TATALAKSANA KETOASIDOSIS

PADA ANAK

Paul Jones
 PENDAHULUAN

• KAD pada anak sering terjadi pada DMT1 yang tidak terdiagnosa
• Pada anak, KAD dapat menyebabkan komplikasi edema serebri  kematian
• Kompetensi 4A  DMT1
• Kompetensi 3B  KAD
• Tambahan pembahasan mengenai puasa untuk penderita DMT1
 EPIDEMIOLOGI

Finlandia
Jepang 55 kasus dari 100 000 jiwa
2 kasus dari 100 000 jiwa

Taiwan
5 kasus dari 100 000 jiwa
Cina
3.1 kasus dari 100 000 jiwa
 EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian DMT1 per 100 000 jiwa

55

2 3.1 5
Finlandia Jepang Cina Taiwan
Persentase prevalensi DMT1 dan DMT 2 di AS pada anak

19%

DMT1

DMT2

81%
Angka kejadian KAD pada kasus baru DMT1, Polandia

26%

KAD

74%
Tidak KAD
 DIABETES MELLITUS

• Penyakit metabolik  sering ditemukan

• Akibat faktor genetic dan lingkungan
• Secara garis besar terdapat 2 tipe  akibat menurunnya sekresi insulin
(DMT1) atau resistensi terhadap insulin (DMT2)
E T I OL OGI D M
 FASE DIABETES

1. Autoimunitas , dysglycemia (-), asimptomatik (inisiasi autoimunitas)

2. Autoimunitas, dyglycemia (+), asimptomatik (preclinical autoimmunity)
3. Autoimunitas, diabetic OGTT, diabetic FG, asimptomatik (awitan)
4. Simptomatik (remission)
5. Established DMT1
6. Komplikasi
 GEJALA

• Gejala klasik
• Poliuria
• Polidipsi
• Polifagi
• Penurunan berat badan selama 2 – 6 minggu
• Gawat darurat dan non-gawat darurat
Non darurat
 Enuresis
 Kandidiasis vagina, sering
pada anak perempuan pre-
pubertas
• Penurunan berat badan
kronis / gagal penambahan BB
• Iritabilitas dan penurunan
prestasi sekolah
• Infeksi kulit berulang
Darurat
 Dehidrasi sedang hingga berat
• Muntah-muntah + nyeri perut
• Poliuria + dehidrasi
• Penurunan berat badan
• Flushed-cheeks
• Terdapat acetone pada nafas
• Respirasi kussmaul
• Penurunan kesadaran
• Syok
Penyulit
 Respirasi kussmaul 
pneumonia atau asma
• Nyeri perut  acute
abdomen
• Enuresis dan poliuria 
ISK
• Polidipsi  psikogenik
• Muntah-muntah 
gastroenteritis atau sepsis
KRITERIA DIAGNOSA
DIABETES

GDP ≥ 126 GDPP ≥

mg/dL 200 mg/DL

Gejala klasik
HbA1c
+ GDS
>6.5%
>200mg/dL
Diabetes
 Hipoglikemia
Jangka
panjang
KAD

Arteri
coroner
Komplikasi
Makro CVD

PAD
Jangka
pendek
Retinopati

Mikro Nefropati

Neuropati
 pH vena <7.3
atau
bikarbonat
<15 mmol/L
Ketonemia
Hiperglisemia
atau
>200 mg/dL
ketonuria

Kriteria
KAD
DERAJAT KAD

Berat
• pH <7.1
Sedang • Bikarbonat
• pH <7.2 <5 mmol/L
• Bikarbonat
<10 mmol/L
Ringan
• pH vena <7.3
• Bikarbonat
<15 mmol/L
Cairan dan Elektrolit Insulin

Prinsip
tatalaksana KAD

Kalium Pemantauan
 TATALAKSANA AWAL

1. ABC
2. GCS
3. BB
4. Nilai Dehidrasi
5. Infeksi
6. GDS & BOHB
7. LAB
8. EKG
 DEHIDRASI

Factors Mild <5% Moderate 5 – 10 % Severe >10%

Keadaan umum Baik, sadar Irritable, gelisah, tampak Lemah, letargis

haus
Mata normal cekung Sangat cekung
Ubun-ubun Normal cekung Sangat cekung
Air mata KAD SEDANG
+ - KAD BERAT-
Mukosa 5 – 7%
lembab Lengket 7 – 10% kering
Tugor kulit Sedikit menurun/normal Menurun Sangat menurun

Nadi Sedikit meningkat/normal Meningkat, lemah Meningkat, susah di palpasi

Tekanan darah Normal Menurun Menurun / sulit dinilai

RR Sedikit meningkat Meningkat Dalam dan cepat

Urin Normal Menurun Sangat menurun
 CAIRAN

• NaCL 0.9% atau RL

• Syok  20 ml/kgBB  ulang dan evaluasi hingga teratasi
• Dehidrasi  10 – 20 mL/kgBB 1-2 jam
• Cairan rumatan 48 jam:

Estimasi derajat dehidrasi = A%

Estimasi defisit cairan = A% x BB (Kg) x 1000 mL = B mL
Hitung cairan rumatan untuk 48 jam = C mL
Hitung kebutuhan cairan total 48 jam = B mL + C mL = D mL
Hitung kecepatan cairan infus per jam = D mL/48 jam
 NATRIUM

• (Na+ terukur) + (1.6 x (glukosa – 100mg/dL) /100)

• Pseudohiponatremia
 KLORIDA

• Hiperkloremia  interpretasi ketosis  bikarbonat

rendah (Klorida : Natrium , >0.79)
• Pemeriksaan BOHB
 INSULIN

• 1-2 jam setelah pemberian cairan

• 0.05 – 0.1 unit/kgBB/jam , pengenceran 50 unit  50 cc
NaCL
• Insulin SC  0.3 unit/kgBB  lispro / aspart 0.1 unit/kgBB
tiap 1 jam or 0.15 -0.2 unit/kgBB tiap 2 jam
• Pertahankan GD 200mg/dL hingga KAD teratasi
 DEKSTROSA

• Dekstrosa 5%, 10% or 12.5%

• Diberikan jika GDS 250 – 300 mg/dL
• Atau penurunan > 90mg/dL/Jam jika GDS >300mg/dL
 KALIUM

• 40 mEq/L
• Menggunakan 2 macam sediaan, kalium fosfat, kalium
klorida atau kalium asetat
• Kecepatan pemberian ≤0.5 mEq/kgBB/jam
 PEMANTAUAN

• TTV, balance, GDS, tiap jam

• Lab  4-6 jam
• Tanda-tanda edema serebri
• Pada KAD berat  monitor EKG
 Perubahan
osmolalitas
darah yang
mendadak

Edema
Serebri
Akibat
dehidrasi dan
hipoperfusi
serebral
 Kriteria Diagnostik Kriteria Mayor Kriteria Minor

• Respon motorik + • Kesadaran fluktuatif / • Muntah

verbal  abnormal
terhadap nyeri
• Dekortikasi/deserebrasi
• Palsi saraf kranial
• Pola nafas abnormal
gangguan st. mental • Nyeri kepala
• Bradikardi tidak terkait • Letargis
dengan perbaikan vol • TD diastolik >90 mmHg
vaskuler
• Usia <5 tahun
• Inkontinensia

Ditegakkan dengan:
1. 1 kriteria diagnostik + 2 Mayor
2. 1 kriteria diagnostic + 1 Mayor + 1 Minor
 TATALAKSANA EDEMA SEREBRI

• Cairan kurangi 1/3 + Manitol 0.5 – 1 g/kgBB/IV 10 -15 menit, ulang setelah 30 menit sampai 2
jam
• Alternatif  hipertonik (NaCl 3%) , dosis 2.5 – 5 mL/kgBB selama 10 -15 menit.
• Tinggikan kepala 30o.
• Intubasi jika ada gagal napas.
• MRI/CT-scan jika terdapat kelaianan intrakranial yang membutuhkan intervensi bedah atau
antikoagulan.
 PUASA UNTUK PENDERITA DM

1. Edukasi pasien dan keluarga

2. Pemeriksaan kesehatan
3. Nutrisi
4. Olahraga dan aktivitas fisik
5. Pantau status glikemik
6. Batal puasa bila GDS <70mg/dL, >300mg/dL, ≥250mg/dL + keton atau
hipoglikemia atau sedang sakit
 KONTRAINDIKASI PUASA

• Hipoglikemia/ketoasidosis/HHS  3 bulan terakhir

• Riwayat hipoglikemia berulang
• HbA1c ≥ 8
• Sedang sakit
• Sedang hamil/melahirkan
• Menjalani dialysis kronis
TERIMA KASIH
 EDUKASI

• Demam tanpa penyebab yang jelas

• Berat badan turun
• Muntah terus > 2 jam, terutama pada anak kecil.
• Glukosa darah < 60 mg/dL.
• Glukosa darah terus naik dengan insulin
• Nafas berbau aseton.
• Tampak lelah, bingung, hiperventilasi (kussmaul) atau nyeri perut berat.
• Penurunan kesadaran atau kejang.