LAPORAN JAGA

27 JULI 2018
KOAS BEDAH UNISSULA
Identitas Pasien
 Nama Pasien : Tn. A.

 Umur : 26 tahun

 No Reg. : 787305

 Alamat : Jekulo 04/01 Kudus

 Ruang : Cempaka 2
 Anamnesis
KELUHAN UTAMA

Nyeri pinggang kanan

Nyeri perut kanan bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RSUD dengan keluhan nyeri pinggang kanan dan nyeri perut

kanan bawah, Keluhan ini berlangsung sejak pagi hari saat bangun tidur. Pasien mengeluh nyeri pinggang

yang menjalar sampai ke lipat paha. Nyeri dirasakan terus menerus. Sebelumnya saat tengah malam, pasien

terbangun untuk BAK, tetapi BAK agak tersendat, BAK sedikit serasa tidak tuntas. Pasien muntah 1x

setelah makan siang. BAB (+) normal.

 Riwayat penyakit dahulu : keluhan serupa (-)
 Riwayat penyakit keluarga : tidak ada yang mengalami hal yang sama
 Riwayat sosial ekonomi : menggunakan BPJS
pendidikan terakhir SMA
 PEMERIKSAAN FISIK

• Skor Nyeri :6
• Keadaan Umum : tampak kesakitan
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda Vital
• Tekanan darah : 171/100 mmHg
• Nadi : 85 kali/menit
• Laju Pernafasan : 18 kali/menit
• Suhu : 36,2 C
Kepala • Normocephal
• Konjungtiva anemis (-/-)
Mata • Slera ikterik (-/-)
• Pupil bulat isokor

• Bentuk normal
Telinga • Secret (-/-)

Hidung • Nafas cuping hidung (-/-)

Leher • Pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Thorax
 Inspeksi : Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi baik dalam
keadaan statis dan dinamis; retraksi suprasternal, supraklavikula, subcostal (-)
 Palpasi : sterm fremitus dada bagian kanan dan kiri teraba sama kuat
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru.
 Auskultasi : vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Pemeriksaan
Abdomen
Inspeksi
darm contour (-), darm steifung (-), bekas luka operasi (-)

Auskultasi
bising usus (+) normal

Perkusi
Timpani pada seluruh lapang abdomen

Palpasi
Defans muskular (+), NT (+) pada perut kanan bawah, rebound tenderness (+),
psoas sign (+), obturator sign (+), mc burney sign (+), rovsing sign (-)
Status Urologis
 Flank : jejas (-), hematom (-), nyeri ketok CVA (+/-)
 Supra pubik :
 Inspeksi : datar, distensi (-), massa (-), skar (-) , warna sama dengan
kulit sekitar
 Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-)
 Genitalia externa :
 Inspeksi: Inflamasi pada kulit lipat paha (-), inflamasi dan jaringan parut
pada labia (-), inflamasi dan jaringan parut pada klitoris (-), inflamasi dan
jaringan parut perineum (-), benjolan pada labia minora (-), discharge dari
labia (-)
 Palpasi: benjolan pada inguinal (-), pembesaran kelenjar limfe inguinal (-)
Pemeriksaan Rectal Toucher
Tonus sfingter ani : normal

Mukosa recti : mukosa licin

Ampula recti : tidak kolaps

Massa : tidak teraba massa

Nyeri tekan : (-)

Sarung tangan : feses (-), lendir (-), darah (-).

 Pemeriksaan
Lokalis Abdomen
Inspeksi
darm contour (-), darm steifung (-), bekas luka operasi (-)

Auskultasi
bising usus (+) normal

Perkusi
Timpani pada seluruh lapang abdomen

Palpasi
Defans muskular (+), NT (+) pada perut kanan bawah, rebound tenderness (+),
psoas sign (+), obturator sign (+), mc burney sign (+), rovsing sign (-)
Status Urologis
 Flank : jejas (-), hematom (-), nyeri ketok CVA (+/-)
 Supra pubik :
 Inspeksi : datar, distensi (-), massa (-), skar (-) , warna sama dengan
kulit sekitar
 Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-)
 Genitalia externa :
 Inspeksi: Inflamasi pada kulit lipat paha (-), inflamasi dan jaringan parut
pada labia (-), inflamasi dan jaringan parut pada klitoris (-), inflamasi dan
jaringan parut perineum (-), benjolan pada labia minora (-), discharge dari
labia (-)
 Palpasi: benjolan pada inguinal (-), pembesaran kelenjar limfe inguinal (-)
Diagnosa Kerja
 Colic Renal
Diagnosis Banding
 APP akut
 Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAA HASIL NILAI RUJUKAN
N Darah Rutin
(Tanggal : 27 Juli 2018)
HEMATOLOGI
hemoglobin 15,8 14-18 PDW 13,4 10-18
eritrosit 5,71 4,5 – 5,9 MPV 9,5 6,5-11
hematokrit 45,1 35-47 RDW 10,1 10-15

trombosit 415 (H) 140-400

leukosit 15,2 (H) 2-8 PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
neutrofil 68,6 50-70 WAKTU PENDARAHAN 1’30’’ 1-5
limfosit 22,0 (L) 25-40 WAKTU PEMBEKUAN 4’0’’ 2-6
monosit 6,9 2-8
eosinofil 0,7 (L) 2-4 IMUNOLOGI HASIL NILAI NORMAL
basofil 0,7 0-1 Anti HIV NON REAKTIF NON REAKTIF
MCH 27,7 27-33,0 Anti HCV NEGATIV NEGATIV
MCHC 35,0 33-37 HbSAg rapid NEGATIV NEGATIV
MCV 79,0 79-99
 USG ABDOMEN
( tanggal : 27 Juli 2018)
 Interpretasi
 - Hepar : Ukuran normal, tepi rata, densitas gema homogeny, nodul (-),
 - Kandung empedu : Dinding tak menebal, tak tampak batu maupun sludge.
 - Pankreas : Ukuran normal, massa (-)
 - Lien : Ukuran normal, densitas gema homogeny.
 - Ginjal kanan : Ukuran normal, batas korteks medula normal, pielocalyces system
melebar ringan, ureter proksimal melebar, batu (-)
 - Ginjal kiri : Ukuran normal, batas korteks medula normal, pielocalyces system tak
melebar, batu (-)
 - Vesica Urinaris : dinding tak menebal, batu (-), massa (-)
 - Prostat : tak membesar
 -Aorta : tak Nampak pembesaran limfonodi paraaorta

 KESAN :
- HIDRONEFROSIS KANAN RINGAN
- CURIGA BATU URETER DX 1/3 TENGAH / SPASME URETER DX 1/3 TENGAH
Diagnosis Klinis
 Ureterolithiasis kanan
Penatalaksanaan di IGD
- Infus RL 20 tpm
- Inj Ketorolac 3x1 amp
- Inj Ranitidin 2x1 amp