KETRAMPILAN

KLINIK DASAR
(KKD)
Reno D. Rumbino, dr
Interaksi Dokter dan Pasien
1. Dapat menerapkan etika kedokteran dengan
baik
2. Dapat mengumpulkan data pasien se-
banyak-banyaknya melalui anamnesis
(wawancara medis)
3. Dapat melakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital, pemeriksaan fisis umum dan khusus
4. Dapat membuat catatan medik penderita
(medical record)
5. Dapat melakukan Penilaian (dignosis dan
diagnosis banding) ?
7. Dapat menelusuri literatur (Riview of the
literature)
8. Dapat berkonsultasi dengan pembimbing
9. Dapat merencanakan pemeriksaan
pendukung diagnosis
10. Dapat merencanakan pengobatan ?
11. Dapat melakukan evaluasai
PROSES
DIAGNOSIS
Proses diagnosis
1. Hubungan dokter dan pasien
2. Mengambil riwayat penyakit
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat penyakit keluarga
e. Riwayat sosial
f. Anamnesis sistem
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital
4. Pemeriksaan fisis umum
5. Pemeriksaan fisis khusus
6. Analisis penyakit (Health Assessment)
7. Merencanakan pemeriksaan penunjang
8. Evaluasi
9. Pemeriksaan pasien kritis /emergensi
10. Membuat catatan medik penderita
 KOMUNIKASI

Pasien = Pesan Dokter =

Pemberi pesan Penerima pesan
1 Hubungan Dokter dan Pasien
• Untuk mendapat data dari pasien dengan
jalan Komunikasi

• Inti komuknikasi :
1. Pemberi pesan (verbal dan non verbal)
2. Penerima pesan ( mengerti pesan = dpt
mengiterpretasi)
3. Pesan (mempunyai arti = meanings)
• Pemberi pesan dipengaruhi oleh
(internal):
1. Sikap dan perilaku (menyenangkan dan
optimistik ( = liking others))
2. Empati (emphaty): menyadari dan
mengerti perasaan org lain, tanpa ikut
larut dgn perasaan org tsb)
3. Kemampuan utk mendengar (ability to
listen)
 Faktor eksternal :

1. Tempat wawancara (RS, klinik, praktek)

2. Jangan interupsi
3. Lingkungan pemeriksa
4. Pakaian
5. Catat wawancara
2 Mengambil Riwayat Penyakit
Penderita (Anamnesis)
 Autoanamnesis dan Aloanamnesis

• Memberikan salam pada pasien

• Pemeriksa tdk dalam kecemasan
(masalah)
• Memperkenalkan diri
• Verbal dan non verbal
• Banyak menggunakan pertanyaan terbuka
• Kadang menggunakan pertanyaan tertutup
 Gunakan bhs sederhana/sesuai dgn
pendidikan kalau perlu penterjemah
• Ruangan / tempat yang memadai
Manfaat Komunikasi Dokter-Pasien
1. Menjaring informasi sebanyak mungkin dari
pasien
2. Mempertahankan hub dokter-pasien dalam
pengobatan
3. Menyampaikan saran (profesional) kepada pasien
4. Mendapatkan keadaan kondusif untuk
penyembuhan
5. Menumbuhkan kepuasan/kenyamanan dokter-
pasien
6. Kepatuhan berobat
7. Keputusan medis yang tepat
8. Dana efisien dan efektif
Tahap/Langkah Komuniksai
Dokter-Pasien
1. Tahap persiapan
2. Tahap pembukaan komunikasi
3. Tahap penjaringan informasi :
 Mengapa mencari pertolongan / RS
 Keluhan Utama
 RPS, RPD, RP Keluarga, Riwayat sosial,
sistim dll
4. Tahap mendalami dan memakai pola pikir
pasien
5. Tahap komunikasi selama pemeriksaan fisik /
prosedur lain
6. Tahap penyuluhan pasien
7. Tahap pembahasan dan kesepakatan pada
rencana
8. Tahap penutup
Sistematika Anamnesis
1. Identitas penderita : Nama,umur, jenis kelamin,
suku, agama, pekerjaan, alamat, status dll
2. RPS (Riwayat penyakit sekarang didahului dgn
KU (keluhan utama)
3. RPD (Riwayat penyakit dahulu)
4. Riwayat penyakit keluarga
5. Riwayat sosial
6. Riwayat kelahiran, masa bayi, anak sampai
dewasa
7. Riwayat imunisasi
8. Riwayat alergi dgn obat
9. Anamnesis sistem
Keluhan Utama
• Keluhan atau gejala dan atau tanda yang
dinyatakan oleh penderita membawa pasien
datang mencari pertolongan kepada dokter
• Misalnya : nyeri, demam, benjolan, gangguan
fungsi, perubahan dari keadaan normal, dll
Riwayat Penyakit Sekarang
• Berdasar pada KU tersebut kita kembangkan
pertanyaan-pertanyaan kepada pasien,
sehingga pasien dapat menceritakan dan
menuturkan dengan cermat segala yang
dialaminya sekarang.
• Kembangkanlah tiap gejala tersebut, kapan
muncul, lamanya, beratnya, apa ada
gangguan fungsi, lokasinya, hubungannya
dengan yang lain, faktor yang memperberat
atau memperingan.
• Respon terhadap pengobatan
Riwayat Penyakit Dahulu
• Penyakit yang pernah diderita sebelumnya
atau pernah melakukan konsultasi dengan
dokter sebelumnya.
• Tanyakanlah semua penyakit dahulu secara
kronologis. Informasi prenatal, partus dan
post-natal untuk meneliti penyakit-penyakit
kongenital atau herediter.
• Semua penyakit-penyakit yang pernah
diderita ditanyakan siapa yang mengobati,
obat apa yang diminum, kapan, bagaimana
dan dimana mendapat pengobatan.
• Bagaiman respon dengan obat dan
penyakitnya. Apa ada obat yang tidak cocok
(alergi?). Tuliskanlah semua obat yang alergi.
• Perlu juga ditanyakan apa pernah mendapat
Imunisasi?. Catatlah semua penyakit-penyakit
yang pernah didapat dalam catatan medik
penderita.
• Tanyakan pula apa pernah operasi, apa
penyakitnya sehingga operasi dan apa sudah
tidak ada masalah lagi. Merokok berapa
bungkus sehari?, Aktifitas seksual?.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tanyakan penyakit-penyakit dalam keluarga,
misalnya : Penyakit Jantung, penyakit-
penyakit congenital, Diabetes Mellitus,
Hipertensi dan Penyakit Kanker.
• Bagaimana keluarganya : Bapak/Ibu,
Kakek,nenek anak dll, bagaimana
kesehatannya, apa masih hidup?, kalau
sudah meninggal apa penyebabnya?
Riwayat Sosial
• Riwayat sosial mencakup : pendidikan,
pekerjaan, asuransi, hobbi, perumahan
,jumlah anak, riwayat gizi, lingkungan dan
hubungan dalam keluarga.
• Tanyakan pula ada kesulitan keluarga, ada
maslah-masalah yang dihadapi.
• Dan terakhir apa kebiasaan yang baik atau
yang buruk dari pasien tersebut (Minum
alkohol berlebihan, merokok, jamu dan
suplement).
Anamnesis Sistem
• usaha untuk menemukan gejala-gejala dari
pasien yang biasanya terlupakan pada saat
anamnesis
• Kulit : Apa ada gatal-gatal (eksim), tahi
lalat,pertumbuhan rambut, infeksi kulit,
kanker kulit, borok dan pigmentasi.
• Kepala & leher : Sakit kepala, trauma,
pembengkakan, nyeri kepala.
• Mata : Apa pakai kacamata, diplopia,
skotoma, nyeri,gata-gatal, infeksi, kemerahan
dan trauma
• Telinga : Ganguan pendengaran, infeksi,
tinnitus, vertigo
• Hidung : Epistaksis, bersin-bersin, rhinitis,
gangguan penciuman, penyumbatan, nyeri
dan riwayat trauma.
• Mulut : Ulkus, stomatits, foetor, gigi lengkap?,
gigi palsu, lidah?
• Tenggorokan : Sakit menelan, suara
parau/serak,tonsillitis, laringitis
• Leher : Pembesaran kelenjar limfe, Struma,
infeksi
• Mamma : Benjolan, perdarahan, sekret, nyeri
dan infeksi
• Pernapasan : PPOM, TB, sesak napas, asma,
kanker,batuk darah
• Jantung : Nyeri dada, PJK,Hipertenesi, Gagal
jantung, berdebar,sesak napas.
• Saluran Cerna : Nafsu makan,mual-muntah,
hematemesis, Gastritis, ulkus, diare,
obstipasi, hematoskezia, melena,
haemoroid,kanker usus,colitis, bab berlendir.
• Hati : Ikterus, hepatitis,sirosi hati,asites
• Saluran Kemih : Hematuria, anuria, olgouria,
kencing batu, infeksi, gagal ginjal,
BPH,disuria, poliuria , pyuria, GO
• Ginekologi : Siklus haid, menoragi, dismenore,
amenore, metroragi, infeksi, kanker, abortus,
kehamilan,menopause, kontrasepsi, dll.
• Genitalia eksterna : Nyeri, benjolan, sekret,
PMS (Penyakit Menular Seksual), Ulkus.
• Muskuloskletal : Nyeri, pembengkakan,
kelemahan,kelumpuhan, kekejangan, trauma,
terkilir, patah tulang.
• Hematologi : Anemia, perdarahan,
keganasan, transfusi, gol darah
• Endokrin dan Metabolisme : Perubahan BB,
DM, Kolesterol, tiroid
• Susunan saraf : Stroke, tumor otak, kejang,
tremor, gangguan sensoris, gangguan
motorik, daya ingat, sinkop.
• Emosi : Tidur, cemas, depressi, suicide,
kepuasan dalam hidup dll.
3 Pemeriksaan Tanda-Tanda
Vital
1. Pemeriksaan Tekanan darah
2. Pemeriksaan suhu
3. Pemeriksaan nadi
4. Pemeriksaan pernapsan
5. Pemeriksaan pulse oksimetri
Mengukur Tekanan Darah

• Alat : Sfigmomanometer (Tensimeter),

Stetoskop dan alat pencatat.
• Persyaratan :
1. Pasien istirahat minimal 10-15 menit
2. Tidak melakukan olahraga/exercise
sebelumnya
3. Tidak merokok.
Pemeriksaan Nadi
• Arteri yang biasa diperiksa adalah a. Radialis,
a. Brachialis, a.Tibialis anterior, a.Poplitea dan
a.Carotis.
• Normal : 60-100 kali permenit
• Yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan
nadi :
 Jumlah denyut permenit
 Irama : teratur atau tidak
 Isinya: Kuat atau lemah (pengisian)
Pemeriksaan Pernapasan
• Jenis pernapasan, jumlah per menit, usaha
bernapas dan volume.
Pemeriksaan Suhu
• Dilakukan pada : Axilla, mulut dan rektal
• Biarkan selama 10 menit lalu baca
Pemeriksaan Pulse Oxymetri

mengukur saturasi oksigen dalam darah kapiler.

4 Pemeriksan Fisis (Umum)
1. Inspeksi :
• Dilihat dgn penuh perhatian
• Warna, bentuk, simetris/asimetri

2. Palpasi :
• Meraba dgn satu atau dua tangan (ladies
hand)
• Palpasi membedakan tekstur (bentuk),
ukuran, konsistensi, suhu, dll.
3. Perkusi :
• Mengetuk dengan tangan atau alat bantu
• Penilaian bunyi meliputi : frekuensi,
intersitas, durasi dan kualitas.
• Bunyi pada saat ketuk (perkusi), bunyi ini
timbul oleh karena resonansi.

4. Auskultasi :
• Mendengar bunyi dgn stetoskop
• Mendengarkan bunyi dari dalam tubuh
dengan stetoskop.
• Penilaian bunyi meliputi : frekuensi,
intersitas, durasi dan kualitas
5. Bau :
• penciuman yang baik bau dapat menduga
diagnosis suatu penyakit
• Misalnya bau keton pada penderita
Ketoasidosis diabetik, Foetor Hepaticum,
dll
Alat :
1. Stetoskop,
2. Sfigmomanometer (Tensimeter),
3. Senter,
4. Hammer refleks,
5. Spatel lidah,
6. Termometer,
7. Otoskopi,
8. Spekulum hidung dan
9. Optalmoskop.
Tingkat kesadaran
1. Kompos mentis = Sadar sepenuhnya
2. Apatis = Segan berhubungan dgn sekitar /
acuh tak acuh
3. Somnolent = Pasien selalu mau tidur
4. Letargi = Tampak lesu dan mengantuk
3. Delirium = Penurunan kesadaran disertai
peningkatan aktifitas psikomotor
• gelisah, disorientasi (orang, tempat,
waktu), memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal
5. Sopor (Stupor)
= Mirip koma,
dpt bereaksi
dgn
rangsangan
nyeri

6. Koma = refleks
negatif
A. Membuka mata
Glagow Coma Scale (GCS)
o Spontan 4
o Terhadap bicara (perintah buka mata) 3
o Dgn rangsang nyeri 2
o Tdk bereaksi dgn rangsang nyeri 1
B. Respon verbal (bicara)
o Baik dan tdk ada disorientasi 5
o Kacau (confused); ada disorientasi waktu 4
o Dapat mengucapkan kata-kata, tapi tdk tepat 3
o Mengerang 2
o Tidak ada jawaban 1
C. Respon motorik (gerakan)
o Menurut perintah 6
o Mengetahui lokasi nyeri 5
o Reaksi menghindar 4
o Reaksi fleksi (dekortikasi) 3
o Reaksi ekstensi (deserebrasi) 2
o Tidak ada reaksi 1
Interpretasi Nilai GCS :
a. Skor 14 -1 5 : compos mentis
b. Skor 12 - 13 : apatis
c. Skor 11 - 12 : somnolent
d. Skor 8 - 10 : stupor
e. Skor < 5 : koma
Kekuatan Otot

Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot; lumpuh

0
total

Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tdk dapat

1
menggerakan sendi
2 Ada gerakan,tetapi tdk dapat melawan gaya berat
3 Dapat melawan gaya berat
Selain dapat melawan gaya berat dapat pula
4
menahan sedikit tahanan yang diberikan.
5 Tidak kelumpuhan, Normal
1. Bentuk Badan
• Moon face : Muka bulat seperti bulan sering
ditemui pada penderita yang mengkomsumsi
steroid kronik
• Akromegali
• Kerdil
• Sindroma Kline felter
• Sindrom Turner
• Marasmur - Kwarsior
• Kelainan malformasi (salah bentuk) Mis ; bibir
sumbing, bell’ Palsy dll
• Kelainan tulang belakang : Kiposis, Lordosis,
Skoliosis
Habitus
1. Astenikus
Bentuk tubuh tinggi, kurus, dada rata atau
cekung dan otot tidak bertumbuh dengan
baik
2. Atletikus
Bentuk tubuh olahragawan, kepada dan
dagu terangkat keatas, dada penuh, perut
datar dan lengkung tulang belakang normal.
3. Piknikus
Bentuk tubuh cenderung bulat dan penuh
dengan penimbunan lemak subkutan.
Cara Berjalan
• Apakah berjalan normal, atau ada paralisis,
kaki diseret, melangkah pendek-pendek, apa
ada kontraktur sendi, lengan atas lumpuh, dll.
Cara Berbaring
• Berbaring aktif dapat memiringkan badannya
kekiri atau kekanan,
• Pasif adalah berbaring dengan bantuan orang
lain.
Keadaan Gizi

IMT = BB/ (TB)²

• BB = Berat badan dalam Kg,

• TB = Tinggi badan dalam meter,
• Nilai normal = 18 - 24 ;
• < 18 Kurus ;
• 25 - 30 BB lebih
• 31 - 35 Gemuk dan
• > 35 Terlalu gemuk.
Aspek Kejiwaan
1. Tingkah laku :
• Wajar
• Tenang atau gelisah
• Hipoaktif atau hiperaktif
2. Alam perasaan: biasa, sedih, gembira,
cemas, takut atau marah
3. Cara proses berpikir :
• Wajar
• Cepat, lambat, atau terhambat
• Adanya gangguan waham, fobia ata
obsesi.
Pengukuran Tekanan Vena
Jugularis
• Pemeriksaan dilakukan pada V Jugularis
eksternal kanan
• JVP yang meningkat adalah tanda klasik
hipertensi vena (seperti gagal jantung kanan).
• Peningkatan JVP dapat dilihat sebagai
distensi vena jugularis, yaitu JVP tampak
hingga setinggi leher; jauh lebih tinggi
daripada normal.
• Cara pengukuran JVP:
1. Langsung
2. Tidak langsung menurut Lewis Borst