en mesa de exploración ginecológica

(45°).

• Este sistema es el recomendado para la clasificación del prolapso.

• Es reproducible entre observadores con un nivel de evidencia I.

• Permite evaluar objetivamente el prolapso.

• Nos permite una descripción más precisa del soporte pélvico.

• Tienen más valor académico que clínico y práctico.

2 Anteriores
2 Superiores
2 Posteriores
2 Frontales
1 Total
 MEDICIÓN DEL PTO. C

MEDICIÓN HIMENAL MEDICIÓN DEL

TVL

MEDICIÓN DEL BA
Grados de prolapso
 Manejo del prolapso genital

El tratamiento esta indicado en mujeres con síntomas de prolapso o

condiciones asociadas (síntomas urinarios, intestinales o disfunción
sexual)

El tratamiento es individual dependiendo de los síntomas de cada

paciente y su impacto en la calidad de vida

Las opciones de manejo van desde el manejo conservador hasta el

quirúrgico.
 Manejo conservador

• La terapia conservadora es a primera opción de la línea

para todas las mujeres, ya que el tratamiento quirúrgico
incurre en el riesgo de complicaciones y recurrencias.

• Sin embargo el prolapso es típicamente un problema

crónico y muchas mujeres prefieren en ultima instancia
la cirugía.
 Pesario

• La base del tratamiento no

quirúrgico para el prolapso

es el pesario vaginal.

• Dispositivos de silicona con

una variedad de formas y

tamaños, que apoyan los

órganos pélvicos

• Los pesarios deben retirarse y

limpiarse con regularidad

 Rehabilitación del suelo pélvico

• Las técnicas de rehabilitación del suelo se vienen imponiendo como tratamiento de la IUE
después de que el ginecólogo Arnol Kegel demostrará hacia 1950 la estrecha relación que
existía entre los escapes de orina y la hipotonía o debilidad de la musculatura perineal,
desapareciendo o mejorando notablemente los síntomas cuando se practicaban ejercicios
de refuerzo de estas estructuras.

• Siempre acompañadas de :

• CEV

• Disminución de peso

• Evitar estreñimiento

• Cese tabáquico
 Electroestimulación

• La musculatura perineal la componen dos tipos de fibras musculares: fibras de contracción lenta (tipo I)
responsables del tono muscular y soporte de órganos y fibras de contracción rápida (tipo II) localizadas
predominantemente a nivel del esfínter estriado periuretral, responsables junto con los elementos
aponeuróticos del cierre uretral durante los incrementos de presión abdominal.

• La misión de la rehabilitación perineal es tonificar y fortalecer ambos tipos de fibras; las de fibras lentas con
contracciones suaves y mantenidas y las de fibras rápida con contracciones de mayor amplitud (fuertes) y
rápidas.

• El efecto final del tratamiento rehabilitador es:

• - Incremento de las unidades motoras.

• - Mejora de la frecuencia de excitación.

• - Incremento de la masa muscular.

 Manejo Quirúrgico

• El manejo quirúrgico de los trastornos del piso pélvico se

puede realizar por diferentes vías: vaginal, abdominal,
laparoscópica o combinación de las anteriores; siendo el
abordaje vaginal el más usado en 80-90%.
 Compartimento anterior.
(Generalidades del tratamiento)
La via vaginal es la mas adecuada para la corrección de un prolapso de cara
anterior vaginal debida a un defecto central.

Colpotomía anterior y disección vesical hasta elevar la vejiga con ptos de Kelly.
Reparación de la fascia endopelvica mediante sutura. Resección del excedente
de mucosa vaginal.

La vía vaginal es de mayor complejidad que la vía abdominal, pero permite la

corrección del defecto centrales y lateral, además de evitarse la apertura de la
pared abdominal.

• Posibilidad de uso de mallas en mujeres con riesgo de recidiva.

• Tratamiento de la incontinencia urinaria si esta se asocia.

 Colporrafia Anterior
• Constituye la técnica quirúrgica estándar para reparar el prolapso

• La tasa de éxito de entre 40-60% con altas tasas de recaída entre 15-40%. (Olsen en 1997
publicó que el 11,1% de las mujeres que alcanzaban los 80 años habían sido operadas por
prolapso y/o incontinencia urinaria. Al utilizar técnicas clásicas, el 29,2% de ellas
presentaba recidiva, requiriendo una reoperación. En realidad, Olsen no diferencia
entre los tipos de intervenciones posteriores)

• (El éxito de la colporrafia anterior reevaluado es del 89% - Las recurrencias sueles
aparecer luego del año)

• Anclar la fascia endopélvica al ápex, en el momento de la colporrafia anterior, usando

suturas permanentes, disminuye la taza de recurrencias.
Fijación al ligamento
sacroespinoso
 Compartimiento medio
(Generalidades del tratamiento)
• Sin preservar útero:

• Histerectomía vaginal: Fijando la vagina a los ligamentos uterosacros y parametritos. Se

realiza en mujeres sin deseo reproductivo, con actividad sexual conservada.

• HT subtotal + colposacropexia.

• Con preservación de útero:

• Operacion de Manchester,

• Cervicopexia de Shirodkar

• Histeropexia sacroespinosa (fijación del cervix a los ligamentos sacroespinosos)

• Colocación de mallas por vía baja

 Colposacropexia

• La técnica comprende la suspensión de la cúpula vaginal al

ligamento longitudinal del sacro, mediante una malla que
compromete los 2/3 superiores de la cúpula vaginal en su
pared anterior y posterior, y que a través de disección del
peritoneo y siguiendo el lado derecho del rectosigma, alcanza
el promontorio del sacro. En las series de casos, la tasa de
curación oscila entre 78-100%.
 INDICACIONES
• Indicada para el prolapso apical principalmente sí:

i. Recurrencia después de corrección vaginal

ii. Vagina corta

iii. Dispareunia pre óp.

iv. Mujer <50ª que requieran mallas.

 Vía abdominal vs Vía baja
• Mejor que la vía vaginal

i. < recurrencia de cúpula

ii. > intervalo de recurrencia

iii. < prolapso residual

iv. < dispareunia

v. < complicaciones con las mallas

Cochrane
 Operación de Manchester

Plastia anterior, amputación cervical, sección de ligamentos

cardinales de Makenrodt y sutura de los mismos a

la cara anterior del cuello uterino.

Indicaciones:

• Prolapsos grados I y II (sin indicación de HT)

• Elongación cervical

• Mujeres postmenopausicas.
Operación de Manchester
 MALLAS EN EL TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DEL PROLAPSO GENITAL

• En la actualidad nos encontramos inmersos en una situación complicada en

cuanto al uso de mallas sintéticas para el tratamiento del prolapso genital,
como consecuencia de un uso abusivo de diferentes tipos de prótesis, sin el
respaldo de la evidencia clínica, con una escasa información a la paciente
que ha generado serios problemas y, en la mayoría de los casos, sin un
entrenamiento adecuado del cirujano y sin un conocimiento de la anatomía
de los espacios pélvicos.

• El verdadero punto de inflexión sobre este problema ha sido el “comunicado

de seguridad” emitido por FDA, en julio de 2011.
En 2008 la FDA emitió una notificación sanitaria pública , en la que
recomendaba una valoración de los riesgos y beneficios de las mallas
vaginales y que consideraran la posibilidad de emplear las alternativas
existentes al tratamiento quirúrgico del prolapso con mallas.
Posteriormente, en Julio de 2011 la FDA emitió otra nota, mas contundente
que la anterior, en la que advierte a los profesionales de la salud y a los
pacientes sobre el riesgo del uso de mallas para la corrección del prolapso
genital. Concretamente advierte que el implante vaginal puede someter a
las pacientes a un riesgo mayor que otras opciones quirúrgicas. Por otro
lado, no existe evidencia de que esta exposición a un mayor riesgo se asocie
a mayor beneficio clínico, así como a una mayor calidad de vida.
Si nos basamos en la información obtenida en la Cochrane Database,
Mahe y col, 2010, las conclusiones mas importantes que podemos obtener
tras revisar toda la evidencia disponible es:

• En el compartimento anterior la utilización de mallas puede reducir el riesgo de

recurrencia anatómica, pero aun no se han demostrado ventajas en el grado de
satisfacción, en la calidad de vida, y la tasa de reoperaciones.
• En el compartimento posterior no existe ninguna evidencia para sugerir que la
utilización de cualquier malla
• La técnica que actualmente se asocia con mejores resultados y menor tasa de
recurrencia es la colposacropexia. De esta forma se elige la colposacropexia por
laparoscopia como el Golden estándar actual para el tratamiento del prolapso de
cúpula vaginal secundario a recidiva
Selección de pacientes
BENEFICIOS CONTRAINDICACIONES
•CISTOCELE GRANDE (EIII O •DBT MAL CONTROLADA
•TBQ
IV)
•VAGINA ACORTADA O ESTRECHA
•DEFECTO APICAL ASOCIADO
•VAGINA IRRADIADA
•PACIENTE DE ALTO RIESGO •DOLOR PELVICO CRONICO
(aumento crónico de la •PACIENTES JOVENES

presión abdominal) •POSIBILIDAD DE EMBARAZO

POSTERIOR
•INMUNOSUPRIMIDAD
 INDICACIONES
• Tipo de pacientes:

> de 60 años

Activas

Sin comorbilidad es

• Tipo de prolapso:

Masivos o de grado 3 – 4

Anteriores y apicales.
 Factores de riesgo para
extrusión de malla
• Preoperatorios:

• Edad avanzada

• Diabetes

• TBQ

• BMI bajo

• Cirugías previas

• Postoperatorios:

• Hematoma – caída de la Hb.

 Colpoclesis

• La colpocleisis es otra opción quirúrgica adecuada en aquellas

pacientes de edad avanzada con alta morbilidad preoperatoria
y quienes no tienen función vaginal.

• Las tasas de éxito oscilan entre 91-100%. Existen variaciones

desde la colpocleisis parcial, hasta colpectomia total. Se
recomienda la plicatura de los elevadores con sutura no
absorbible para reforzar el cierre vaginal.
 Defectos de Compartimiento
Posterior
El prolapso posterior ha sido tradicionalmente manejado
vía vaginal mediante la colporrafia posterior, con la
plicatura hacia la línea media de la fascia rectovaginal. La
plicatura de los elevadores del ano ha sido abandonada
dadas las altas tasas de dispareunia > 50% y no se
recomienda en mujeres sexualmente activas. La vía
transvaginal por evidenciar mayor curación objetiva es más
recomendada.
 Criterios de curación subjetiva:

• 1. No tiene que tener síntomas

• 2. El punto mas declive tiene que estar por encima del

himen.

• 3. No requerir re operación
Caso Clinico 1
• 45 años G0
• AP: NO
• Sx: urgencia urinaria SIN
incontinenci
• POPQ:
C: -5
D:-7
Ba: 2 QUE TRATAMIENTO
Bp: -1 PROPONEN?
TVL: 10
Caso Clínico 2

• 65 años
• G4P4 (1 forcipal)
• AP: no refiere
• Sx: Prolapso sintomático
• sin incontinencia, nocturia x 3
• POPQ:
• C:-5
• D:-7
• BA:2 Y SI…….?
• TVL:10
Caso Clinico 3

• 60 años
• G4P4
• AQX: cirugía de prolapso hace 2 años
• Sx: prolapso sintomático con io
• POPQ:
• C: 3
• D: -2
• BA: 2
• BP: 2 Y AHORA??
• TVL: 10
• Bajas
puntuaciones
en los scores
ICQ- SF, CRADI
y P-QOL
sugieren un
buen impacto
en la calidad
de vida así
como también
en la función
vesical.
Muchas Gracias!!