Acute Coronary Syndrome

Sindroma Koroner Akut

PUJI RAHAYU,.S.Kep.,Ners,M.Kep
DEFINISI
Suatu sindroma klinik yang menandakan

adanya iskemia miokard akut, terdiri dari :

 Infark miokard akut Q wave (STEMI)
 Infark miokard akut non-Q (NSTEMI)
 Angina pektoris tidak stabil (UAP)

Ketiga kondisi ini sangat berkaitan erat, berbeda

hanya dalam derajat beratnya iskemi dan
luasnya miokard yang mengalami nekrosis.

2
 PATOGENESIS
• Umumnya disebabkan oleh aterosklerosis
koroner
• Plak aterosklerosis ruptur  terbentuk
trombus diatas ateroma yang secara akut
menyumbat lumen koroner
• Apabila sumbatan terjadi secara total 
hampir seluruh dinding ventrikel akan
nekrosis
3
 Risk Factors

Uncontrollable Controllable
• Sex • High blood pressure
• Hereditary • High blood
cholesterol
• Race
• Smoking
• Age
• Physical activity
• Obesity
• Diabetes
• Stress and anger
 The cardiovascular continuum of events

Ischemia = oxygen supply

and demand imbalance

Myocardial
Ischemia

CAD
plaque
Atherosclerosis

Risk Factors
( DYSLIPIDEMIA , BP, DM,
Insulin Resistance, Platelets,
Fibrinogen, etc)
Adapted from
Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263
 The cardiovascular continuum of events

Coronary
Thrombosis

Myocardial
Ischemia

CAD

Atherosclerosis

Risk Factors
( DYSLIPIDEMIA , BP, DM,
Insulin Resistance, Platelets,
Fibrinogen, etc)
Adapted from
Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263
 The cardiovascular continuum of events
ACS

Coronary
Thrombosis

Myocardial
Ischemia

CAD

Atherosclerosis

Risk Factors
( DYSLIPIDEMIA , BP, DM,
Insulin Resistance, Platelets,
Fibrinogen, etc)
Adapted from
Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263
Coronary
Plaque
Stable
UA/NSTEMI
STEMI
thrombosis
rupture
angina
 Penyempitan
Pembuluh darah
Clinical Spectrum of Acute Coronary Syndrome
Acute Coronary Syndrome

Non-ST Segment ST Segment

Elevation Elevation

STEMI

NSTEMI
Unstable Non-Q-wave Q-wave
Angina Pectoris Acute Myocardial
Infarction
 Unstable
Angina
NSTEMI STEMI

Occluding thrombus Complete thrombus

Non occlusive occlusion
sufficient to cause
thrombus
tissue damage & mild
myocardial necrosis ST elevations on
Non specific ECG or new LBBB
ECG
ST depression +/-
T wave inversion on Elevated cardiac
Normal enzymes
ECG
cardiac
enzymes More severe
Elevated cardiac
enzymes symptoms
Pain Patterns with Myocardial
Ischemia

12
Atherosclerosis
Clotting
Formation
Thrombosis Formation
Process
 • Nyeri dada > 30 menit
• Karakteristik nyeri : hebat,
keadaan penuh sesak,
berdebar, nyeri
retrosternal, nyeri
epigastrik.
Manifestasi klinis • onset mulai saat istirahat
atau saat aktivitas
• Dispnoe
• Mual
• Muntah
• Diaphoresis
• Syncope
EKG

Perubahan pada:

• ST segment
• T wave
• Q pathologist
ST-segment elevation
Gambaran EKG infark miokard akut non-Q-wave (NSTEMI)
atau angina pektoris tidak stabil (UAP) :

– Depresi segment ST atau gelombang T terbalik pada  2

sadapan berurutan

– Inversi gelombang T minimal 1 mm pada 2 sadapan atau

lebih yang berurutan.

– Perubahan segment ST saat keluhan dan kembali normal

saat keluhan hilang  sangat menyokong UAP
ST-segment depression
T-wave inversion
 ELEKTROKARDIOGRAM

Current-of-injury patterns with acute

ischemia

24
• Pemeriksaan Penanda Jantung/Enzim jantung
(Cardiac Markers):

Yang lazim adalah CKMB, dapat pula troponin T (TnT)

atau troponin I (TnI)

Peningkatan marka jantung akan terlihat pada infark

miokard akut Q-wave (STEMI) dan non-Q-wave
(NSTEMI)

25
ST-elevation
CLASSIFICATION

ACUTE CORONARY
SYNDROME

Non-ST Elevation ST Elevation

No enzyme
NSTEMI
rise

Myocard Infark

Unstable angina Non-Q Q-wave

wave
Location
Lokasi Gambaran EKG
Anteroseptal Defleksi QS di V1, V2, V3, dan V4
Anterior Defleksi rS di V1 dg Q wave V2-V4
Anterolateral Q wave di V4-V6, lead I, aVL
Lateral Q wave di lead I dan aVL
Inferior Q wave di lead II, III, aVF
Inferolateral Q wave di lead II, III, aVF, V5 dan V6
True posterior Permulaan gelb. R di V1 dan V2 > 0.04
dan rasio R/S ≥ 1
Right ventricular Q wave di lead II, III, aVF dan ST elevasi
V4 bagian kanan
Anatomi Jantung pada rekaman EKG 12 lead

• Lead V1 dan V2 pada septal area ventrikel kiri

• Lead V3 dan V4 pada dinding anterior ventrikel kiri

• Lead V5 dan V6 ( ditambah I dan avL ) pada dinding lateral ventrikel

kiri

• Lead II, III dan avF menghadap dinding inferior ventrikel kiri
Diagnostic test

• Cardiac marker : CKMB, Troponin I,

Troponin T, Myoglobin, LDH
• Cardiac iso-enzyme: SGOT, SGPT
• Chest x-ray
• Lipid profile, blood glucose,Ur/Cr
• Echocardiograph
• Treadmill (untuk stratifikasi setelah infark)
• Coronary angiograph
 Cardiac marker
Serum Detected Peak (h) Falls Normal
marker of (h) value
myocardia (µg/L)
l injury
Myoglobin 1-3 1-8 12-18 h <1
CKMB 1-6 4-8 12-48 h <1
Troponin-I 3-6 10-24 5-9 days <0.4
Troponin-T 3-6 10-24 7-14 days <0.01
LDH 8-12 24-48 10-14 days
Complication

• Cardiac failure
• Cardiogenic shock
• Dysrhythmias and conduction disturbances
• Mechanical complications
• Pericarditis
• Right Ventricular Infarction
TREATMENT

• M = Morphine

• O = Oxigen

• N = Nitroglycerine

• A = Aspirin
MONA (Resuscitation Council UK,
2006)

• Morphine 2,5-5 mg IV
• Oksigen : high flow oxygen therapy
(more considered if the SaO2 less
than 90 %)
• Nitroglycerine : 0.3-0.4 mg (SL)
• Aspirin 300 mg
Cont’... Thrombolytic drug:
• Streptokinase
• Anistreplase
• Alteplase
• Reteplase
• Tenekteplase

Hati-hati pemberian trombolitik!

Golden goal = <1 hour from onset
Nursing care emergency

• Kaji airway
• Berikan oksigen konsentrasi tinggi
(NRBM)
• Beri posisi nyaman (fowler)
• Monitoring saturasi O2 menggunakan
pulse oksimeter (normal : >95%)
• Monitor EKG
• Beri akses intravena
Con’t...

• Monitor TTV pasien secara kontinyu

• Berikan kenyamanan lingkungan
• Beri terapi sesuai order (analgesic,
thrombolytic, vasodilator)
• Siapkan untuk test diagnostik
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tdk efektif b/d :
Peningkatan produksi sputum
Tujuan : Bersihan jalan napas efektif
Kriteria hasil :
a. Pernapasan reguler, dan frekuensi napas 12-20 x/menit
b. Pengembangan dada simetris
c. Batuk efektif, refleks menelan baik
d. Tidak terdengar suara napas akibat obstruksi : gurgling, snoring,
stridor, wheezing
e. Suara napas vesikuler kanan dan kiri
f. Sputum jernih, jumlah normal, tidak berbau dan tidak berwarna
g. Tidak terdapat tanda-tanda sekresi bertahan : demam, takikardi,
takhipnoe

Initial Assessment 46
Int.keperawatan cont’..
NIC : Airway management:
a. Buka jalan napas gunakan teknik head tilt-chin lift, atau jaw
trust sesuai indikasi
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
d. Pasang oro/nasopharyngeal tube bila perlu
e. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction pada
oropharyngeal tube
f. Auskultasi suara napas, catat adanya suara nafas tambahan
g. Monitor respirasi dan status O2
h. Oxygen therapy

Initial Assessment 47
2. Resiko aspirasi b/d :
a. tidak efektifnya bersihan jalan nafas
b. tidak adanya refleks muntah
Tujuan : tidak terjadi aspirasi
Kriteria hasil :
a. Pasien mampu menelan tanpa terjadi aspirasi
b. Jalan nafas paten dengan suara nafas bersih

NIC : Aspiration precaution

a. Monitor tingkat kesadaran, refleks batuk, dan kemampuan
menelan
b. Monitor status paru
c. Pelihara jalan nafas
d. Lakukan suction jika perlu

Initial Assessment 48
3. Gangguan pertukaran gas b/d :
a. Depresi pernapasan
b. Kelemahan otot pernapasan
c. Penurunan ekspansi paru
Tujuan : pertukaran gas efektif
Kriteria hasil :
a. Pernapasan reguler, dalam dan frekuensi napas 12-20 x/menit
b. Pengembangan dada simetris
c. Batuk efektif, refleks menelan baik
d. Tidak terdengar suara napas akibat obstruksi : gurgling, snoring, stridor,
wheezing
e. Suara napas vesikuler kanan dan kiri
f. Trakea midline
g. Analisa gas darah dalam batas normal: PaO2 80-100 mmHg, PaCO2
35-45 mmHg, PH 7,35-7,45, SaO2 > 95%

Initial Assessment 49
Intervensi keperawatan
a. Mandiri :
1. Observasi, frekuensi, kedalaman, dan irama pernapasan
2. Observasi penggunaan otot bantu pernapasan
3. Berikan posisi semi fowler bila tidak ada kontra indikasi
4. Ajarkan dan anjurkan nafas dalam dan batuk efektif
5. perhatikan pengembangan dada simetris atau tidak
6. Kaji vokal fremitus
7. Bantu pasien menekan area yang sakit saat batuk
8. Lakukan suction bila perlu
b. Kolaborasi :
1. Berikan O2 sesuai kebutuhan pasien
2. Pemasangan oro/nasopharyngeal tube
3. intubasi bila pernapasan makin memburuk
4. Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
5. Pemeriksaan laboratorium / AGD
Initial Assessment 50
TERIMA KASIH
Referrences
• Fauci, A., Braunwald, E., Kasper, D.,Hauser, S., Longo, D.,
Jameson,L., Loscalzo, J.,.(2008) Harrison’s Principal of Internal
Medicine 17th Edition. USA : Mc Graw Hill .
• Philip, Jevan. 2008. Nursing Medical Emergency. UK: Wiley Blackwell.
• David F. Bowdan et all. 2007. Emergency Care First Aid for Nurses A
Practical Guide. UK: Elsevier.
• Newberry, L. & Criddle, L. (2005). Sheehy’s manual of emergency
care 6th edition, st. Louis, Missouri
• philip Jevon. 2010. Advance Cardiac Life Support A Guide For
Nurses. UK; Wiley Blackwell
• Tintinalli, Judith. 2004. Emergency medicine Sixth Edition. USA: Mc
Graw Hill
• Kevin Moore and Punic R. 2004. Oxford Hand book of Acute Medicine.
UK: Oxford University Press