Putri Sahara

18174007

LAPORAN KASUS :
CEDERA KEPALA RINGAN
(CKR)
LAPORAN KASUS
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny c
• Jenis kelamin : Perepuan
• Umur : 25
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan : Sma
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• Alamat : Drien Tujoh
• Warganegara : Indonesia
• Tanggal masuk RS : 6-5-2019
 SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara allonamnesa
pada tanggal 6 mei 2019 pukul 11.15 WIB
di ruangan saraf

Keluhan Utama :
Nyeri kepala

Keluhan Tambahan :
Luka terbuka di belakang kepala,
mual,muntah, pusing.
 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS cut nyak dhien meulaboh di antar oleh keluarganya

dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala terus menerus. Awalnya os
kecelakaan motor dua hari yang lalu ,os juga sampai singkop.kemudian Os
di bawa kepuskesmas di rawat selama 3 jam. terjatuh dengan posisi kepala
belakang membentur aspal . Kemudian os tidak sadarkan diri selama ± 1
jam. Setelah sadar os muntah yang berisi makanan dan mengeluhkan nyeri
kepala. Pasien mengeluhkan pandangan yang buram dan tampak
kebingungan serta menanyakan apa yang terjadi kepada suaminya. Akibat
dari benturan pada bagian kepala belakang tersebut, pasien mengalami
luka terbuka. Kemudian os dibawa ke puskesmas dan luka terbuka
tersebut pada bagian pariental dijahit.
 contineu
Tidak ada cairan keluar dari telinga pasien. Kelemahan anggota disangkal..
Saat kecelakaan, pasien tidak sakit atau panas. Pasien menyangkal adanya
riwayat kejang sebelumnya, menderita ayan, sering bengong atau
mengelamun, menggunakan narkoba, minum alkohol, maupun mengkonsumsi
obat-obatan seperti obat batuk, obat penenang, obat tidur dan obat flu. Pasien
mengakui tidak mengantuk saat mengendarai sepeda motor, tidak melakukan
aktivitas berat yang membuatnya kelelahan. Gangguan pendengaran
disangkal, penglihatan dobel disangkal, bicara pelo tidak ada.
 SUBJEKTIF
• RPD : Riwayat pengobatan : Di sangkal
Riwayat alergi obat (-), Riwayat hipertensi
(-)
Riwayat diabetes melitus

• RPK :
Riwayat hipertensi (-),
Riwayat diabetes mellitus (-),
Riwayat stroke (-), Riwayat
trauma (-).
 PEMERIKSAAN FISIK (pada
tanggal 6 mei 2019)
Keadaan umum : Sakit sedang Status interna
Kesadaran Compos Mentis Kepala: Normosefali, rambut hitam,
GCS= E4M6V5=15 distribusi merata, tidak mudah
Sikap : Berbaring aktif dicabut, tidak ada alopesia, benjolan (-
Keadaan gizi : Cukup ) Vulnus laceratum post hecting pada
Tekanan Darah : 120/80 mmHg regio parietal dextra, nyeri tekan (-).
Nadi : 75 x / menit, isi cukup,
irama reguler, equal Pulsasi Aa. Carotis : Teraba cukup,
Suhu Badan : 36,60 C irama reguler, kanan dan kiri equal
Pernafasan : 18 x / menit, irama
reguler tipe abdominotorakal Kelenjar getah bening: Tidak teraba
membesar
Penggunaan otot nafas tambahan (-)
Columna vertebralis: Lurus di tengah
• Mata: Hematoma kacamata (Brill hematom) -/-, hematom palpebra +/-, oedem
palpebra +/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-
, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung
+/+ .
• Telinga : Normotia +/+, hematoma retroaurikuler (Battle’s sign) -/-,
perdarahan -/-, otorea-/-
• Hidung : Deviasi septum -/-, perdarahan -/-, rhinorea -/-
• Mulut : Lidah kotor (-), perdarahan(-)
• Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.
• Gigi : Caries (-), missing (-)
• Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, kelenjar getah bening tidak teraba
membesar, tiroid di tengah, JVP 5-2 cm H2O
 OBJEKTIF : STATUS INTERNA
• Jantung :
* I : iktus kordis tidak terlihat
* P : iktus kordis teraba dan kuat angkat
* P : batas jantung dalam batas normal
* A : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen :
* I : soefl
* A : bising usus (+) normal
* P : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
* P : timpani
• Ekstremitas :
* Luka lecet di tangan kanan
* Motorik : 5-5/5-5
* Akral hangat :++/++
 OBJEKTIF : STATUS
NEUROLOGI
• Kesadaran : GCS E4V5M6 • Nervus kranialis :
• Meningeal sign : 1.N. olfaktorius (n. I)
o Kaku kuduk : -/- o Pemeriksaan pembau : dbn
o Kernig : -/- 2.N. optikus (n. II)
o Brudzinki I : -/- o Tajam penglihatan : dbn
o Brudzinki II : -/- o Lapangan pandang : dbn
o Brudzinki III : -/- o Warna : tidak dilakukan
o Brudzinki IV : -/- o Funduskopi: tidak dilakukan
 OBJEKTIF : STATUS
NEUROLOGI
3.N. okulomotorius (n. III), n. 4.N. trigeminus (n. V)
troklearis (n. IV), n. abducen o Pemeriksaan sensori : dbn
(n. VI) o Pemeriksaan motorik: dbn
o Kedudukan bola mata saat diam : o Refleks : dbn
dbn
o Gerakan bola mata :dbn
o Celah mata (ptosis) : -/-
o Exopthalmus : -/-
o Pupil : dbn
 OBJEKTIF : STATUS
5.N. fasialis (n. VII)
NEUROLOGI
o Pemeriksaan sensorik daerah
o Pemeriksaan motorik telinga luar : dbn
 Kondisi diam : dbn o Pemeriksaan sensorik khusus :
 Kondisi bergerak : dbn  Lakrimasi : tidak dilakukan
M. frontalis : dbn  Reflex stapedius : dbn
M. korugator supersilii : dbn  Pengecapan 2/3 anterior lidah
M. nasalis : dbn : tidak dilakukan
M. orbikularis okuli : dbn
M. orbikularis oris : dbn
M. zigomatikus : dbn
M. risorius : dbn
M. bucinator : dbn
M. mentalis : dbn
M. playsma : dbn
 OBJEKTIF : STATUS
NEUROLOGI
6.N. stato-akustikus (n. VIII) 7.N. glosopharingeus (n. IX), n.
o Pemeriksaan pendengaran : vagus (n. X)
 Suara bisik : dbn o Inspeksi oropharing dalam keadaan
 Dengan arloji : dbn istirahat : dbn
o Inspeksi oropharing saat berfonasi :
 Garpu tala : tidak dilakukan
dbn
o Pemeriksaan keseimbangan :
o Refleks : dbn
 Vertigo : + o Sensorik khusus (pengecapan 1/3
 Tinitus : - belakang lidah) : tidak dilakukan
 Nistagmus: tidak dilakukan o Suara : dbn
 Tes kalori : tidak dilakukan o Menelan : dbn
o Detak jantung dan bising usus : dbn
 OBJEKTIF : STATUS
NEUROLOGI
8. N. acesorius (n. XI) :
o Kekuatan otot trapezius : dbn (+5/+5)
o Kekuatan otot sternokleidomastoideus : dbn (+5/+5)

9. N. hipoglosus (n. XII) :

o Pemeriksaan lidah dalam keadaan diam : dbn
o Pemeriksaan lidah dalam keadaan bergerak : dbn
 OBJEKTIF : STATUS
NEUROLOGI
• Pemeriksaan motorik :
o Observasi : dbn  Ekstremitas bawah :
o Palpasi : dbn, konsistensi kenyal M. illiopsoas : +5/+5
o Perkusi : dbn M. kwadriceps femoris :
o Tonus : dbn +5/+5
 Ekstremitas atas : M. hamstring : +5/+5
M. deltoid : +5/+5 M. tibialis anterior : +5/+5
M. biceps brakii : +5/+5 M. gastrocnemius : +5/+5
M. tricep : +5/+5 M. soleus : +5/+5
M. brakhioradialis : +5/+5
M. pronator teres : +5/+5
Genggaman tangan : +5/+4
 OBJEKTIF : STATUS
NEUROLOGI
• Pemeriksaan sensorik : • Pemeriksaan refleks
o Eksteroseptik : dbn
o Proprioseptik : dbn
o Enteroseptik : -
o Kombinasi :
 Stereognosis : dbn
 Barognosis : dbn
 Graphestesia : dbn
 Two point tactile discrimination
: dbn
 Sensory extinction : dbn
 Loss of body image : dbn
fisiologis:
o Refleks superficial :
 Dinding perut : dbn
 Cremaster : tidak dilakukan
 Gluteal : tidak dilakukan
o Refleks tendon/ periosteum :
 Refleks biceps (BPR) :
+2/+2
 Refleks triceps (TPR):
+2/+2
 Refleks patella (KPR):
+2/+2
 Refleks Achilles (APR):
+2/+2
 OBJEKTIF : STATUS
NEUROLOGI
• Pemeriksaan refleks patologis : • Pemeriksaan refleks
o Babinski : -/- primitif :
o Chaddock : -/- o Sucking reflex :-
o Oppenheim : -/- o Snout reflex :-
o Gordon : -/- o Grasp reflex :-
o Schaeffer : -/- o Palmo-mental reflex : -
o Gonda : -/-
o Stransky : -/-
o Rossolimo : -/-
o Mendel-Bechterew: -/-
o Hoffman : -/-
o Trommer : -/-
o Leri : dbn
o Meyer : dbn
 OBJEKTIF : STATUS
NEUROLOGI
• Pemeriksaan serebelum : • Pemeriksaan fungsi luhur :
o Pemeriksaan koordinasi : dbn o Afasia : -
o Pemeriksaan keseimbangan : o Akalkulia : -
 Sikap duduk : dbn o Alexia : -
 Sikap berdiri : dbn o Agraphia : -
 Berjalan/gait : dbn o Apraksia : -
o Tonus pendular : dbn o Right and left disorentation : -
o Tremor (terminal tremor) : -/- o Fingeragnosia : -
 OBJEKTIF : HASIL
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin 14,6 11,7 – 15,5 g/dl

Hematokrit 42,3 33 – 45%

Leukosit 10,0 5,0 – 10,0 rb/ul

Trombosit 351 150 – 440 rb/ul

Eritrosit - 3,80 – 5,20 jt/ul

Glukosa Darah

GDS 129 < 200 g/dl

 ASSESSMENT

• Diagnosis klinis : vulnus laceratum regio occipital

dextra
• Diagnosis patologis :commosio cerebri
• Diagnosis etiologi :cedera kepala ringan
 Terapi
• IVFD RL 20 tetes/menit
• Inj Ceftriakson 1amp/12 jam
• Inj Ranitidine 1amp/12jam
• Inj Citikolin 500 mg /8 jam
• Paracetamol 3x1 500 mg
• Vastigo 3x1tab
 06.Mei 2019
S O A P
Lemas , nyeri kepala, Td 120/80 mmhg • Cedera IVFD RL 20
pusing HR : 80x/i Kepala tetes/menit
RR : 20x/i Ringan Inj Ceftriakson
Temp : 370c (CKR) 1amp/12 jam
Kekuatan otot Inj Ranitidine
5555 5555 1amp/12jam
5555 5555 Inj Citikolin 500
mg /8 jam
Paracetamol
3x1 500 mg
Vastigo 3x1tab
 07.Mei 2019
S O A P
nyeri kepala Td :110/80 mmhg • Cedera IVFD RL 20
HR : 80x/i Kepala tetes/menit
RR : 20x/i Ringan Inj Ceftriakson
Temp : 360c (CKR) 1amp/12 jam
Kekuatan otot Inj Ranitidine
5555 5555 1amp/12jam
5555 5555 Inj Citikolin 500
mg /8 jam
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
&
PEMBAHASAN
CEDERA KEPALA
 DEFINISI

Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang

terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang
kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi
neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat
temporer atau permanent
Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala,
bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang
dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi
fisik.
(Brain Injury Assosiation of America)
 ETIOLOGI
• Jatuh
• Penyebab yang tidak diketahui atau
penyebab lain
• Kecelakaan lalu lintas
• Kecelakaan kerja, rumah tangga atau
olahraga Kekerasan benda tumpul atau
tajam
(Data Centers for Disease Control and Prevention pada tahun 2011)
 PATOFISIOLOGI
• akibat oleh adanya benturan pada tulang
tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi
coup.
Primer • Pada daerah yang berlawanan dengan tempat
benturan akan terjadi lesi yang disebut
contrecoup.

• Proses patologis yang timbul sebagai tahap

lanjutan dari kerusakan otak primer,
• berupa perdarahan, edema otak, kerusakan
Sekunder neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan
tekanan intrakranial
 KLASIFIKASI

MEKANISME BERATNYA
Berdasarkan Usia Morfologi
anak-anak
1.Cedera kepala a. Fraktur Kranium
tumpul 1. Anak usia di b. Lesi Intra Kranial
bawah 2 1. Cedera otak
2.Cedera kepala tahun difus
2. Perdarahan
tembus 2. Anak di atas Epidural
(penetrasi) 2 tahun. 3. Perdarahan
Subdural
4. Kontusio dan
perdarahan
intraserebral
• 1. Cedera Kepala Ringan
a. Skor PGCS 13-15
b. Tidak ada kehilangan kesadaran atau kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tidak
ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologis
c. Amnesia post trauma kurang dari 24 jam
d. Gejala: mual, muntah, sakit kepala
• 2. Cedera Kepala Sedang
a. Skor PGCS 9-12
b. Penurunan kesadaran 30 menit sampai 1 minggu
c. Amnesia post trauma 24 jam – 1 minggu
d. Terdapat kelainan neurologis seperti kelumpuhan saraf dan anggota gerak
• 3. Cedera Kepala Berat
a. Skor PGCS 3-8
b. Penurunan kesadaran lebih dari 1 minggu
c. Amnesia post trauma lebih dari 1 minggu
Epidural
Hematoma
Epidural hematom (EDH) adalah
perdarahan yang terbentuk di ruang
potensial antara tabula interna dan
duramater. Paling sering terletak diregio
temporal atau temporalparietal dan sering
akibat robeknya pembuluh meningeal
media.

Gejala dan tanda EDH :

• Hilangnya kesadaran posttraumatik / posttraumatic
loss of consciousness( LOC) secara singkat.
• Terjadi “ lucid interval” untuk beberapa jam.
• Keadaan mental yang kaku (obtundation), hemiparesis
kontralateral, dilatasi pupil ipsilateral.
 Subdural Hematoma
Hematoma subdural (SDH) adalah
perdarahan yang terjadi di antara
duramater dan arakhnoid. SDH lebih sering
terjadi dibandingkan EDH,ditemukan
sekitar 30% penderita dengan cedera
kepala berat. akibat robeknya vena
bridging antara korteks serebral dan sinus
draining.

Gejala klinik
• Subdural hematoma akut Gejala neurologis
(hiperdens) bila kurang dari • Perubahan tingkat kesadaran, da
beberapa hari / dalam 24 jam lam
sampai 48 jam setelah trauma. hal ini terjadi penurunan kesadar
• Subdural hematom subakut (isod an
ens) antara 2 – 3 minggu. • Dilatasi pupil ipsilateral hematom
• Subdural hematom kronik bila le • Kegagalan pupil ipsilateral bereaks
bih dari 3 minggu setelah trauma i
terhadap cahaya
 Kontusi dan Hematom Intraserebral
• Perbedaan antara kontusi dan hematoma
intraserebral traumatika tidak jelas batasannya.
Bagaimanapun, terdapat zona peralihan, dan
kontusi dapat secara lambat laun menjadi
hematoma intraserebral dalam beberapa hari.
Gejala dan tanda :
1. Sakit kepala mendadak yang eksplosif
2. Fotofobia
3. Mual dan muntah
4. Hilang kesadaran
5. Kejang-kejang
6. Gangguan respiratori
7. Shok
 Pemeriksaan Fisik dan
Neurologis
SURVEI PRIMER

CIRCULATION
DISSABILITY
BREATHING
EXPOSURE
AIRWAY
a. Volume darah
• Menilai tingkat
 Jika volume
Pada inspeksi, kesadaran
turun, baju harus
maka perfusi dengan
kedibuka AVPU
otak dapat berkurang 
untuk
• AUntuk mengidentifikasi
evaluasi, korbanadanya
: mengakibatkan
sadar (Alert) penurunan kesadaran.
harus obstruksi
dibuka
melihat
Vkeseluruhan
jalan
: Penderita
respon
ekspansi
napasakibat
trauma
terhadap pakaian pernafasan
keberadaan
kulitnya
suara
dan
kemerahan terutama
(Verbal)
jumlah
bendapadaasing,
wajah
• Ppernafasan
:&
Untuk ekstremitas,
respon
luka
pucat
terhadap
wajah per
memeriksa
keabu-abuan
dan menit,
jarang
nyeri
&
dalam
(Pain)apakah
ketidakstabilan
secara
ekstremitas
bentuk
keadaan hipovolemik.
keseluruhan
dingin
dan
tulang,
merupakan
Wajah
atau
dan
tanda
U : tidak dada
gerak berespon (Unresponsive)
sama kiri dan kanan.
deviasi
evaluasi trakea
tubuh.
• Menilai tingkat keparahan cedera kepala melalui PGCS
hipovolemik.
•• Cedera
Perkusi

Sianosis
Cegah
Nadi kepaladilakukan
hipotermi
circumoral untuk
ringan (kelompokdengan
indikasimengetahui
risiko hipoksia adanya
menghangatkan
rendah)
udara
• Cedara
Bila
pasien atau
- Periksa
Cedera kepala
ada darah
kekuatan,
sedang, dalam
kecepatan,
(kelompok
gangguan rongga
dan irama
risiko
jalan pleura. maka
sedang)
napas
- Nadi yangberat
kepala tidak(kelompok
cepat, kuat, dan berat)
risiko teratur : normovolemia
• dilakukan
Auskultasi dilakukan
- Nadi yangpenangan untuk memastikan
sesuai
cepat, kecil : hipovolemik BLS
b. masuknva
Perdarahan udara ke dalam paru-paru
Perdarahan eksternal  penekanan pada luka
 EYE
SCORE ≥1 Year 0-1 Year
4 Membuka mata spontan Membuka mata spontan
3 Membuka mata sesuai perintah Membuka mata karena teriakan
2 Membuka mata dengan respon nyeri Membuka mata dengan respon
nyeri
1 Tidak ada respon Tidak ada respon

VERBAL
SCORE > 5 Years 2-5 Years 0-2 Years
5 Orientasi dan mampu Menggunakan kata- Menangis dengan
berbincang kata yang tepat keras
4 Disorientasi Kata-kata tidak tepat Menangis
3 Kata-kata tidak tepat Mengangis/berteriak Menangis / berteriak
2 mengerang mengerang Mengerang
1 Tidak ada jawaban Tidak ada jawaban Tidak ada jawaban
 MOVEMEN
T
SCORE ≥1 Year 0-1 Year
6 Mengikuti perintah N/A
5 Mengetahui lokasi nyeri Mengetahui lokasi nyeri

4 Reaksi menghindar Reaksi menghindar

3 Reaksi flexi (dekortikasi) Reaksi flexi (dekortikasi)

2 Reaksi ekstensi (deserebrasi) Reaksi ekstensi (deserebrasi)

PGCs total skor : Tidak ada respon
1 Tidak ada respon
a. Skor 13-15 merupakan cedera
ringan
b. Skor 8-12 merupakan cedera
sedang,
c. Skor yang lebih rendah dari 8
merupakan cedera parah
Menurut North B and Reilly P., jumlah
score yang normal :
• Bayi baru lahir sampai umur 6 bulan,
jumlah score 9
• Umur 6 bulan sampai 12 bulan,
jumlah score 11
• Umur 12 bulan sampai umur 2 tahun,
jumlah score 12
• Umur 2 tahun sampai umur 5 tahun,
jumlah score 13
• Umur 5 tahun atau lebih, jumlah
score 14
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hitung darah lengkap

• Pemeriksaan profil koagulasi, PT, aPTT
• tingkat fibrinogen
• Analisa gas darah
• Pemeriksaan toksikologi darah atau urin
• CT-Scan
• MRI
• Ultrasonografi
 PENATALAKSANAAN
MEDIKAMENTOSA NONMEDIKAMENTOSA

a. Cairan Intravena a. Pembedahan

b. Neuromuscular Blockers,
Nondepolarizing (Vecuronium)
c. Anticonvulsants, Barbiturates
(Pentobarbital, Fenobarbital)
d. Anxiolytics, Benzodiazepines
(Midazolam, Lorazepam)
e. Diuretics (Furosemide,
Mannitol)
f. Anticonvulsants (Phenytoin,
Fosphenytoin)
 KOMPLIKASI
• Kejang
• Cerebral oculomotor karena cedera tengkorak saraf VI, III,
atau IV.
• Trauma saraf VII menyebabkan kelumpuhan saraf wajah.
• Gangguan pendengaran dapat terjadi karena cedera saraf
kranial VIII.
• Sindrom pasca trauma terdiri dari lekas marah,
ketidakmampuan untuk berkonsentrasi, gugup, dan kadang-
kadang perilaku atau gangguan kognitif
• Kebutaan kortikal, kehilangan akut penglihatan setelah
trauma kepala, biasanya sembuh secara spontan dalam
waktu 24 jam.
• Edema paru neurogenik akibat iskemia medula
 PROGNOSIS

• Keseluruhan hasil bagi anak-anak dengan

cedera kepala lebih baik daripada untuk
orang dewasa dengan skor cedera yang
sama
• Pasien dengan beberapa luka-luka organ,
termasuk trauma kepala, umumnya
memiliki hasil yang jauh lebih buruk
dibandingkan dengan cedera kepala saja.
TERIMA KASIH