Anda di halaman 1dari 25

PRESENTASI KASUS

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK


EKSASERBASI AKUT
OLEH:
A. A. DEWI ADNYA SWARI

PROGRAM DOKTER INTERNSIP INDONESIA


RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
2017
IDENTITAS PASIEN

■ Nama : Tn. M
■ Jenis Kelamin : Laki-laki
■ Umur : 68 tahun
■ Alamat : Sengon, Bandongan,Kab. Magelang
■ Suku : Jawa
■ Pekerjaan : Petani
ANAMNESIS

■ Autoanamnesa : 24 Oktober 2017 di IGD RSUD Tidar


Kota Magelang

■ Keluhan Utama :Sesak nafas sejak 2 minggu SMRS


RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
■ Seorang laki-laki berusia 68 tahun dibawa keluarga ke IGD dengan keluhan sesak napas
sejak 2 minggu smrs, dan memberat sejak 2 hari terutama setelah beraktivitas, akan sedikit
berkurang bila pasien beristirahat. Pasien sering terbangun malam hari karena sesak. Sesak
nafas disertai keluhan batuk dengan dahak yang sulit dikeluarkan, jika keluar dahak
berwarna putih dan frekuensi sering, selain itu pasien juga merasa nyeri dada saat batuk.
Pasien bicara sulit hanya perkata karena sesak yang dirasakan.

■ Pasien merasa mual dan sulit untuk makan, muntah (-), demam (-), penurunan berat badan
(+), BAB (+) normal, BAK (+) normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
■ Riwayat sesak nafas dan batuk berulang sebelumnya. Pasien mengaku telah mengalami
sesak nafas berulang dan batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu, namun tidak berobat ke
dokter.

■ Riwayat merokok selama 50 tahun, dengan jumlah 2 bungkus/hari

■ Riwayat kontak dengan penderita TB tidak dijumpai/ riwayat minum OAT tidak dijumpai.

■ Riwayat keluarga menderita keluhan yang sama tidak dijumpai

■ Riwayat asma, hipertensi, diabtes mellitus, penyakit jantung, riwayat alergi disangkal pasien
dan keluarga.
PEMERIKSAAN FISIK

■ Keadaan umum : Tampak sakit berat


■ Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
■ Tekanan darah : 140/100 mmHg
■ Nadi : 101 x/menit
■ Pernafasan : 32 x/menit
■ Suhu : 36,30C
STATUS GENERALIS
Kulit: Kepala: mesocephal, simetris Leher: pembesaran tiroid (-)
Warna: sawo matang Mata: simetris. Edema palpebral (-/-), CA Pembesaran limfe (-), JVP : 5 + 2 cm H20
Suhu raba: hangat (-/-), SI (-/-) Dada: bentuk normal, pectus excavatum
Pertumbuhan rambut merata Telinga: discharge (-/-), deformitas (-/-) (-), barrel chest (-), pelebaran pembuluh
Keringat : (-) Mulut: bibir pucat (-), sianosis (-), nafas darah (-)
berbau (-)

Pulmo:
Inspeksi : Gerakan pernafasan simetris Cor: Abdomen:
kanan dan kiri, retraksi otot pernafasan (+) Inspeksi: datar, jejas (-)
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: vokal fremitus kanan = kiri Auskultasi: BU (+) normal
Palpasi: ictus cordis tidak teraba
Perkusi: sonor di kedua lapang paru Perkusi: timpani (+), hepar dan lien tidak
Perkusi: batas jantung kesan dbn teraba
Auskultasi: vesikuler (+/+) melemah kedua
lapang paru, ekspirasi memanjang, RH Auskultasi: bunyi najtung I-II normal, Palpasi: supel (+), nyeri tekan
(+/+), wheezing (-/-) murmur (-), gallop (-) epigastrium (-)

Ekstremitas:
Superior: edema (-/-), akral dingin (-/-),
sianosis (-/-)
Inferior: edema (-/-), akral dingin (-/-),
sianosis (-/-)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

• Foto thorax AP

• Deskripsi : CTR > 50%, sela iga kanan


dan kiri melebar, corakan
bronkovaskuler meningkat.

• Kesan: bronchitis kronik


RESUME
Seorang pria berusia 68 tahun datang dengan keluhan sesak dan
batuk berdahak sejak 2 minggu SMRS. Sesak memberat setelah
beraktivitas dan berkurang setelah istirahat. Pasien sering
terbangun malam hari karena sesak. Batuk berdahak berwarna
putih dengan frekuensi sering. Pasien sulit bicara hanya perkata dan
nyeri dada akibat sesak. Pasien telah mengalami hal yang sama
sejak 3 bulan namun tidak berobat ke dokter. Riwayat merokok
hingga 50 tahun dengan 2 bungkus rokok perhari.
DIAGNOSIS KERJA
Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Eksaserbasi Akut
TERAPI

■ Salbutamol 2.5 mg + Budesonide 0.5 mg/ 8jam


■ Nasal canul O2 2 lpm
■ IVFD RL 20 tpm
■ Inj. Metilprednisolon 62.5 mg / 12 jam
■ Rawat Bangsal Gladiol
FOLLOW UP
25/10/2017
■ S: Sesak (+), batuk berdahak (+) ■ A: PPOK eksaserbasi akut
■ O: KU: sedang , Kesadaran: CM, GCS 15 ■ P:
(E4M6V5)
TD: 140/90 mmHg N: 80 x/menit
Nasal canul O2 2 lpm
RR: 22 x/menit S: 36,50C (Ipratropium Br 0.5 mg + Salbutamol 2.5 mg)
Pulmo:
+ Budesonide 0.5 mg/ 8jam
I : Gerakan pernafasan simteris kanan=kiri, Inj. Omeprazole 40 mg / 12 jam
retraksi otot pernafasan (+)
Inj. MP 62.5 mg / 12 jam
P: vokal fremitus kanan = kiri
P: sonor di kedua lapang paru
Salbutamol tab 2 mg / 8 jam
A: vesikuler (+/+) melemah kedua lapang Acetylcysteine tab 200 mg / 8 jam
paru, ekspirasi memanjang, RH (+/+),
wheezing (-/-)
FOLLOW UP
26/10/2017
■ S: Sesak (-), batuk berdahak (+) ■ A: PPOK
■ O: KU: sedang , Kesadaran: CM, GCS 15 ■ P:
(E4M6V5)
TD: 130/80 mmHg N: 86 x/menit
Nasal canul O2 2 lpm
RR: 20 x/menit S: 36,60C (Ipratropium Br 0.5 mg + Salbutamol 2.5
Pulmo:
mg) + Budesonide 0.5 mg/ 8jam (k/p)
I : Gerakan pernafasan simteris kanan=kiri, Inj. Omeprazole 40 mg / 12 jam
retraksi otot pernafasan (+) minimal
Inj. MP 62.5 mg / 12 jam
P: vokal fremitus kanan = kiri
P: sonor di kedua lapang paru
Salbutamol tab 2 mg / 8 jam
A: vesikuler (+/+), RH (-/-), wheezing (-/-) Acetylcysteine tab 200 mg / 8 jam
FOLLOW UP
27/10/2017
■ S: Sesak (-), batuk berdahak (+) ■ A: PPOK
■ O: KU: baik , Kesadaran: CM, GCS 15 ■ P: BLPL
(E4M6V5)
Salbutamol tab 2 mg 3x1
TD: 100/70 mmHg N: 72 x/menit
RR: 18 x/menit S: 36,70C Acetylcysteine tab 200 mg 3x1
Pulmo: Metilprednisolon tab 16 mg 2x1
I : Gerakan pernafasan simteris Sucralfat syr 3x1C
kanan=kiri, retraksi intercostal (-)
Omeprazole tab 20 mg 1x1
P: vokal fremitus kanan = kiri
P: sonor di kedua lapang paru
A: vesikuler (+/+), RBH (-/-), wheezing (-
/-)
EDUKASI

■ Menghindari pencetus (berhenti merokok)


■ Melakukan pengobatan yang maksimal
■ Pencegahan perburukan penyakit
■ Melakukan vaksinisasi influenza dan pneumokokus
■ Menyesuaikan keterbatasan aktivitas
TERIMAKASIH
Terapi PPOK Sesuai Kelompok Pasien