Profil Pasien Ikterus Obstruktif

di Bagian Bedah Digestif

RS Dr. Sardjito Yogyakarta
Tahun 1999 - 2004
Edi Setiyoso

Pembimbing : dr. Marijata, SpB-KBD

BAGIAN BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UGM

RS DR. SARDJITO YOGYAKARTA
 Ikterus

Pewarnaan kuning pada kulit, membran

mukosa, atau sklera
Elastin pada sklera
Metabolik normal dari hemoglobin
Kadar normal bilirubin 0,2 sampai 1 mg/dL
Ikterus prehepatal
hepatal
post hepatal

Ikterus hemolitikus
hepatoseluler
obstruktif

Jaundice medical
surgical
Prinsip ikterus obstruktif
gangguan aliran empedu di dalam
duktus hepatikus atau duktus
koledokus

Jadi penyebabnya
pendesakan dari luar dinding duktus
dinding duktus
dalam lumen duktus
Komplikasi
kolangitis
gangguan pembekuan darah
gangguan detoks endotoksin oleh hati
→ endotoksemia → gagal ginjal
BAHAN DAN CARA PENELITIAN

Retrospektif
Rekam Medis
1 Januari 1999 - 31 Desember 2004
Data lengkap → sampel penelitian
→ deskriptif
 TINJAUAN PUSTAKA

RES
Destruksi sel Globin
Hem
darah merah tua
80 – 85%
Heme oxygenase
Hemoglobin
Biliverdin

Sumsum Tulang Metabolisme protein Biliverdin reductase

Destruksi eritrosit Dan enzim yang
Pada eritropoesis Mengandung hem
Di hati Bilirubin
In efektif

15 – 20%
 Diagnosis Ikterus Obstruktif

1. Anamnesis
Obat atau makanan tertentu
Warna urine dan tinja
Nyeri perut
Ikterus berat, tidak nyeri, penurunan
berat badan → obstruksi neoplastik
2. Pemeriksaan Fisik

Menyeluruh dengan penekanan pada daerah tertentu

Sklera, kulit, membran mukosa

Hepatosplenomegali, spider angioma, erytema palmaris,

ginekomastia dan ascites

Pembesaran hati
Suara bruit pada hati biasanya terjadi pada karsinoma
hepatoseluler

Obstruksi maligna pada duktus koledokus distal

→ Courvoisier’s gallbladder
3. Pemeriksaan Laboratorium
Darah Bilirubin
Ureum, kreatinin
Alkali pospatase
‫ﻻ‬Glutamil Transferase
Serum transaminase
Leukosit
Albumin
Penanda tumor
Pemeriksaan imunohistokemistri
Fungsi pembekuan darah
Urine
Feces
 Prognostik Faktor
- AL > 10.000 - AL > 10.000
- Hct < 30 - Suhu > 38°C
- Usia > 60 th - Usia > 55 th
- Keganasan - Keganasan +
- Albumin serum < 3 g% - Albumin serum < 3,5 g%
- AST/ALT > 100 - AST/ALT > 100
- Kreatinin > 1,3 - Alkali Phospatase > 100
- Malnutrisi 1. - Bilirubin total > 10 g%

MORTALITAS
-1 – 3 : 0%
-4 : 16%
-5 : 70%
-6 : 85%
-7 – 8 : 100%

1. Roslyn, J.J., Kahng, K.U., 2000. Jaundice. In : Zinner, M.J., Schwartz, S.I., Ellis, H., Maingot’s Abdominal Operations. 10th
edition. Prentice Hall International. Connecticut.
4. Pemeriksaan Pencitraan

- USG
- USG-endoskopi
- CT-scan
- ERCP
- HIDA-scan
- MRI
- MRCP
- PTC 1,2,12.
a. USG

Sensitifitas 70 – 95 % dan spesifisitas 80 – 100 %

Pertama kali, non invasif
Tidak ada resiko radiasi
Pasien dengan segala kondisi
Tergantung operator
Organ-organ di sekitarnya dapat diperiksa
Saluran empedu ekstrahepatal dapat terlihat
Dapat mengevaluasi invasi tumor ke porta hepatis
b. CT Scan

Saluran ekstrahepatal
Struktur – struktur di dekatnya

Pilihan pada keganasan vesika felea

saluran empedu ekstrahepatal
kaput pankreas
Dapat menilai stadium tumor → keterlibatan limfonodi
dan vaskuler

CT scan lebih baik dalam penilaian stadium dan

operabilitas tumor
c. ERCP

Keuntungan : visualisasi langsung daerah

ampulla dan akses ke duktus
koledokus distal, dengan
kemungkinan intervensi
terapeutik

Kesuksesan 90%
Komplikasi : pankreatitis dan kolangitis
d. PTC

Intervensi terapeutik dapat dilakukan

menginsersikan drain bilier

Dapat menunjukkan kondisi anatomis di

proksimal kelainan

Resiko : perdarahan, kolangitis,

leakage empedu
e. Radioisotop Scanning

Sensitifitas dan spesifisitas 95%

Anatomis dan fungsional

Pengisian vesika felea dan CBD dengan

penundaan atau tidak ada pengisian di
duodenum mengindikasikan obstruksi
daerah ampulla Vateri
f. MRI

Memberi informasi anatomi hati, vesika felea

dan pankreas
Deteksi koledokolitiasis, sensitivitas 95%

MRI dengan kontras, akan meningkatkan

keakuratan gambaran anatomik saluran empedu
dan saluran pankreas, seperti pada pemeriksaan
MRI dengan metode MRCP
g. Endoskopik Ultrasound

Endoskop khusus, ultrasound pada ujung

Berguna pada evaluasi tumor saluran empedu
dan resektabilitas
Endoskop ultrasound ini mempunyai lubang
biopsi, yang memberi akses untuk biopsi tumor
dengan tuntunan ultrasound
1. Roslyn, J.J., Kahng, K.U., 2000. Jaundice. In : Zinner, M.J., Schwartz, S.I., Ellis, H., Maingot’s Abdominal Operations.
10th edition. Prentice Hall International. Connecticut.
2. Harris, H.W., 2001. Biliary System. In : Norton, J.A., Bollinger, R.R., Chang, A.E., et. al.
Surgery, Basic Science and Clinical Evidence. Springer-Verlag. New York.
12. Hunter, J.G., Oddsdottir, M., 2005. Gallbladder and Extrahepatic Biliary System. In : Brunicardi, F.C., Andersen, D.K., Billiar, T.R., et.al.,
Schwartz’s Principles of Surgery. 8th edition. McGraw-Hill Companies Inc. United States of America.
 Penyebab tersering ikterus obstruktif
1. Koledokolitiasis

Penyebab tersering obstruksi bilier ekstrahepatal

Lk 10% pasien kolelitiasis, terdapat batu koledokus
Batu primer, Batu sekunder
Gejala ikterus : intermitten atau persisten
Px USG, ERCP : pelebaran koledokus, batu
Eksplorasi CBD, drainase T tube atau NGT
Impaksi batu → koledokoduodenostomi
Roux en Y koledokojejunostomi
13. Tompkins, R.K., 2000. Choledocholithiasis and Cholangitis. In : Zinner, M.J., Schwartz, S.I., Ellis, H.,
Maingot’s Abdominal Operations. 10th edition. Prentice Hall International. Connecticut.
2. Tumor kaput pankreas
Adenokarsinoma
Kaput pankreas 60 – 70 %
→ sering menimbulkan striktur pada
bagian intrapankreatik dari duktus
koledokus dan menimbulkan
ikterus
CT Scan→ bantu diagnostik pilihan

21. Mulvihill, S.J., 2001. Pancreas. In : Norton, J.A., Bollinger, R.R., Chang, A.E., et. al.
Surgery, Basic Science and Clinical Evidence. Springer-Verlag. New York.
22. Brunicardi, F.C., Saluja,A.K., Bell, R.H., et.al., 2005. Pancreas, Pancreatic Neoplasms. In : Brunicardi, F.C., Andersen, D.K., Billiar, T.R., et.al.,
Schwartz’s Principles of Surgery. 8th edition. McGraw-Hill Companies Inc. United States of America.
Tindakan bedah
Standard Whipple pancreaticoduodenectomy
Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy
Total pancreatectomy

Obstruksi duodenum terjadi pada 10-20 % pasien

karsinoma pankreas, terapi utama dengan
gastrojejunostomi

Pada kasus yang lanjut, paliatif

→ surgical by pass, endoscopic stenting,
transhepatic stenting
3. Kolangio Karsinoma

Adenokarsinoma (95%) duktus bilier intra dan

ekstra hepatal
Sekitar 2/3 terletak di perihiler
→ Klatskin tumor
Pelebaran saluran bilier intrahepatal tetapi
dengan normal atau kolaps kandung empedu dan
duktus bilier distal dari tumor
Kolangiokarsinoma distal sering bersifat
resectable, biasanya diterapi dengan pylorus
preserving pankreatoduodenektomi (Whipple)

Untuk yang unresectable pada eksplorasi, Roux-

en-Y hepatikojejunostomi, kolesistektomi, dan
gastrojejunostomi untuk mencegah obstruksi
gastrik outlet harus dikerjakan

10. Zollinger, R.M.Sr., Zollinger, R.M. Jr., 2003. Zollinger’s Atlas of Surgical Operation. Gastrointestinal Procedure.
8th edition. McGraw-Hill Companies Inc. United States of America.
29. Cameron, J.L., Yeo, C.J., 2000.Tumors of the Gallbladder and Bile Ducts. In : Zinner, M.J., Schwartz, S.I., Ellis, H.,
Maingot’s Abdominal Operations. 10th edition. Prentice Hall International. Connecticut.
 Tabel 1. Distribusi Pasien Ikterus
Obstruktif Menurut Jenis Kelamin
No Jenis Kelamin Jumlah Persentase

1. Laki-laki 42 53%
2. Perempuan 37 47%
TOTAL 79 100 %

37 47% Laki-laki
53%
42 Perempuan
Tabel 2. Distribusi Pasien Ikterus Obstruktif Menurut Umur

No Umur (tahun) Jumlah Persentase

1. 21 – 30 2 2%
2. 31 – 40 11 14%
3. 41 – 50 15 19%
4. 51 – 60 25 32%
5. 61 – 70 20 26%
6. 71 – 80 5 6%
7. 81 – 90 1 1%
TOTAL 79 100 %

5 1 2
11
21-30
20 31-40
41-50
51-60
15
61-70
71-80
81-90

25
 Tabel 3. Distribusi Pasien Ikterus Obstruktif Menurut
Diagnosis Klinis

No Penyebab Ikterus Obstruktif Jumlah Persentase

1. Koledokolitiasis 10 13 % 45 Koledokolitiasis
2. Koledokolitiasis 9 11 %
Kolelitiasis 40 Koledokolitiasis+kolel
itiasis
3. Kolangiokarsinoma 4 5%
35
- Hillus 4 5% Kolangiokarsinom a
- Distal 5 6%
Tak ditentukan 30
- Ca kaput pankreas
4. Ca kaput pankreas 41 53 %
25
Sindrom Mirizzi’s
5. Sindrom Mirizzi’s 2 3%
kolelitiasis
Koletiasis 20
Striktur / stenosis
6. Striktur / stenosis koledokus distal 1 1% koledokus distal
Kolelitiasis 15
GIST gaster
7. Invaginasi gaster ke duodenum 1 1%
10
GIST gaster
TBC peritoneal
8. Pembesaran lnn hillus hati ec TB 1 1% 5
TBC peritoneal Metastase tum or ke
9. Metastase tumor ke hillus hati 1 1% 0 hillus hati
Ca kolon transversum Jumlah

TOTAL 79 100 %
Tabel 4. Distribusi Pasien Ikterus Obstruktif Menurut
Adanya Tindakan Operasi

No Tindakan Jumlah Persentase

1. Operasi 45 57 %
2. Non Operasi 34 43 %
TOTAL 79 100 %

34
43% Operasi
57%
Non operasi
45
Tabel 5. Distribusi Pasien Ikterus Obstruktif Menurut Alasan
Terapi Non Operatif
No Alasan Jumlah Persentase

1. Pulang paksa karena faktor ekonomi 12 35%

2. Pulang paksa karena tidak siap resiko op 6 18%
3. Meninggal dalam perawatan preoperatif 5 15%
4. Dipulangkan untuk perbaikan KU 1 3%
5. Tak disebutkan / tertulis 10 29%
TOTAL 34 100 %

10
29% 12 Ekonomi
35%
Risiko

3%
Meninggal
15% Perbaikan KU
18%
1
Tak disebutkan
5 6
 Tabel 6. Distribusi Pasien Ikterus Obstruktif Menurut Jenis
Operasi

No Jenis Tindakan Operasi Jumlah Persentase

1. Eksplorasi batu CBD 6 13 %
2. Eksplorasi batu CBD Kolesistektomi 11 24 %
3. Kolesistektomi Eksplorasi batu CBD 2 5%
Koledokoduodenostomi
4. Gastroyeyunostomi Braun anastomosis 3 7%
Koledokoduodenostomi
5. Hepatikoyeyunostomi Braun anastomosis 1 2%
6. Kolesistoyeyunostomi Braun anastomosis 16 36 %
7. Eksisi Tumor Vateri 1 2%
8. Total Gastrektomi Esofagoyeyunostomi (omega) 1 2%

9. Gastroyeyunostomi olesistoyeyunostomi 3 7%
10. Duodenotomi Papillotomi 1 2%
TOTAL 45 100 %
Tabel 7. Distribusi Pasien Ikterus Obstruktif Menurut Jenis
Pemeriksaan Pencitraan yang dilakukan
No Pencitraan Jumlah Persentase

1. USG saja 54 68%

2. CT scan saja 5 6%
3. USG + CT scan 19 25%
4. USG + OMD 1 1%
TOTAL 79 100 %
1

19 1%

25%
USG
CT Scan
6% USG+CT Scan
5 68% USG+OMD

54
Tabel 8. Distribusi Pasien Ikterus Obstruktif Menurut
Lamanya Waktu Preoperatif
No Waktu (hari) Jumlah Persentase
1. 1–5 10 22 %
2. 6 – 10 20 44 %
3. 11 – 15 3 6%
4. 16 – 20 6 13 %
5. 21 – 25 4 10 %
6. 26 – 30 2 5%
TOTAL 45 100 %

2
4 10
5%
1. - 5
10%
22%
6 6. - 10
13%
11. - 15
6% 16 - 20
44%
3 21 - 25
26 - 30
Tabel 9. Distribusi Pasien Ikterus Obstruktif Menurut Lama
Rawat Inap pada Pasien Non Operatif
No Waktu (hari) Jumlah Persentase

1. 1–5 4 12 %
2. 6 – 10 17 49 %
3. 11 – 15 8 24 %
4. 16 – 20 4 12 %
5. 21 – 25 1 3%
TOTAL 34 100 %

1 4
4
3%
12% 12% 1. - 5
6. - 10
24% 11. - 15
8 49%
16 - 20
21 - 25
17
 Tabel 10. Distribusi Pasien Ikterus Obstruktif Menurut
Lama Rawat Inap pada Pasien Operatif

N Waktu (hari) Jumlah Persentase

o
1. 1–5 0 0%
2. 6 – 10 2 4,5 %
3. 11 – 15 10 22 %
4. 16 – 20 9 20 %
5. 21 – 25 8 18 %
6. 26 – 30 6 13 % 1. - 5
2 0 2
4 6. - 10
7. 31 – 35 4 9%
10 11. - 15
8. 36 – 40 4 9% 4
16 - 20
9. 41 – 45 2 4,5 %
21 - 25
TOTAL 45 100 %
26 - 30
6
31 - 35
9 36 - 40
8
41 - 45
Tabel 11. Distribusi Pasien Ikterus Obstruktif yang Meninggal
dalam Perawatan Pre-operatif Menurut Diagnosis

No Diagnosis Jumlah Persentase

1. Ca kaput pankreas 4 80%

2. Kolangio Ca 1 20%

TOTAL 5 100 %

1
25% Ca kaput
pankreas
80% CholangioCa

4
Tabel 12. Distribusi Pasien Ikterus Obstruktif yang
Meninggal dalam Perawatan Post-operatif Menurut
Diagnosis

No Diagnosis Jumlah Persentase

1. Ca kaput pankreas 1 50%

2. Kolangio Ca 1 50%
TOTAL 2 100 %

50% 50% Ca Kaput pankreas

1 1 CholangioCa
 SIMPULAN
 Insidensi pasien ikterus obstruktif pada laki-laki dan
perempuan hampir sama

 Pasien terbanyak pada umur 51 – 70 tahun (58%)

 Penyebab terbanyak Ca kaput pankreas (53 %),

koledokolitiasis (24 %), kolangiokarsinoma (16 %)

 Terapi operatif (57%), sedang (43%) nonoperatif

dengan berbagai alasan, terbanyak : ekonomi (35%)
 SIMPULAN
 Jenis tindakan paling sering Braun anastomosis pada
20 pasien (45%), kolesistoyeyunostomi pada 19 pasien
(43%), eksplorasi batu CBD pada 19 pasien (43 %)
 Pemeriksaan pencitra yang paling sering USG pada 74
pasien (94%). CT scan pada 24 pasien (31%).
 Lama persiapan operasi terbanyak 6 – 10 hari (44%).
Rerata 10,2 hari.
 Lama rawat inap pasien non operasi terbanyak 6 – 10
hari (49%). Rerata 9,3 hari.
 Lama rawat inap pasien operasi terbanyak 11 – 15 hari
(22%). Rerata 18 hari.
 SIMPULAN
 Kematian postoperasi adalah 2 pasien dari 45
pasien (5%). Semuanya berasal dari pasien
keganasan.
 Kematian preoperasi terdapat pada 5 pasien
(6%). Semuanya berasal dari pasien
keganasan.