Anda di halaman 1dari 21

Kelompok 10

Azizah Fitra Maulana


Gebby Febrina
Indah Permata Sari
Non Rachmani
Pengertian
 Dokumentasi kebidanan menurut Wildan
dan Hidayat, 2008 adalah kegiatan
pencatatan, pemeliharaan, dan proses
komunikasi terhadap informasi yang
berkaitan dengan pengelolaan pasien guna
mempertahankan sejumlah fakta dari suatu
kejadian dalam suatu waktu.
Fungsi Dokumentasi
 Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
 Digunakan sebagai alat perlindungan bidan dalam
melaksanakan pelayanan kebidanan yang diterima
terhadap pasien.
 Sebagai informasi statistic
 Informasi statistic dapat digunakan sebagai alat
perencanaan kebutuhan yang akan datang, baik
SDM, sarana, prasarana dan teknis.
 Sarana pendidikan
 Dokumentasi kebidanan yang ditulis dengan
benar bisa digunakan sebagai bahan atau
referensi pendidikan.
 Sumber data penelitian
 Informasi dalam dokumentasi dapat digunakan
sebagai sumber data dalam penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan.
 Jaminan kualitas pelayanan kesehatan
 Dengan adanya dokumentasi bisa digunakan
sebagai alat evaluasi dalam pelayanan kesehatan,
guna peningkatan mutu pelayanan
PRINSIP-PRINSIP
 Dokumentasi harus lengkap
 Bubuhkan tanda tangan pada setiap pencatatan
data
 Tulislah dengan jelas dan rapi
 Hal ini dilakukan untuk menghindari
kesalahpahaman komunikasi dalam tim kesehatan.
 Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa
medis yang tepat dan umum.
 Gunakan tinta agar terlihat jelas
Model Dokumentasi Asuhan
Kebidanan
 Menurut Rismalinda (2014), system pendokumentasian Asuhan Kebidanan
dengan menggunakan SOAP adalah:
 S (Subjektif) : Data subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah
dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan
yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan
langsung dengan diagnosis.
 O (Objektif) : Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi
yang jujur, hasil pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium /
pemeriksaan diagnostik lain. Cataatan medik dan informasi dari keluarga atau
orang lain dapat dimasukan dalam data objektif ini sebagai data penunjang.
 A (Assessment) : Assessment merupakan pendokumtasian hasil analisis dan
interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif.
 P (Planing) : Planning adalah membuat pasien yangcara asuhan saat ini dan
akan datang, untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang
Contoh SOAP
 TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

SOAP ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN


Ny. A G2 P1 AO UMUR 29 TAHUN UK 39 MINGGU
DENGAN RETENSIO PLASENTA
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDOEL MOELOEK
BIODATA

 Ibu
Suami
 Nama : Ny. A Tn. S
 Umur : 29 tahun 30 tahun
 Agama : Islam Islam
 Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Jawa/Indonesia
 Pendidikan : SMA S1
 Pekerjaan : IRT PNS
 Alamat : Jl. P.singkep no.78 Bandar Lampung
 No. Telp : 085276887565 082278798777



KALA I

 Tanggal 26 April 2019


 Pukul :10.00 WIB

 SUBJEKTIF (S)
 - Ny. A, G1P0A0, 29 tahun tiba di rumah sakit pada tanggal 26-04-
2019 pukul 10.00 WIB dibawa oleh suami
 - Ibu mengatakan hamil pertama dan tidak pernah abortus
 - HPHT 17-7-2018 dan TP 24-04-2019
 - Perut ibu terasa mules sejak tanggal 26 April 2019 pukul 00.30
WIB
 - Ibu mengatakan ada keluar lendir bercampur darah
OBJEKTIF (O)

 Pemeriksan Fisik
 Tanda vital ibu :
 TD: 120/80 mmHg RR: 27x/menit
 HR: 90 x/menit suhu: 36⁰c
 · Periksa Dalam pukul 10.00 wib :
 1) Introitus vagina : Tidak ada varises,
oedeme.
 2) Vulva : ada pengeluaran blood slym, tidak
oedem, tidak varises.
 3) Vagina : ada pengeluaran blood slym,
tidak oedema tidak varises.
) Pembukaan : 5 cm
 5) Portio : Konsistensi
lunak, tipis
 6) Ketuban : Utuh
 7) Presentesi :
Kepala/UUK kiri depan
 8) Penurunan : 3/5 Hodge III
 9) Anus : teraba ada
tekanan, tidak ada haemoroid
 His 3x tiap 10 menit dan lamanya 20-40 detik,
pengeluaran lendir
bercampur darah dari vagina.
 DJJ 140 x/menit, reguler. Punctum maksimum:
kuadran kanan bawah pusat.
ASSESMENT (A)
 Ibu inpartu kala I fase aktif
 Masalah: a. Gangguan rasa nyaman
 Dasar : 1) Ibu mengatakan nyeri yang hilang
timbul teratur
 2) HIS 10 menit 3 kali lamanya 20-40 detik
 3) Ibu sering BAK
 4) Banyak keringat dan ibu mengatakan panas (gerah)
 b. Kurangnya kebutuhan nutrisi
 Dasar : 1) Ibu mengeluh malas makan sejak
pagi karena menahan
rasa nyeri
 2) Ibu tampak lesu
 c. Rasa cemas
 Dasar : 1) Ibu mengatakan cemas
dengan persalinannya kali ini
 2) Ibu terlihat gelisah
 Kebutuhan
 a. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan
 b. Dukungan psikis bagi ibu
PLANNING (P)
 1. Asuhan Persalinan kala I
 -Jelaskan kondisi ibu
 -Siapkan fisik dan psikis ibu dalam menghadapi persalinan
 -Siapkan alat dan obat untuk menolong persalinan serta resusitasi janin
 -Lakukan pengawasan kala I dengan menggunakan partograf
 2. Gangguan rasa aman sehubungan nyeri pinggang
 a. Jelaskan tahapan-tahapan yang akan ibu jalani dalam proses
persalinan
 b. Jelaskan pada ibu ketegangan akan mempengaruhi proses
persalinan
 c. Atur posisi ibu senyaman mungkin
 d. Anjurkan ibu untuk beristirahat bila tidak ada His
 e. Ajarkan pada ibu cara mengedan yang efektif
 1) Tenangkan ibu
 2) Ajarkan teknik relaksasi
 3) Anjurkan ibu untuk tidak mengedan sebelum waktunya
 3. Kurangnya kebutuhan nutrisi
 a. Menjelaskan pada ibu pentingnya istirahat, cairan, nutrisi
untuk persiapan proses persalinan
 b. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu
 c. Observasi asupan pada ibu
 d. Libatkan keluarga untuk pemenuhan asupan ibu
 4. Ibu dapat lebih tenang untuk menjalani proses persalinan
dengan
suami dan ibu disampingnya .
 5. Ibu mengatakan mengerti tentang kondisinya saat ini dan
mengerti tentang cara mengatasi nyeri akibat his.
KALA II
 Tanggal 26 April 2019
 Pukul 15.00 WIB

 SUBJEKTIF (S)
 1. Ibu mengatakan sakitnya lebih sering dan lama
 2. Ibu mengatakan seperti ingin BAB dan adanya dorongan
meneran
 3. Ibu tampak semakin gelisah sambil memegangi perutnya
OBJEK
 1. Kontraksi uterus makin sering, lama dan kuat, kualitas baik, dominasi
di
fundus his 4x tiap 10 menit selama 45 detik, relaksasi baik
 2. Periksa Dalam terakhir pukul 15.00 WIB dengan hasil :
 a. Vulva/vagina : Blood slym bertambah banyak
 b. Portio : tidak teraba
 c. Ketuban : pecah spontan
 d. Presentasi : Kepala/UUK kiri depan
 e. Penurunan Kepala : 0/5 pada hodge IV
 f. Pembukaan : 10 cm
 3. Anus mengembang, vulva membuka dan perineum mulai menonjol
 4. Djj terdengar jelas frekuensi 140 x/menit
 5. Pemeriksaan vital sign : a. TD : 120/80 mmHg
 b. Pols : 80x/mnt
 c. RR : 20x/mnt
 d. Temp : 370C
 6. Ibu mulai mengedan dan setiap mengedan keluar blood
slym
 7. Ibu mengerti cara mengedan yang efektif dan kapan ibu
boleh mengedan serta ibu dapat melakukannya dengan baik

 ASSESMENT (A)
 G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu 6 hari, janin hidup,
tunggal, intra uterin, presentasi kepala, PUKA, partus Kala II
 His kuat 4X tiap 10 menit, lamanya 45 detik, kualitas baik, dominasi fundus,
relaksasi baik .
 Ibu mulai mengedan bila ada his dan keluar blood slym semakin banyak .
 Ketuban pecah spontan, anus dan vulva membuka .
 Djj 140x/menit .
 Pembukaan lengkap 10 cm .
 Penurunan kepala Hodge III-IV.
 Masalah:
 a. Nyeri persalinan
 Dasar : 1) Ibu tampak semakin gelisah sambil memegangi perutnya
 2) Ibu mengatakan perutnya mulas dan makin sering
 3) Ibu mengatakan sudah tidak bisa menahan keinginan
untuk mengedan
 b. Rasa cemas
 Dasar 1) Ibu mengatakan cemas dengan persalinannya kali ini dan
karena his yang makin sering dan lama.
 2) Ibu tampak gelisah
 Kebutuhan : a. Asupan nutrisi adekuat
 b. Dukungan psikologis
 c. Asuhan Pertolongan persalinan normal
 d. Pertolongan persalinan normal

 PLANNING (P)
 1. Jelaskan tentang kondisi ibu dan bayi dan beri penjelasan bahwa
persalinan akan segera dimulai
 -Siapkan perlengkapan untuk pencegahan infeksi
 -Siapkan tempat persalinan, peralatan dan bahan
 -Siapkan tempat dan lingkungan untuk kelahiran bayi
 2. Siapkan ibu dan keluarga
 -Anjurkan keluarga untuk mendampingi selama persalinan
 -Berikan dukungan dan semangat selama persalinan dan kelahiran
bayinya
 -Siapkan kondisi ibu dan atur posisinya
 -Lakukan masase pada punggung ibu dan usap perut lembut pimpin
 Pimpin persalinan tiap ada his dan menganjurkan pada ibu
untuk istirahat saat his hilang.
 -Ajarkan ibu teknik relaksasi, istirahat diantara kontraksi
 -Anjurkan ibu untuk tidak mengeran berkepanjangan dan
menahan nafas
 -Motivasi ibu agar tetap tenang

 4. Pantau selama penatalaksanaan kala II persalinan


 Periksa dan catat nadi setiap 30 menit, rekuensi dan lama his
setiap 30 menit dan penurunan kepala bayi .