PEMBINAAN KADER

POSYANDU
PUSKESMAS KELURAHAN CILANGAP
Kolom nama Kolom nama
posyandu

NB.
PENULISAN
TANGGAL
PEMBERIAN
VITAMIN A

Kolom asi
Kolom RB

Di isi tgl/bln/thn penimbangan Kolom berat

Namun, di 0 bulan di isi tgl lahir badan
 HASIL KEGIATAN KELOMPOK UMUR
NO URAIAN KEGIATAN 0-5 BULAN 6-11 BULAN 12-23 BULAN 24-59 BULAN
L P L P L P L P
D Jumlah bayi/ anak balita (S)
Jumlah bayi / anak balita yang mempuyai KMS
E
(K)
F Jumlah bayi/ balita yang ditimbang (D)
G Hasil Penimbangan sesuai rambu gizi
N (Naik BB)
T (Tidak Naik BB)
O (Bulan Lalu Tidak Datang Menimbang)
B ( Baru Pertama Kali datang ke penimbangan)
H Jumlah Balita Bawah Garis Merah (BGM)
I Jumlah Balita BGM yang di Rujuk ke Puskesmas
J Jumlah Balita Atas Pita Hijau (APH)
K Jumlah Balita APH yang di Rujuk ke Puskesmas

L Jumlah bayi / balita yang tidak naik berat

badanya 2 X berturut turut
Jumlah bayi / balita yang tidak naik berat
M badanya 2 X berturut turut yang dirujuk ke
Puskesmas
N L P
JUMLAH BAYI / BALITA YANG MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A *)

1. JUMLAH BAYI YANG MENDAPAT KAPSUL VITAMIN BIRU ( 6-11

BULAN )

2. JUMLAH ANAK BALITA YANG MENDAPAT VITAMIN A MERAH ( 12 - 59

BULAN )

3. JUMLAH ANAK BALITA YANG MENDAPATKAN KAPSUL VITAMIN A 2 KALI

SETAHUN

L P
BAYI 0-5 BULAN YANG MENDAPAT ASI
O EKSLUSIF

1. JUMLAH BAYI 0-5 BULAN 29 HARI YANG MASIH DI BERI ASI

SAJA

2. JUMLAH BAYI 0-5 BULAN 29 HARI YANG SUDAH DI BERI MAKAN / MINUM SELAIN ASI

3. JUMLAH BAYI O-5 BULAN 29 HARI YANG TIDAK DATANG KE PENIMBANGAN ( TIDAK TERDATA ASI)
Contoh kasus

 Jumlah balita di posyandu melati 136, umur 0-5 bulan lk : 2, pr 5,

umur 6-11 bulan lk : 16 pr 22, umur 12 – 23 bulan lk : 19 pr 22, umur
24- 59 bulan lk = 23 pr 27
 yang datang penimbangan 116 anak, umur 0-5 bulan lk : 2, pr 3,
umur 6-11 bulan lk : 10 pr 20, umur 12 – 23 bulan lk :18 pr 15 umur 24-
59 bulan lk : 22 pr 26

 Yang naik umur 0-5 bulan lk : 2, pr 3, umur 6-11 bulan lk : 7 pr 12,

umur 12 – 23 bulan lk :13 pr 13 umur 24- 59 bulan lk : 18 pr 19
 Yang tidak naik umur 0-5 bulan lk : 0, pr 0, umur 6-11 bulan lk : 2 pr 5,
umur 12 – 23 bulan lk :2 pr 5 umur 24- 59 bulan lk : 2 pr 6
 Yang bulan lalu tidak datang umur 0-5 bulan lk : 0, pr 0, umur 6-11
bulan lk : 1 pr 1, umur 12 – 23 bulan lk :1 pr 0 umur 24- 59 bulan lk : 2
pr 1
 Yang baru pertama kali umur 0-5 bulan lk : 0, pr 0, umur 6-11 bulan lk
: 0 pr 2, umur 12 – 23 bulan lk :1 pr 0 umur 24- 59 bulan lk : pr

 Yang bgm perempuan umur 21 bln 1 orang

 Yang 2T laki laki umur 34 bulan dan perepuan umur 27 bulan
 Bayi yang masih asi lk 1 orang dan pr 2 orang
 JUMLAH IBU JUMLAH BAYI
JUMLAH
JUMLH
BALITA KET
NO NOMOR RT DASA
MENINGGAL
WISMA AKTE MENINGGA
MELAHIRKA MENINGGA LAHIR
HAMIL NIFAS KELAHIRAN L
N L
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH
 DATA BALITA BAWAH GARIS MERAH (BGM)
KELURAHAN CILANGKAP
TAHUN :………………………..

POSYANDU : ……………………………….

Bulan :………………………..
PEKERJAAN ORANG
NAMA ALAMAT STATUS EKONOMI ANAK KE KASUS B/L PENY. UMUR BLN PEMANTAUAN
TUA

NO NAMA BALITA L/P TGL LAHIR ORANG TUA BB TB Lila

PENYERTA
GAKIN/NON
(kg) (cm) (cm)
GAKIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

FORMULIR BALITA APH ( GIZI LEBIH )

KELURAHAN CILANGKAP
TAHUN : …………………………….
POSYANDU : …………………
Bulan :………………………….

NO. KELAHIRAN Umur (Bulan) BB (Kg) TB (Cm) ORANG TUA ALAMAT GAKIN / NON
NAMA BALITA L/P PEKERJAAN
GAKIN
TGL BLN THN AYAH IBU RT RW
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 KOHORT PEMANTAUAN ASI EKSKLUSIF
TAHUN : .........................
POSYANDU :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA/KABUPATEN :

TGL LAHIR PEMANTAUAN ASI EKSKLUSIF

NO NAMA IBU NAMA BAYI ALAMAT KET
TGL BLN TAHUN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Keterangan *) : Diisi dengan AO, A1, A2, A3, A4, A5 dan ---, atau X

AO : Jumlah bayi mendapat ASI saja sampai usia 0 bulan (0 bln 29 hr)
A1 : Jumlah bayi mendapat ASI saja sampai usia 1 bulan (1 bln 29 hr)
A2 : Jumlah bayi mendapat ASI saja sampai usia 2 bulan (2 bln 29 hr)
A3 : Jumlah bayi mendapat ASI saja sampai usia 3 bulan (3 bln 29 hr)
A4 : Jumlah bayi mendapat ASI saja sampai usia 4 bulan (4 bln 29 hr)
A5 : Jumlah bayi mendapat ASI saja sampai usia 5 bulan (5 bln 29 hr)
---- : Ibu/pengasuh yang membawa bayinya tidak hadir di Posyandu
X : Tidak ASI Eksklusif
NAMA :

TGL LAHIR :

JENS KELAMIN :

NAMA ORANG TUA :

ALAMAT :

BB :

TB :

RB :

VITAMIN : M/B
Perlengkapan posyandu

 Papan nama
 strukur