1

Multilinear Event
Sequencing
MARGIE'S TRAVEL

(MES)
ANALISIS KECELAKAAN
Kelompok 4

M
 2

Penyusun :
1. Muhammad Zahrul Aditiyan (0516040016)
MARGIE'S TRAVEL

2. Dita Ayu Kusumaningrum (0516040019)

3. Tissa Ayu Windarti (0516040024)

M
 3
MARGIE'S TRAVEL

M
 4

PENGERTIAN
Multilinear Event Sequencing (MES) dikenalkan
oleh Benner pada tahun 1975, proses investigasi MES
adalah konsep investigasi yang dapat diterapkan secara
MARGIE'S TRAVEL

umum melalui investigasi konsep, prinsip dan prosedur.

MES dapat digunakan untuk mengembangkan

investigasi dan pemahamaman terhadap dokumen,
penjelasan dan uraian dari sebuah kejadian kecelakaan,
selain itu MES juga dapat membantu menggambarkan,
merencanakan dan mengevaluasi aktivitas yang akan
terjadi.

M
 5
MARGIE'S TRAVEL

M
 6

Event Building Blocks

(EB)

Pemikiran dasar dari analisa menggunakan

MES ini adalah keberhasilan dan kegagalan
MARGIE'S TRAVEL

sebuah proses yang terdiri atas interaksi

antar kejadian. Struktur MES digambarkan
oleh Event Building Block (EB) yang dapat
digambarkan melalui tindakan seseorang
atau objek yang tidak melakukan tindakan
M yang seharusnya dilakukan.
 7

Event Building Block terdiri atas 3 komponen utama yaitu Actor, Action dan descriptor (Event). Serta komponen
pendukung yakni time dan source
1. Aktor adalah sesorang yang memulai perubahan status proses yang diperlukan hingga menghasilkan tujuan
yang dicapai.
2. Action adalah tindakan spesifik yang dilakukan oleh aktor yang dapat mempengaruhi aktor yang lain.
Investigasi dipusatkan pada tindakan yang dimulai dari proses permulaan terjadi peristiwa. Langkah akhir
adalah investigasi, pemusatan pada tindakan aktor, bukan pada apa yang aktor telah perbuat. Tugas ini
MARGIE'S TRAVEL

kemudian dimulai suatu proses penyelidikan.

3. Descriptor digunakan untuk memperluas uraian tindakan aktor. Descriptor menjelaskan tindakan yang
dilakukan oleh aktor, atau menguraikan tindakan aktor dengan melalui penggambaran (pembayangan proses
kejadian) dan kemudian dihubungkan dengan EB yang lain.
4. Time adalah komponen data yang diperlukan untuk mengurutkan EB. Waktu harus dapat diperkirakan,
diamati secara relatif.
5. Source adalah orang, obyek, dokumen atau data lainnya yang diubah kedalam bentuk EB

M
 8

Langkah-langkah membuat EB
1. Mendata nama aktor terlebih dahulu
2. Tindakan yang dilakukan aktor
3. Memasukkan waktu awal mulai tindakan
4. Kemudian Mendata sumber data untuk EB
MARGIE'S TRAVEL

M
 9

Yang termuat dalam metode Multilinear Event Suquencing (MES) :

Identifikasi
batas- Buat Tempatkan Identifikasi
batas diagram peristiwa tindakan
Insiden MES dalam blok perbaikan
MARGIE'S TRAVEL

Susun Identifikasi Identifikasi

informasi Kondisi hubungan
sebab
akibat

M
 10

FTA (Fault
Tree Analysis)
Fault Tree Analysis (FTA) adalah sistem
analisa yang digunakan untuk menentukan akar
MARGIE'S TRAVEL

penyebab dan probabilitas terjadinya peristiwa

yang tidak diinginkan.
Metode ini dilakukan dengan pendekatan
yang bersifat top down, yang diawali dengan
asumsi kegagalan atau kerugian dari kejadian
puncak (Top Event) kemudian merinci sebab-
sebab suatuTop Event sampai pada suatu
kegagalan dasar (root cause).
M
 11

Symbol
MARGIE'S TRAVEL

Top Event / Basic Event Undeveloped

Intermediate Event Or Gate And Gate
Event

Kejadian “puncak” yang Kegagalan atau Kejadian dasar yang Gate yang Gate yang menyatakan
tidak dikehendaki & penyebab dasar tidak akan menyatakan operasi operasi jika “dan”
sebagai hasil dari sehingga tidak perlu
kombinasi dari macam dilakukan analisa lebih dikembangkan lebih jika satu “atau” lebih hanya semua masukan
kejadian lanjut jauh karena sudah dari masukan terjadi terjadi
tidak tersedianya
informasi

M 1
1
 12

Tahapan
Berikut ini tahapan untuk melakukan analisa dengan metode FTA:
1. Mendefinisikan masalah dan kondisi batas dari suatu system yang
ditinjau
2. Penggambaran model grafis Fault Tree, di tinjau dari suatu kesalahan
yang dapat terjadi awalnya top event
MARGIE'S TRAVEL

3. Mencari minimal cut set dari analisa Fault Tree

4. Melakukan analisa kualitatif dari Fault Tree,
5. Melakukan analisa kuantitatif dari fault Tree, dengan memberikan
perkiraan nilai tiap event

M 12
 13

Cut Set
MARGIE'S TRAVEL

Cut set merupakan kombinasi kegagalan kejadian dasar. Pengertian

tentang minimal cut set ini sangat penting dalam konsep FTA,
karena minimal cut set ini berhubungan dengan komponen atau
kejadian dasar yang kritis yaitu bila komponen kritis atau kejadian
dasar ini terjadi maka memungkinkan terjadinya kejadian puncak.
M
 14

Studi Kasus

Kereta api eksekutif Sembrani jurusan Gambir - Pasar Turi - Surabaya bertabrakan
dengan kereta ekonomi Kertajaya jurusan Stasiun Pasar SenenPasar Turi di
Stasiun Gubug Kabupaten Grogoban Jawa Tengah pada Sabtu dinihari pukul
02.15 WIB. Akibat kecelakaan tersebut untuk sementara 13 penumpang
MARGIE'S TRAVEL

dinyatakan tewas dan 22 luka-luka.

M
 15

1. KA Kertajaya didahuli dua kereta api, masing-masing KA Gumaran dan Sembrani. Karena itu dia berhenti
di Stasiun Gubug.
K
2. Kereta Kertajaya dimasukkan ke jalur satu untuk menunggu disusul. r
3. Jalur dua (lurus) disiapkan untuk KA Gumarang, yang berjalan langsung.
4. KA Gumarang berjalan langsung di Stasiun Gubug, pukul 01.52 WIB
o
5. Jalur dua disiapkan ulang untuk KA Semberani yang akan berjalan langsung (semua alat pengaman) n
sudah disiapkan, sinyal masuk dan keluar sudah ditarik aman.
6. Sewaktu KA Sembrani mulai memasuki implasemen Gubug, KA Kertajaya bergerak majutanpa perintah o
MARGIE'S TRAVEL

PPKA.
l
7. Karena KA Sembrani berjalan dengan kecepatan penuh, maka tidak mungkin untukberhenti mendadak,
sehingga menabrak sebagian rangkaian KA Kertajaya, dari arah samping kanan belakang. 8. Dalam o
kejadian tersebut berakibat Lokomotif KA Kertajaya terguling ke kiri, masuk sawah. Satu gerbong KA
Kertajaya anjlok dan miring. Satu gerbong KA Kertanya anjok. Loko KA Sembrani terguling ke kanan
g
masuk sawah. Tiga gerbong KA Sembrani anjlok dan miring. Dua gerbong lainnya anjok. i
M
 16
MARGIE'S TRAVEL

M
MES
Diagram
 17
MARGIE'S TRAVEL

M
Tree
Fault
 18

Tindakan
Perbaikan
Berdasarkan hasil analisa menggunakan metode MES dan FTA dapat dibuat
rencana tindakan perbaikan untuk mencegah terjadinya suatu peristiwa kecelakaan.
Factor penyebab masalahnya terdapat dalam Faktor Manusia. Factor manusia
MARGIE'S TRAVEL

merupakan salah satu sumber penyebab utama dimana pekerja yang melakukan aktifitas
langsung yang dapat mengakibatkan terjadinya suatu kecelakaan yang dikarenakan
salahnya komunikasi. Tindakan perbaikan ini untuk mencegah terjadinya kecelakaan
yaitu dengan diadakannya evaluasi dan pemberitahuan penjadwalan rute jalannya kereta
api. Selain itu perlunya diadakannya pengawasan kepada setiap divisi serta pemberian
sanksi yang tegas

M
 19

M zahrul 0516040016

Dita Ayu 0516040019

Tissa Ayu 0516040024

MARGIE'S TRAVEL

THANK YOU
Kelompok 4