LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

MINGGU MALAM, 05 NOVEMBER 2018

Supervisor : dr. Alfi Syahrin SpPD

Third Call : dr. Abdul Aziz M
Second Call Cardiology : dr. Munawar
Second Call Consultant : dr. Ricky Virnardo
Second Call PDP : dr. Ari Setiawan
Second Call PDW : dr. Muhammadji Ramazoni
Second Call ISO : dr. Reza Tandi
First Call PDP : dr. Abdullah Hambali
First Call PDW : dr. Andrie BK
First Call ISO : dr. Wahyu Budi
First Call IGD : dr. M. Firdaus Kamil, dr. Irhash Hasballah,
dr. Saddam Emir
: dr
Identitas

 Nama : Tn. EN, 27 tahun

 Alamat : Banda Aceh
 Pembiayaan : JKN
 Agama : Islam
 No RM : 0-85-87-76
Keluhan utama:
 Demam sejak 4 hari SMRS
igd

 Pasien datang dengan keluhan demam terus menerus sejak 4 hari yang lalu
 Demam turun dengan obat penurun panas tetapi demamnya akan naik
kembali beberapa jam kemudian, kadang sampai mengigil disertai
menggigil. nyeri kepala dikeluhkan oleh pasien.
 Nyeri sendi dan tulang punggung, nyeri dibelakang bola mata juga
dikeluhkan pasien
 Mual, muntah dan nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu, muntah dengan
frekuensi ±3-4 kali sehari berisi makanan yang di makan oleh pasien
 Batuk dan sesak nafas tidak dikeluhkan oleh pasien.
 Sesak nafas dan nyeri dada tidak dikeluhkan
 Riwayat mimisan dan gusi berdarah tidak ada. Riwayat bintik merah dikulit
tidak ada, BAB hitam juga tidak dikeluhkan.
 BAK tidak ada keluhan, riwayat nyeri saat BAK, berdarah dan berpasir
tidak ada. BAK 5-6x sehari, volume ± 1 aqua gelas setiap kali BAK.
 Riwayat nyeri-nyeri di daerah betis tidak ada
 Riwayat terpapar dengan selokan atau banjir tidak ada
 Riwayat nyeri menelan tidak ada
 Riwayat penyakit dahulu
alergi obat (-), penyakit jantung (-), sakit kuning (-),
asam urat (-), batu ginjal (-), darah tinggi (-)
 Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit
seperti pasien
 Riwayat sosial ekonomi
Pasien bekerja sebagai pegawai Serambi Indonesia
• Riwayat pengobatan :
Tidak ada
Pemeriksaan fisik

 Kesadaran : Compos Mentis

 TD : 100/80 mmHg
 FN: 102 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat.
 RR: 22 x/menit, teratur.
 S: 38,1 °C

 BB : 60 kg
 TB : 165 cm
 IMT : 22,04  Normoweight
Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : benjolan (-), deformitas (-), kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : uban (-), tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : edem periorbital (-), conjuctiva palpebra inferior pucat (-),
sklera ikterik (-), nodul (-)
Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis Palpasi : nyeri tekan (-)
& hidung
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), benjolan (-), kering (-)
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis (-), pucat (-), Basah (+), sub lingual ikterik (-)

Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-)

Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena Jugularis R - 2 cm H2O
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior,
rantau servikal dalam, supraklavikula )
tidak teraba ( -)
8
Pemeriksaan Thoraks Depan
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris Simetris

Stem fremitus Ka=ki Ka=ki

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara Vesikular Vesikular

pernapasan
Suara Tidak ada Tidak ada
tambahan
9
Pemeriksaan Thoraks Belakang
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris Simetris

Stem fremitus Ka=ki Ka=ki

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara Vesikular Vesikular

pernapasan
Suara Tidak ada Tidak ada
tambahan
Pemeriksaan jantung
Abdomen
Inspeksi Simetris, Umbilicus menonjol (-), Vena Kolateral (-),
Auskultasi Bising Usus normal 4 kali per menit
Perkusi Shifting dullnes (-), Area troube terisi (-)
Palpasi Undulasi (-), hepatomegali (-), splenomegali(-),Ballotement (-),

Colok dubur Tidak dilakukan pemeriksaan

Ektremitas Motorik : 5555/5555
superior Udem : -/-
Ptechie : -/-
Rumple leed: Negatif
Ektremitas Motorik : 5555/5555
inferior Udem : -/-
Ptechie :
Kebutuhan Kalori
 BB : 60 kg, TB : 165 cm
 TEE = BEE x AF x BF
 BEE = 66 + (13,7x60) + (5xTB) – (6,8xU)
 BEE = 66 + (13,7x60) + (5x165) – (6,8x60) = 1305 kkal
 TEE = 1305x 1,2 x 1,2 = 1879 kkal/hari  1900 kkal
 Pemeriksaan Laboratorium

05/11/18 (IGD) Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 16,5 12-15 g/dl
Hematokrit 48 37-47 %
Leukosit 2,9 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 92 150-450 103/mm3
Diftell 4/1/0/52/37/6
Eritrosit 6,0 4,2-5,4 106/mm3
MCH 28 27-31 Pg
MCV 80 80-100 fL
MCHC 34 32-36 %
Pemeriksaan Laboratorium

05/11/18 Nilai Normal Satuan

KGDS 100 < 200 mg/dl
Ureum 31 13-43 mg/dl
Creatinin 1,39 0,51-0,95 mg/dl
Natrium 141 132-146 mmol/L
Kalium 3,7 3,7-5,4 mmol/L
Klorida 104 98-106 mmol/L
IgG anti Negatif
dengue
IgM anti Negatif
dengue
 RESUME
 Demam 4 hari
 Nyeri sendi, nyeri tulang punggung, nyeri kepala
 Penurunan nafsu makan
 Mual, muntah dan nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu
 Riwayat mimisan dan gusi berdarah tidak ada. Riwayat bintik merah dikulit tidak ada, BAB hitam juga
tidak dikeluhkan

 BAK tidak ada keluhan, riwayat nyeri saat BAK, berdarah dan berpasir tidak ada. BAK 5-6x sehari,
volume ± 1 aqua gelas setiap kali BAK.
 Vital sign : TD : 100/80 mmHg, FN: 92 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat.
RR: 22, T : 38,1 c x/menit, teratur.
PF :
Jantung: BJ I > BJ II , murmur (-), gallop (-)
Abdomen : normal, Ekstremitas udem (-/-), ptechie(-/-)
Laboratorium : Trombositopenia, leukopenia
 Daftar masalah

1. Obs febris ec dd: 1. Demam dengue

2. DBD grade 1
3. Faringitis akut
4. Tonsilitis akut
5. Campak
6. Cikungunya
7. Leptospirosis
8. Yellow fever
Obs.febris

Atas dasar :
 Laki-laki, 27 tahun , demam 4 hari
 Nyeri sendi, nyeri tulang punggung, nyeri kepala
 Penurunan nafsu makan, mual, muntah dan nyeri ulu hati dikeluhkan sejak 3 hari yang lalu
 Riwayat mimisan dan gusi berdarah tidak ada. Riwayat bintik merah dikulit tidak ada, BAB hitam juga tidak
dikeluhkan
 BAK tidak ada keluhan, riwayat nyeri saat BAK, berdarah dan berpasir tidak ada.
PF : rumple leed test: Negatif
Laboratorium : Trombositopenia, Leukopenia, Hb: 16, 5 g/dl, Hematokrit 48 %, IgM anti dengue (-), IgG anti
dengue (-)
Dipikirkan obs febris ec dd
demam dengue
DBD grade 1
Faringitis akut
Tonsilitis akut
Campak
Cikungunya
yellow fever
Medical Management
 Non Farmakologis
 Tirah barih
 Diet MB 1900 kkal
 Farmakologis
 IVFD RL 30 gtt/i
 Paracetamol 3 x 500 mg
 Domperidon 3 x 10 mg

Rencana diagnostik
1. Darah rutin/24 jam
2. IgM anti dengue
3. Urinalisa
4. Foto thoraks
Edukasi
- Istirahat total
- Meningkatkan asupan cairan
- Rencana pemeriksaan darah ulangan
- Menjelaskan kemungkinan yang bisa muncul jika
mengalami perburukan seperti perdarahan hidung,
mimisan, BAK kemerahan dan BAB cair dan hitam
sehingga kemungkinan akan menjalani transfusi darah
- Menganjurkan untuk mengukur jumlah urin selama
24 jam.
Sumber: WHO
2014
PAPDI 2015
PPK 2015
Protokol
 Protokol 1: terapi tanpa syok
 Protokol 2: terapi di ruang rawat
 Protokol 3: terapi dengan peningkatan Ht > 20%
 Protokol 4: terapi pada perdarahan spontan
 Protokol 5: terapi sindom syok dengue
PAPDI
2015
TERIMA KASIH