NINDYA AMELIA

INNE K
NIKMATU FAUZIAH
YENNY AULI DIANA H.
ANJAR SATRIA
YETI EUKARISTA
YULIANA P.W
RONNI HENGKI AGUS
NURUL ILMI
WAHYU DWI
YADI F
MARIA Y
ROCHMAT FAJAR
AKMAL THORIQ
 Tn. H di rawat di ICU selama 2 bulan
dengan cedera otak berat. Saat ini
kondisi pasien mengalami perburukan
akibat komplikasi sepsis. Kondisi saat
ini: pasien menggunakan ventilasi
mekanik yang terhubung dengan
tracheocanule, batuk (produksi sputum
massif, berwara kuning kental), Rh +/+,
TD 80/50 mmHg, N 120x/mnt, RR
35x/mnt, S 39oC, SpO2 80%, GCS 1x1,
akral dingin, oliguria. Keluarga telah
diberi tahu bahwa kondisi pasien
memburuk. Saat ini istri dan anak
mendampingi pasien, keduanya
menangis dan meminta agar
bagaimanapun caranya pasien dapat
diselamatkan.

Rumuskan asuhan keperawatan yang

dilakukan pada kondisi tersebut.
 > IDENTITAS <

• NAMA : TN. H

• JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

• KELUHAN UTAMA

• pasien mengalami perburukan akibat

komplikasi sepsis
• ALASAN MASUK ICU :

• cedera otak berat

• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Tn. H di rawat di ICU selama 2 bulan dengan cedera

otak berat, saat ini pasien menggunakan ventilasi
mekanik yang terhubung dengan tracheocanule dan
batuk (produksi sputum massif, berwara kuning kental)

• Keluarga telah diberi tahu bahwa kondisi pasien

memburuk. Saat ini istri dan anak mendampingi pasien,
keduanya menangis dan meminta agar bagaimanapun
caranya pasien dapat diselamatkan
• PEMERIKSAAN FISIK

- TD 80/50 mmHg,

- N 120x/mnt,

- RR 35x/mnt,

- S 39oC
• B1 (BREATHING)

- pasien menggunakan ventilasi

mekanik yang terhubung dengan
tracheocanule, batuk (produksi
sputum massif, berwara kuning
kental), Rh +/+,
• B2 (BLOOD)

- akral dingin
• B3 (BRAIN)

- GCS 1,x,1
• B4 (BLADDER)

- oliguria
• B5 (BOWEL)

TIDAK ADA DATA

• B6 (BONE)

TIDAK ADA DATA

• PEMERIKSAAN PENUNJANG

- SpO2 80%
• DATA SUBYEKTIF : -

• DATA OBYEKTIF : batuk, produksi sputum

massif, berwara kuning kental, Rh +/+, RR
35x/mnt,

• ETIOLOGI : OBSTRUKSI JALAN NAFAS

• MASALAH : KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN

JALAN NAFAS
• DATA SUBYEKTIF : -

• DATA OBYEKTIF : TD 80/50 mmHg, N

120x/mnt, S 39oC, RR 35x/mnt, SpO2 80%,
GCS 1x1, akral dingin, oliguria.

• MASALAH : RESIKO SYOK

• DATA SUBYEKTIF : -

• DATA OBYEKTIF : Tn. H di rawat di ICU

selama 2 bulan dengan cedera otak berat,
saat ini pasien menggunakan ventilasi
mekanik yang terhubung dengan
tracheocanule.

• MASALAH :GANG VENTILASI SPONTAN

• DATA SUBYEKTIF : istri dan anak
mendampingi pasien, keduanya menangis dan
meminta agar bagaimanapun caranya pasien
dapat diselamatkan.

• DATA OBYEKTIF : Keluarga telah diberi tahu

bahwa kondisi pasien memburuk

• ETIOLOGI : Krisis Situasi

• MASALAH : ANXIETAS
1.Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

2. Resiko Syok

3. Gang Ventilasi Spontan

4. Anxietas
NO DX KEP NOC NIC

1. Ketidakefektifa - Kepatenan Jalan Nafas • Manajemen Jalan Nafas

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
n jalan nafas 2. Buang sekret dengan penghisapan lender
b/d obstruksi 3. Fisioterapi dada sebagaimana mestinya
jalan nafas 4. Auskultasi suara nafas catat area
Deviasi Deviasi Deviasi Tidak ada yangventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya
Deviasi
yang cukup sedang ringan deviasi suara tambahan
berat dari
No Indikator kisaran
berat dari dari dari dari 5. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau
normal
kisaran kisaran kisaran kisaran naso trakea sebagaiamana mestinya
normal normal normal normal 6. Kelola pemberian bronkodilator
7. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
• Penghisapan lendir
Frekuensi
1 1. Tentukan perlunya suction mulut atau trakea
pernafasan
2. Aukultasi suara nafas sebelum dan setelah
2 Irama pernafasan
tindakan suction
3
Kedalaman 3. Informasi pada pasien dan keluarga tentang
Inspirasi pentingnya tindakan suction
Sangat 4. Aspirasi nasofaring dengan kanul suction sesuai
Berat Cukup Ringan Tidak ada
berat
dengan kebutuhan
Akumulasi
4 5. Masukan nasofaringeal airway untuk melakukan
Sputum
suction nasotrakeal sesuai kebutuhan
Suara Nafas
5 6. Monitor status oksigenasi pasien (Nilai SO3 atau
Tambahan
SPO2, Status Neourologis)
7. Variasikan teknik suction berdasar respon jenis
pasien
8. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi
sekret
• Manajemen Ventilasi Mekanik : Invasif
1. Monitor seting ventilator
2. Pastikan bahwa alarm ventilator menyala
3. Cek secara teratur sambungan ventilator
4. Monitor kemajuan pasien yang menggunakan
setting ventilatoryang digunakan saat ini dan buat
perubahan sesuai kebutuhan, sesuai dengan yang di
instruksikan
5. Monitor efek samping ventilasi mekanik
No Dx. Kep. Tujuan dan kriteria evaluasi Intervensi
2. Resiko syok - Pencegahan syok
Noc : keparahan syok : sepsis 1. monitor terhadap adanya respon kompensasi
awal syok.
Indikator: 2. monitor terhadap adanya sindrom inflamasi
-penurunan TD sistolik cukup berat sampai sistemik ( peningkatan suhu, takikardi,takipnue)
ringan 3. Monitor terhadap tanda awal penurunan fungsi
-penurunan TD diastolik cukup berat sampai jantung ( penurunan CO dan Urine Output)
ringan 4. monitor status sirculasi ( TD< warna kulit,
-Nadi lemah dan halus temperatur kulit, irama dan kekuatan nadi perifer)
--sesak nafas cukup berat sampai ringan 5. monitor terhadap adanya tanda
--peningkatan suhu tubuh cukup berat sampai ketidakadekuatan perfusi jaringan ke jaringan.
ringan 6. monitor tekanan oksimetri
--akral dingin cukup berat sampai ringan 7. monitor status resfirasi
--penurunan keluaran urin cukup berat 8. monitor hasil lab ( HB, AGD,Laktat, elektrolit,
sampai ringan kultur, dan KD )
-Penurunan oksigen arteri cukup berat 9. Berikan cairan melalui IV dan atau oral sesuai
sampai ringan kebutuhan
--penurunan tingkat kesadaran berat sampai 1 0. pasang dan pertahankan akses IV besar
sedang 11. Berikan IV fluid challenge
12. Berikan oksigen
13. Berikan agen antiinflamasi dan atau
broncodilator.
No Dx. Kep. Tujuan dan kriteria evaluasi Intervensi
3. Gang Ventilasi - Manajemen Jalan Napas Buatan
Spontan Noc : Status pernafasan ventilasi 1.Minimalisir kebocoran dan gesekan pada jalan
napas buatan dengan memposisikan selang
Indikator: ventilator di atas kepala
n
o
indikator sebelum sesudah skala 2.Monitor suara ronkhi dan crakles di jalan napas
1 Frekuensi pernapasan 1 4 1: Deviasi berat 3.Monitor warna, jumlah dan konsistensi
2 Suara napas
tambahan
1 4 dari kisaran normal
2: Deviasi cukup
mucus/secret
3 Akumulasi sputum 1 4 berat dari kisaran
normal
3 : Deviasi sedang
dari kisaran normal
- Penghisapan lender pada jalan napas
4 : Deviasi ringan
dari kisaran normal
1.Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah
tindakan suction
2.Monitor status oksigenasi pasien, status
neurologis, segera sebelumnya, selama dan setelah
melakukan suction
3.Berdasarkan durasi setiap suction trakea, buang
secret dan cek respon pasien terhadap suction.
4.Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi
sekret
No Dx Kep NOC NIC

4 Ansietas b/d Krisis -Tingkat kecemasan -Pengurangan Kecemasan

situasi *Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
*Jelaskan semua prosedur termasuk
sensasi yang akan dialami klien
selama prosedur
*pahami situasi krisis yang terjadi dari
perspektif keluarga
*Berikan informasi faktual terkait
diagnosis perawatan dan prognosis
*Dorong keluarga untuk mendampingi
klien dengan cara yang tepat.

- Penerimaan status kesehatan
-Peningkatan Koping
*Gunakan pendekatan yang tenang
dan memberikan jaminan
*Berikan suasana penerimaan
*Sediakan informasi aktual mengenai
diagnosis penanganan dan prognosis
*Sediakan keluarga pilihan-pilihan
yang realistis mengenai aspek
perawatan *evaluasi kemampuan
keluargadalam membuat keputusan
*tidak mendukung pembuatan
keputusan saat keluarga berada saat
stress yang berat