PERSIAPAN KOMITE PPI

DALAM AKREDITASI RS
(EDISI 6 VERSI 2017)

Perdalin Pusat
 GAMBARAN UMUM
Tujuan pengorganisasian program PPI adalah :

mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi

yang didapat dan ditularkan diantara pasien, staf,
tenaga profesional kesehatan, tenaga kontrak
(termasuk security, vendor, cs), tenaga sukarela,
mahasiswa dan pengunjung.
 Gambaran Umum, lanjutan
Risiko infeksi dan kegiatan program dapat
berbeda dari satu rumah sakit ke rumah sakit
lainnya, tergantung pada kegiatan klinis dan
pelayanan rumah sakit, populasi pasien yang
dilayani, lokasi geografi, jumlah pasien dan
jumlah pegawai.
 Gambaran Umum, lanjutan
Program akan efektif apabila mempunyai
pimpinan yang ditetapkan, pelatihan staf
yang baik, metode untuk mengidentifikasi dan
proaktif pada tempat berisiko infeksi,
kebijakan dan prosedur yang memadai, dan
melakukan koordinasi ke seluruh rumah sakit.
PCI 6th edition
 Standard PCI. 1

Seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diawasi

oleh satu atau lebih individu. Individu tersebut memiliki
kualifikasi dalam bidang pencegahan dan pengendalian infeksi,
yang didapat melalui pendidikan, pelatihan pengalaman, atau
sertifikasi

Dipimpin oleh dokter umum yang

pernah pelatihan. Sebaiknya
spesialis infeksi, mikro, patologi klinik
 Measureable Elements of PCI. 1
Standar dan ME Kebijakan/ Temuan-temuan JCI
Implementasi di RS di berbagai RS
saat ini

ME.1. Program pencegahan dan pengendalian SK Pembentukan Komite PPI, Masih dalam bentuk Tim
infeksi diawasi oleh satu atau lebih individu. pengorganisasian atau sub komite atau
panitia PPIRS

ME.2. Individu tersebut memiliki kualifikasi yang Kualifikasi Ketua dan anggota Belum memiliki serifikat
sesuai dengan ukuran, kompleksitas dari Panitia PPI pelatihan
aktivitas, dan tingkat resiko, serta ruang lingkup
program rumah sakit.

ME.3. Individu tersebut memenuhi tanggung Uraian tugas Ketua, IPCN dan Tim Belum ada urain tugas yang
jawab untuk pengawasan program seperti yang PPI Unit jelas
sudah ditugaskan atau dijabarkan dalam
deskripsi pekerjaan.

Uraian dengan kualifikasi staf

 Standard PCI. 2

Terdapat mekanisme yang terkoordinasi untuk seluruh

aktivitas pencegahan dan pengendalian infeksi yang
melibatkan para dokter, perawat, dan lain-lain
berdasarkan ukuran dan kompleksitas rumah sakit

Terkait rapat koordinasi dengan dokter, perawat, mikrobiologi, patologi klinik

 Measureable Elements of PCI. 2

Standar dan ME Kebijakan/ Temuan-temuan JCI

Implementasi di RS di berbagai RS
saat ini

ME.1. Terdapat mekanisme yang ditunjuk untuk SK IPCN Belum sesuai jumlah IPCN dengan
mengkoordinasi program pencegahan dan Standar 1 IPCN : 75- 100 tempat jumlah tempat tidur, tidak ada IPCN
pengendalian infeksi. tidur purna waktu
IPCN jangan by akreditasi, tapi by
mutu

ME.2. Koordinasi aktivitas pencegahan dan SK Tim PPI di Departemen Tidak ada koordinasi untuk
pengendalian infeksi melibatkan para dokter dan memastikan pemisahan yang tepat
perawat, dan lain-lain berdasarkan ukuran dan dan isolasi pasien berisiko tinggi di
kompleksitas rumah sakit. semua area

ME.3. Koordinasi aktivitas pencegahan dan Adanya dibuktikan dengan

pengendalian infeksi melibatkan para profesional melibatkan profesi yang terkait di
dalam program pencegahan dan pengendalian dalam anggota Komite PPIRS
infeksi.
Standard PCI. 3
 Pindah Elemen dari PPI Measureable Elements of PCI. 3
7 menjadi PPI 3 ME 3

Standar dan ME Kebijakan/ Temuan-temuan JCI di

Implementasi di RS berbagai RS
saat ini
ME.1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi Buku Pedoman PPI revisi Kegiatan tidak memenuhi
berdasarkan pada pada pengetahuan ilmiah terkini, pedoman ke 4 2013 persyaratan standar untuk
praktik yang diterima, hukum dan regulasi lokal. memenuhi kebutuhan rumah
sakit yang kompleks dan
populasi yang dilayani
ME.2. Program pencegahan dan pengendalian infeksi 1. Buku pedoman sanitasi
berdasarkan pada standar-standar nasional atau lokal untuk dan lingkungan Kebanyakan tidak bias
sanitasi dan kebersihan. 2. Buku Pedoman PPI 2-13 menyebutkan referensi2
terakhir

ME.3. Program pencegahan dan pengendalian

mengidentifikasi satndar2 dari program PPI yang diakui untuk
membahas perawatan linen dan kain-kain di tempat tidur.

ME.3. Hasil program pencegahan dan pengendalian infekksi Bukti laporan ke

dilaporkan kepada badan kesehatan publik sesuai kebutuhan. kementrian kesehatan
setiap bulan oleh bagian
perencanaan RL 6

ME.4. Rumah sakit mengambil tindakan yang sesuai terhadap

laporan dari badan kesehatan publik terkait.
Standard PCI. 4
Measureable Elements of PCI. 4
Standard PCI. 5
Measureable Elements of PCI. 5
Standard PCI. 5.1

Standar dan ME
ME.1. Semua area pelayanan
pasien di rumah sakit dimasukkan
dalam program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
ME.2. Semua area staf di rumah
sakit dimasukkan dalam program
pencegahan dan pengendalian
infeksi.
Measureable Elements of PCI. 5.1
Kebijakan/
Implementasi di RS
saat ini
Program Komite PPIRS di
implementasikan di seluruh
unit kerja di RS
Kedaan saat ini
-Jamur dibeberapa tempat
-Ada kucing, nyamuk, kecoa
dibeberap tempat
Sasaran dalam program
semua petugas kesehatan,
pasien , pengunjung mulai
dari Poliklinik sampai ranap,
dari sanitasi sampai kamar
Jenazah
Kedaan saat ini
Kamar kulkas kamar jenazah
bau karena kulkas rusak,
penyediaan APD di kamar
jenazah tidak konsisten
Temuan-temuan JCI di berbagai RS
1. Internit yang bocor
2. Jamur di banyak tempat
3. Staf tidak mampu menjelaskan protokol dan proses
pencucian
4. Ditemukan kucing dan serangga di ruang generator
5. Troli emergensi di NICU disimpan di ruang isolasi yang berisi
pasien infeksius
6. Kotoran di beberapa lokasi
7. Dinding CSSD retak
8. Peralatan berkarat di beberapa lokasi risiko tinggi
9. Pelapis furniture robek di beberapa lokasi
1. Dengan observasi, staf tidak secara aktif terlibat dalam
implementasi program infeksi, tidak memahami proses atau
konsep isolasi atau data performa hand hygiene di area klinis
mereka.
 Measureable Elements of PCI. 5.1

Standar dan ME Kebijakan/ Temuan-temuan JCI di berbagai RS

Implementasi di
RS saat ini

ME.3. Semua area pengunjung di SPO pembersihan 1. Lubang di interknit di banyak tempat
rumah sakit dimasukkan dalam lingkungkungan di RS 2. Genangan air di banyak tempat
program pencegahan dan Poster kebersihan tangan 3. Proses pembersihan mainan anak tidak terdefinisikan
pengendalian infeksi. bagi pengunjung, etika dengan jelas atau tidak diketahui
batuk

Area selasar BCH, diruang

tunggu basemen, di depan
IGD dan halaman depan
poliklinik sering terlihat
kotor
Standard PCI. 6

Rumah sakit menggunakan

pendekatan berbasis risiko
dalam menetapkan fokus
pelayanan kesehatan terkait
pencegahan dan pengurangan
infeksi.
 Measureable Elements of PCI. 6
Standar dan ME Kebijakan/ Implementasi
di RS saat ini
ME.1. Rumah sakit telah menetapkan fokus 1. SPO Surveilans 1.
program melalui pengumpulan data yang terkait 2.SPO pencegahan dan
dengan: pengendalian infeksi saluran kemih
a) Saluran pernafasan, seperti: prosedur dan (ISK) akibat pemasangan keteter
peralatan terkait dengan intubasi, dukungan urine menetap,
ventilasi mekanis, trakeostomi dan lain Pneumonia(HAP/VAP), Infeksi
sebagainya Aliran darah akibat pemasangan
b) Saluran kencing, seperti: prosedur invasif dan intravaskuler, Infeksi Daerah
peralatan terkait dengan penggunaan kateter, Operasi (IDO) akibat insisi luka
sistem drainase urin dan lain sebagainya 3. Kebijakan tentang penggunaan
c) Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi antibiotik
dan pelayanan kateter vena sentral, saluran vena 4. Pola kuman 2.
perifer dan lain sebagainya
d) Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe 3.
pembalut luka dan prosedur aseptik terkait .
e) Penyakit dan organisme yang signifikan
secara epidemiologis, multi drug resistant
organism, infeksi dengan virulensi tinggi .
f) Penyakit infeksi yang mewabah di masyarakat.
Temuan-temuan JCI di
berbagai RS
Program surveilans
diimplementasikan dalam 5
area yang dipilih, namun tidak
berhubungan dengan frekuensi
dan diidentifikasi berisiko atau
diketahui mengalami
kegagalan. VAP adalah suatu
aktivitas surveilans yang terus
berjalan namun sampai saat ini
bahkan belum ada VAP yang
dilaporkan.
Proses monitoring dan analisis
tidak adekuat
Surveilans pasif sehingga hasil
pelaporan tidak akurat dan
signifikan
 Measureable Elements of PCI. 6
Standar dan ME Kebijakan/ Implementasi di RS Temuan-temuan JCI di berbagai
saat ini RS

ME.2. Data yang dikumpulkan a) sampai f) Hasil analisa surveilans

dianalisis untuk mengidentifikasi prioritas
untuk mengurangi angka infeksi.

ME.3. Strategi pengendalian infeksi Telusur ke ruangan atau area 1. Tidak ada proses untuk
diimplementasikan untuk mengurangi beresiko hasil RTTP IPCN mengelola penyakit yang
angka infeksi untuk prioritas masalah yang muncul di rumah sakit.
telah diidentifikasi. Tidak ada penilaian risiko
pengendalian infeksi untuk
ruang tekanan negatif.
2. Penilaian risiko tidak
dilakukan setiap tahun
Standard PCI. 6.1

Rumah sakit
mengidentifikasi risiko
infeksi, angka infeksi, dan
trend infeksi terkait
pelayanan kesehatan untuk
mengurangi risiko infeksi.
Measureable Elements of PCI. 6.1
INSIDEN RATE INFEKSI VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP) 2013
DI RSUPN DR.CIPTO MANGUNKUSUMO TAHUN 2013

Target<10‰
Standard PCI. 7

Rumah sakit
mengidentifikasi prosedur
dan proses terkait dengan
risiko infeksi dan strategi
implementasi untuk
mengurangi risiko infeksi.
Sebelumn Perbedaan standard PCI.7
ya PCI.7.1
+ Revisi RS mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis/bedah, perangkat, & stok
dengan memastikan pembersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan
yang memadai; serta mengimplementasikan proses manajemen stok yang
kadaluarsa
5th Edition PCI 7.1 6th Edition
ME 1: Metode pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi alat medik sesuai dengan prinsip ME 1: RS menerapkan pedoman praktik profesional untuk teknik
pencegahan dan pengendalian infeksi. sterilisasi yang terbaik sesuai dengan jenis situasi untuk
sterilisasi dan perangkat dan perlengkapan yang disterilkan.
Tentang CSSD dan resikonya: (Lihat juga PCI.5, ME 3 dan 4) sesuai dengan WHO 2016
1. ICRA  c// pintu terkontaminasi, alat sterilisasi
belum ada mesin washer
ME 2: RS menerapkan pedoman praktik profesional untuk
desinfeksi tingkat rendah dan tingkat tinggi yang paling sesuai
dengan jenis perangkat dan peralatan yang didesinfeksi. (Lihat
juga GLD.7, ME 3)

ME 3: Staf yang melakukan tahap proses peralatan medis/bedah,

perangkat, dan perlengkapan telah diorientasi, dilatih, dan
kompeten dalam pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta
menerima pengawasan yang sesuai. (Lihat juga GLD.4, ME 1)
Juni 2017 Belum terlaksana (kendala tempat dan izin prinsip)
 Measureable Elements of PCI. 7.1
3
Standar dan ME Kebijakan/ Implementasi di Temuan-temuan JCI di
RS saat ini berbagai RS

ME.1. Metode pembersihan, desinfeksi, 1. Kebijakan pelayanan sterilisasi 1. Proses sterilisasi tidak
dan sterilisasi alat medik sesuai dengan 2. Alur pelayanan menyeluruh di seluruh rumah
prinsip pencegahan dan pengendalian sterilisasi sakit.
infeksi. 3. Uji kultur 2. Tip alat endoskopi berada di
lantai selama proses
pengeringan
ME.2. Metode pembersihan, desinfeksi, 1.SPO pemakain desinfektan 3. Kontaminasi silang peralatan
dan sterilisasi alat medik terkoordinir dan 2. SPO penyimpanan endoskopi pasca prosedur
seragam di seluruh rumah sakit. desinfektan 4. Peralatan bersih dan kotor tidak
3. SPO resiko desinfektan dipisahkan
5. Tidak ada petunjuk bahwa alat
telah bersih dan siap digunakan
6. Pisau laringoskopi kootor di
ME.3. Prinsip pencegahan dan Kebijakan Tentang Sentralisasi Linen di Unit dalam keranjang resusitasi
pengendalian infeksi diterapkan pada Pelayanan Laundry di RS 7. Linen disimpan dekat lantai
manajemen laundry dan linen, termasuk SPO pengelolaan linen kotor, transportasi, 8. Tidak ada pemantauan mesin
transportasi, pembersihan, dan pembersihan, dan penyimpanan lenen cuci
(PINDAH KE
penyimpanan. SPO pembersihan trolly
Hasil telusur ke laundry dan ISP
9. Oksigen
berlabel
humidifier tidak

STANDAR 3) 10. Staf tidak memaami

penggunaan larutan pembersih
pengenceran
 Penambahan 3 ME

Berdebu, suhu tidak sesuai, sudah expired

 Measureable Elements of PCI.7.1.1
Standar dan ME Kebijakan/ Temuan-temuan JCI di berbagai
Implementasi di RS
RS saat ini
ME.1. Rumah sakit mengimplementasikan proses Kebijakan dalam 1. Tidak ada kebijakan untuk mengelola bahan
sesuai dengan hukum, peraturan, dan standar mengelola bahan yang yang kadaluarsa
profesional yang untuk mengelola persediaan kadarluarsa 2. Persediaan kadaluarsa ditemukan di ruang
kadaluarsa (lihat juga ACC. 6). rawat, kamar OK

ME.2. Ketika peralatan dan materi single use di
reuse, rumah sakit menerapkan proses yang
menjawab item a) hingga f) yang dimaksud:
a) item peralatan dan bahan/ material yang bisa
direuse;
b) jumlah maksimum reuse khususnya untuk
setiap peralatan dan bahan/ material yang di
reuse;
c) tipe kerusakan dan keretakan, yang
mengindikasi kan bahwa peralatan tidak bisa di
reuse;
d) proses pembersihan untuk setiap peralatan
yang dimulai segera sesudah digunakan dan diikuti
dengan protokol yang jelas;
e)identifikasi pasien yang telah menggunakan
peralatan reuse
1. Kebijakan tentang 1. Kebijakan terbaru belum diimplementasikan.
single use reuse Proses untuk mengidentifikasi point dalam daftar
2. Kartu monitoring tidak dilakukan secara ilmiah untuk memproses
3. Kultur alat kembali secara aman dan berhasil. Tidak ada
4. Hasil surveilans IDO pengkajian untuk proses penggunaan kembali
untuk keamanan dan efektivitas.
Point dalam list terbaru tidak ada yang diproses
kembali, dan tidak semua item mempunyai no
spesifik yang dapat diidentifikasi. 2. Daftar alat
reuse tidak lengkap
3. Tidak terpenuhinya persyaratan (a) sampai (e)
seperti dalam standard
 Measureable Elements of PCI.7.1.1
Standar dan ME Kebijakan/ Implementasi Temuan-temuan JCI di
di RS saat ini berbagai RS

f) evaluasi proaktif terhadap keamanan reuse - Monev Kultur peralatan Kebijakan penggunaan single use
peralatan single use. Rumah sakit yang di reuse tidak lengkap.
mengumpulkan data pencegahan dan
pengendalian infeksi yang berhubungan dengan Keaadaan saat ini
reuse peralatan dan materi untuk Jumlah yang single use di
mengidentifikasi risiko dan penerapan tindakan reuse tidak sesuai
untuk mengurangi risiko dan proses perbaikan.
daftar( bertambah banyak)
Kemampuan untuk monev
pasien sulit

ME.3. Data digunakan untuk mengidentifikasi Analisa surveilans, tindak lanjut

risiko, dan tindakan dilakukan untuk mengurangi dan rekomendasi komite PPIRS
risiko dan memperbaiki proses.
Standard PCI.7.2

Rumah sakit mengurangi

risiko infeksi melalui
pembuangan sampah/
limbah yang sesuai.
 Measureable Elements of PCI.7.2
Standar dan ME Kebijakan/ Implementasi di Temuan-temuan JCI di
RS saat ini berbagai RS

ME.1. Pembuangan sampah infeksius SPO pemisahan limbah 1. Proses pembuangan

dan cairan tubuh dikelola untuk sesuai jenisnya sampah tidak dilakukan
minimalisasi risiko penularan infeksi. berdasarkan kebijakan dan
karyawan tidak mengetahui
prosesnya.

ME.2. Penanganan dan pembuangan SPO tentang komponen 1. Spesimen kultur

darah dan komponen darah dikelola pembuangan limbah darah mikrobiologi tidak
untuk minimalisasi risiko penularan di sampah infeksius didisinfeksi secara adekuat
infeksi. sebelum dibuang

ME.3. Area kamar mayat dan ruang SPO pemulasaraan jenazah Pakai masker respiratori
jenazah (postmortem) dikelola untuk untuk pencampuran
minimalisasi risiko penularan. formalin
 Identifikasi Limbah

Jenis Limbah:
1.Limbah padat:
infeksius dan non
infeksius
2.Limbah cair: infeksius
dan non infeksius
3.Limbah benda tajam
Standard PCI.7.3
 Measureable Elements of PCI.7.3
Standar dan ME Kebijakan/ Implementasi di Temuan-temuan JCI di
RS saat ini berbagai RS

ME.1. Rumah sakit mengidentifikasi dan SPO pencegahan tertsuk benda

menerapkan praktik untuk mengurangi risiko tajam
tertusuk dan infeksi dari penanganan dan
pengelolaan benda tajam dan jarum.

ME.2. Benda tajam dan jarum dikumpulkan di SPO tentang safety box yang tahan
tempat khusus, tertutup, tahan tusukan, antibocor tusuk, tahan air
yang digunakan sekali pakai.

ME.3. Rumah sakit membuang benda tajam dan Bukti supervisi dilapangan safety box 1. Pembuangan jarum dan benda
jarum dengan aman atau kontrak dengan sumber tahan tusuk tajam secara tidak aman di
yang menjamin pembuangan safety box benda beberapa area
tajam di lokasi limbah berbahaya khusus atau 2. Staf tidak memahami kebijakan
sebagaimana yang ditentukan oleh hukum dan jika terkana benda tajam atau
peraturan nasional yang berlaku. tidak tahu kapan harus
membuang kotak jarum yang
telah penuh
3. Kotak jarum tidak aman dan
penuh
4. Jenis dan penempatan kemasan
pisau dan jarum tidak aman
Limbah benda tajam

Semua benda yang

mempunyai
permukaan tajam
yang dapat melukai/
merobek permukaan
tubuh.
 Penanganan
Tertusuk Jarum

Definisi:
Tertusuk jarum atau terpajan cairan
tubuh pasien adalah kejadian dimana
pegawai rumah sakit secara tidak
sengaja terpajan oleh cairan tubuh
pasien baik melalui tertusuk jarum,
pajanan ke mukosa atau pajanan ke
kulit yang tidak utuh.
 Pencegahan Tertusuk Jarum

Dalam keadaan tidak tertutup,

segera masukkan jarum
suntik/ benda tajam ke dalam
safety box

Jika terpaksa harus

menutup kembali jarum
suntik, lakukan dengan
satu tangan
 Hal-hal yang tidak boleh
dilakukan

Menutup kembali jarum

suntik dengan dua tangan

Menekuk jarum suntik dan

kemudian menutupnya
dengan dua tangan

Membiarkan safety box

terisi penuh
Standard PCI.7.4

Rumah sakit
mengurangi risiko
infeksi yang terkait
dengan operasional
pelayanan makanan.
Measureable Elements of PCI.7.4
 Measureable Elements of PCI.7.4
Standar dan ME
ME.2. Rumah sakit menyediakan produk
makanan dan gizi menggunakan sanitasi
dan temperatur yang tepat.
ME.3. Ada indikator sanitasi dapur yang
digunakan untuk mencegah risiko
kontaminasi silang.
Kebijakan/
Implementasi di RS saat
ini
Bukti dilapangan pencatatan
suhu dan kelembaban kulkas
dan ruangan
SPO pemeriksaan berkala
Petugas gizi : salmonella,
sawab duburaudit kebersihan
tangan dan APD
Temuan-temuan JCI di
berbagai RS
Tidak ada pencatatatan suhu
tekanan dan kelembaban
Tidak ada bukti dilakukan
swab dan pemeriksaan
salmonella , tidak dilakukan
audit kepatuhan kebersihan
tangan dan APD
 STANDAR VENTILASI

NO JENIS RUANGAN SUHU (°C) KELEMBABAN (%) TEKANAN

1 KAMAR OPERASI 18-23 30-60 POSITIVE
2 STERILISASI
A. DEKONTAMINASI AREA 16-18 30-60 NEGATIVE
B. STERILISASI 20-23 30-60 POSITIVE
18-22 < 70 POSITIVE
C. TEMPAT PENYIMPANAN ALAT
STERIL
3 KAMAR BERSALIN 24-26 45-60 POSITIVE
4 RUANG PERAWATAN 22-24 45-60 SEIMBANG
5 KAMAR OBSERVASI BAYI 21-24 45-60 SEIMBANG
6 LABORATORIUM 22-26 35-60 NEGATIVE
7 RADIOLOGI 22-26 45-60 SEIMBANG
8 ICU 22-23 35-60 POSITIVE

9 KAMAR ISOLASI
A. AIRBORNE 22-23 35-60 NEGATIVE
B. RIIM 22-23 35-60 POSITIVE
10 RUANG ADMINISTRASI 21-24 35-60 SEIMBANG
11 RUANGAN LUKA BAKAR 24-26 35-60 POSITIVE
REFERENSI :KEPMENKES 1204/2004, CDC, REVISED
MARET 2011
Standard PCI.7.5
 Measureable Elements of PCI.7.5
Standar dan ME Kebijakan/ Implementasi Temuan-temuan JCI di
di RS saat ini berbagai RS

ME.1. Kontrol teknik diterapkan untuk ICRA bagunan 1. Gedung baru tidak memiliki
meminimalisir risiko infeksi di rumah sakit. ruang isolasi tekanan negatif

ME.2. Rumah sakit memiliki program yang ICRA bagunan 1. Kriteria pengurangan risiko
dikembangkan menggunakan kriteria risiko tidak dimanfaatkan
untuk menilai dampak renovasi atau konstruksi 2. Pengawasan pengendalian
baru dan menerapkan program tsb ketika infeksi tidak jelas
pembongkaran, konstruksi, atau renovasi 3. Program tidak lengkap
berlangsung.

ME.3. Risiko dan dampak dari pembongkaran, 1. Edukasi 1. Tidak menggunakan kriteria
renovasi, dan konstruksi terhadap kualitas udara 2.Hasil kultur udara paska renovasi penurunan risiko
dan aktivitas pencegahan dan pengendalian
infeksi dinilai dan dikelola.
 Standard PCI. 8

Rumah sakit menyediakan tindakan

pencegahan hambatan dan
prosedur isolasi yang melindungi
pasien, pengunjung, dan staf dari
penyakit menular dan melindungi
pasien dengan daya tahan tubuh
rendah tertular infeksi bagi mereka
yang rentan.
Tentang ruang isolasi: IPCN punya
chapter sendiri, menyediakan ruang
isolasi utk immunocompromised
dan airborne

Standar dan ME
ME.1. Pasien yang sudah diketahui atau
diduga penyakit menular harus diisolasi
sesuai pedoman yang direkomendasikan
(lihat juga ACC 6)
ME.2. Pasien dengan penyakit menular
terpisah dengan pasien lain/ pegawai yang
rentan karena penurunan kekebalan tubuh
atau alasan lainnya.
ME.3. Ruangan bertekanan negatif tersedia
dan dimonitor secara rutin untuk pasien
infeksius yang membutuhkan isolasi untuk
infeksi airborne; bila ruangan bertekanan
negatif tidak segera tersedia, ruangan
dengan system filtrasi HEPA dengan minimal
12 kali pertukaran udara per jam bisa
digunakan.
ME.4. Perbersihan ruang infeksi selama
pasien dirawat dan setelah pasien pulang
mengikuti pedoman pengendalian infeksi.
Measureable Elements of PCI. 8
Kebijakan/ Implementasi Temuan-temuan JCI di berbagai RS
di RS saat ini
SPO isolasi pasien 1. Kurang ada prosedur pencegahan dengan
penghalang atau isolasi untuk pasien infeksius
2. Petugas tidak paham cara melakukan isolasi
pasien
SPO penempatan pasien 1. Tidak ada penanda isolasi di bangsal isolasi
2. Kurangnya penggunaan APD yang digunakan ketika
mengetahui pasien menderita penyakit infeksi
3. Kurangnya pemisahan antar pasien di poliklinik
paru (ruang batuk)
-Ruangan dengan fasilitas 4. Tidak adanya ruangan dengan tekanan negatif atau
bertekanan negatif untuk ruangan yang memiliki akses untuk sistem HEPA filter
pasien yang menular lewat 5. Tidak ada proses isolasi pasien pada setting multi-
udara/air borne transmisi, bed (seperti di ICU, IGD)
-ruangan yang bertekanan 6. Kurangnya proteksi adekuat untuk pasien dengan
positif untuk ruangan yang immunocompromise
immunocompromise 7. Staf di poliklinik paru dan TB tidak menggunakan
-Kondisi saat ini ruang masker N-95 dan tidak tahu berapa lama masker
isolasi lantai 7 tekanan digunakan
negatif tidak berfungsi
semuanya
SPO tentang pembersihan Tidak tau ada SPO pembersihan area permukaan ,
area permukaan pasien tidak konsisten dalam penggunaan desinfektan untuk
pembersihan area permukaan
Ruang Isolasi di RS

• IGD lantai 1
• Gedung A lantai 1,
7 dan 8 (RIIM)
• Perinatologi
Standard PCI.8.1

Rumah sakit mengembangkan

dan menerapkan proses untuk
menangani pengelolaan
pasien dengan infeksi udara
untuk jangka singkat dan
ketika kamar tekanan negatif
tidak tersedia.
 Measureable Elements of PCI.8.1
Standar dan ME Kebijakan/ Implementasi Temuan-temuan JCI di
di RS saat ini berbagai RS
Baru

ME.1. Rumah sakit mengembangkan dan

menerapkan proses untuk menangani
pengelolaan pasien dengan infeksi udara untuk
jangka singkat ketika kamar tekanan negatif tidak
tersedia.

ME.2. Rumah sakit mengembangkan dan

menerapkan proses untuk mengelola masuknya
pasien dengan penyakit menular.

ME.3. Staf diedukasi untuk pengelolaan pasien

infeksi ketika pasien masuk tiba-tiba atau ketika
tidak tersedia kamar bertekanan negatif.
 Standar Standard PCI.8.2
BARU RS mengembangkan, menerapkan, dan melakukan simulasi
program kesiapan kondisi darurat sebagai respons adanya
ancaman penyakit menular global
6th Edition Keterangan
Cakupan Program:
ME 1: Pemimpin Rumah Sakit bersama dengan individu yang bertanggung jawab untuk a). Komunikasi dengan
program pencegahan dan pengendalian infeksi mengembangkan dan menerapkan organisasi yang berpartisipasi
program kesiapsiagaan darurat untuk menanggapi penyakit menular global yang dalam aktivitas surveillance
mencakup setidaknya a) hingga e) di maksud. (Lihat juga FMS.6, ME 3) sedunia
b). pengembangan dan
penerapan strategi pemisahan
ME 2: Rumah sakit mengidentifikasi titik-titik kontak pertama pasien/sistem masuk ke dan isolasi
rumah sakit serta target edukasi terkait pengenalan dini dan tindakan cepat. (Lihat juga c). Pelatihan, termasuk
ACC.1.1, ME 1)
simulasi, terkait penggunaan
PPD yang sesuai untuk
ME 3: Seluruh program diuji setiap tahun. penyakit infeksius
d). Pengembangan dan
ME 4: Pada akhir setiap pengujian, dilakukan diskusi terkait program pengujian yang penerapan strategi
dilakukan. ((Lihat juga FMS.6, ME 5)
komunikasi
e). Identifikasi dan penugasan
serta tanggungjawab masing-
masing staf.
ME 5: Rencana Tindak lanjut yang diidentifikasi dari pengujian dan diskusi dikembangkan
dan diterapkan.(Lihat juga FMS.6, ME 6)
 Standard PCI.8.2 Standar
RS mengembangkan, menerapkan, dan melakukan simulasi program kesiapan kondisi darurat
sebagai respons adanya ancaman penyakit menular global
BARU
6th Edition Yang perlu ditindaklanjuti PIC Dateline
KPPIRS 22 Maret 2017
Yanmed
ME 1: Pemimpin Rumah Sakit bersama dengan individu
yang bertanggung jawab untuk program pencegahan 1. Revisi Kebijakan Direktur Utama April 2017
dan pengendalian infeksi mengembangkan dan 2. Mempersiapakan Brankar kusus
menerapkan program kesiapsiagaan darurat untuk dengan penutup
menanggapi penyakit menular global yang mencakup 3. Mempersiapkan ambulance
setidaknya a) hingga e) di maksud. (Lihat juga FMS.6, ME bertekanan negative(MOU RS
3) Bagian Farmasi Mei 2017
rujukan ) IGD
4. Pengadaan APD Biosafety level
untuk pasien Ebola,biosafety level April 2017
III untuk pasien Afian Flu
5. Mempersiapkan ruang Isolasi Kepala IGD&
ME 2: Rumah sakit mengidentifikasi titik-titik kontak KPPIRS
pertama pasien/sistem masuk ke rumah sakit serta tekanan negative  di IGD
target edukasi terkait pengenalan dini dan tindakan ( sedang di ajukan alokasi tempat
cepat. (Lihat juga ACC.1.1, ME 1) di IGD tetapi belum lolos tender ) April 2017
6. Penyediaan Obat obatan seperti Bagian Farmasi
:Tamiflu ,Kanul 02 Portabel IGD
ME 3: Seluruh program diuji setiap tahun. 7. Ruangan dengan Porteble Juli 2017
hepafilter ( seperti tenda yang Tim TMRC
tertutup)
ME 4: Pada akhir setiap pengujian, dilakukan diskusi 8. Pengajuan Bag emergency khusus Diklat
terkait program pengujian yang dilakukan. ((Lihat juga diruang isolasi September 2017
FMS.6, ME 5) 9. Pelatihan TIM
ME 5: Rencana Tindak lanjut yang diidentifikasi dari
pengujian dan diskusi dikembangkan dan diterapkan.
(Lihat juga FMS.6, ME 6)
 Standard PCI. 9

Sarung tangan, masker,

pelindung mata, dan alat
pelindung diri (APD)
lainnya, sabun, dan
disinfektan tersedia dan
digunakan secara tepat jika
dibutuhkan.
 Measureable Elements of PCI. 9
Standar dan ME Kebijakan/ Implementasi di Temuan-temuan JCI di
RS saat ini berbagai RS

ME.1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi SPO penggunaan APD 1. Kurang tersedianya sarpas yang
dimana APD dibutuhkan dan memastikannya Kedaaan saat ini pengadaan APD adekuat untuk memenuhi
tersedia di berbagai lokasi pelayanan yang inkonsisten terutama di araea yang kebutuhan semua lokasi
memerlukan. berisiko 2. Petugas menggunakan masker
di koridor

ME.2. APD digunakan secara tepat dan benar pada Hasil audit 1. Penggunaan APD tidak sesuai
situasi yang sudah diidentifikasi. standar
2. Tidak ada perlindungan mata di
ruang scope di ruang operasi
3. Pemakaian ulang jubah

ME.3. Prosedur desinfeksi permukaan diterapkan SPO tentang desinfektan dan SPO
pada area dan situasi di rumah sakit yang pembersihan area permukaan
teridentifikasi berisiko terhadap penularan infeksi. Keaadan saat ini :
Uji coba tissue desinfekatan untuk
pembersihan area permukaan

ME.4. Sabun, desinfektan, dan handuk atau alat
pengering lainnya diletakkan di area di mana
prosedur kebersihan tangan dibutuhkan.
SPO kebersihan tangan, poster
kebersihan tangan, bukti dilapangan
Kedaan saat ini : tidak konsisten
pengadaan sabun, tissue dan
handrub
1. Data kebersihan tangan tidak
sesuai dengan pengamatan saat
tracer
Five moment 5 Mei
Penggunaan APD
 Masker N 95

Digunakan pada saat perawatan pasien dengan transmisi

infeksi lewat udara
Contoh: Pasien TBC aktif
Saat ini : Inkonsisten dalam pengadaannya
 Standard PCI. 10

Proses pencegahan dan pengendalian infeksi

terintegrasi dengan keseluruhan program rumah sakit
untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien,
menggunakan pengukuran yang penting secara
epidemiologi untuk rumah sakit.
 Measureable Elements of PCI. 10
Standar dan ME
ME.1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi diintegrasikan ke dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit (lihat juga GLD 4 dan GLD 11)
ME.2. Data monitoring dikumpulkan dan
dianalisis untuk tindakan pencegahan dan
pengendalian infeksi dan mencakup infeksi yang
penting secara epidemiologi.
ME.3. Data monitoring digunakan untuk
mengevaluasi dan mendukung perbaikan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
ME.4. Data monitoring dicatat dan pelaporan
dari analisis data dan rekomendasinya
dikirimkan kepada pimpinan secara triwulan.
Kebijakan/ Implementasi
di RS saat ini
Integrasi program PPI dalam KMKK
analiss dan rekomendasi hasil
surveilans
1. Rekomandasi dari surveilans ,
2. Bukti perubahan SPO/kebijakan
Bukti hasil surveilans di laporkan ke
unit terkait dan direksi
Temuan-temuan JCI di
berbagai RS
1. Program PCI tidak terintegrasi
dalam satu program kualitas
yang menyeluruh. Data PCI
tidak ditampilkan dalam setiap
sesi QPS
2. Proses klinis yang mungkin
berdampak terhadap proses
infeksi belum dikaji dengan
baik. Belum ada data yang
dikumpulkan untu
mengidentifikasi risiko infeksi
dalam organisasi. Data yang
ada tidak memadai sehingga
tidak bisa dilakukan analisis.
3. Tidak adekuatnya analisis dan
strategi peningkatan mutu
Standard PCI. 11
 Measureable Elements of PCI 11
Standar dan ME Kebijakan/ Implementasi Temuan-temuan JCI di
di RS saat ini berbagai RS

ME.1. Rumah sakit memberikan edukasi tentang TOR program Diklat PPI Tidak dimasukkan dalam
pencegahan dan pengendalian infeksi kepada program
seluruh staf dan profesional lainnya.

ME.2. Rumah sakit memberikan edukasi tentang Bukti pelatihan untuk semua Tidak terbukti bahwa pasien dan
pencegahan dan pengendalian infeksi kepada perawat, dokter, pekarya keluarga telah mendapat edukasi
pasien dan keluarga. tentnag PCI

ME.3. Semua staf diberi edukasi tentang
kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Ada bukti Pelatihan dan edukasi PPI
untuk dokter, perawat, pekarya, CS,
PPDS, Koas Mahasiswa, pasien
,pengunjung,satpam,petugas
administrasi
Tidak terbukti bahwa staf telah
mendpat edukasi dan memenuhi
persyaratan PCI

ME.4. Edukasi staf secara periodik diberikan Bukti pelatihan dilakukan secara
sebagai respon terhadap kecenderungan yang konsisten, notulen, jumlah orang
signifikan dalam data infeksi. dan ttd dan sertifikat

ME.5. Temuan dan tren capaian indikator Hasil temuan dimasukkan dalam isi
dikomunikasikan di seluruh rumah sakit dan pelatihan PPI
dimasukkan sebagai bagian dari pendidikan
periodik.
EDUKASI
TERIMA
KASIH