Fisioterapia Respiratoria

Fundamentos y Evidencias

Dardo Manuel Vargas Eced

Kinesiología Respiratoria
La práctica de los cuidados respiratorios demanda:

1. Evidencia de la seguridad de los test diagnósticos.

2. Evidencia de la efectividad y seguridad de los tratamientos

que aplicamos
Tradicionalmente las fuentes de
información son:

. libros de texto

. manuales

. y la tradición escrita y oral del lugar de trabajo.

Que suelen ser inadecuadas

Al mismo tiempo investigadores realizan y publican
importantes trabajos que potencialmente pueden ayudar a
decidir sobre el mejor manejo que lleve al mejor resultado
para el paciente.

PROBLEMA!!!

Pocos están capacitados para evaluar los resultados de los

hallazgos y llevarlos a la práctica clínica.

Por lo tanto se sub-utilizan los datos de investigación

Hace quince años, la práctica basada en la evidencia fue propuesta
como un cambio desde el modelo tradicional a un nuevo paradigma
para resolver problemas clínicos, dando un menor valor a la
autoridad no apoyada por evidencia empírica.

Como definición podemos decir que es el cuidado de pacientes

bajo la explícita integración de la

- fisiopatología

- experiencia clínica

- y la mejor evidencia científica disponible

- adaptada a cada individuo en particular y al

entorno del cuidado de la salud local.
 QUE CONSTITUYE EVIDENCIA?

Es cualquier observación empírica sobre la posible relación

entre dos eventos.

Puede ser:

• Observación de un terapeuta experimentado

• Observaciones derivadas de experimentos fisiológicos

• El resultado de grandes observaciones clínicas

aleatorizadas
La observación clínica difiere de los experimentos fisioló-
gicos y de los ensayos aleatorizados en que éstos
introducen
elementos para disminuir el error sistemático.

El terapeuta observa un limitado número de pacientes y

las distorsiones que son una parte inevitable de la
inferencia
humana no sistemática afectarán las conclusiones
derivadas
de observaciones personales.
Los estudios que miden variables fisiológicas en
respuesta
a manipulaciones experimentales no están sujetos al
mismo
rango de distorsión, pero no pueden predecir en
forma se-
gura los efectos del tratamiento en resultados
importantes
para el pacientes como pueden ser:

- Disconfort

- Incapacidad

- Morbilidad

- Mortalidad
En un estudio controlado y aleatorizado los investigado-
res incluyen pacientes en grupos tratamiento o control so-
bre la base de la chance, un proceso análogo a tirar una
moneda al aire.

A medida que la muestra crece, aumenta la probabilidad

que los factores pronósticos se balanceen.
En otras palabras, en la ausencia de beneficio de tratamien-
to, los resultados en los grupos control y tratamiento serán
mas o menos los mismos.

Los pacientes, terapistas y los que evalúan los resultados

pueden estar ciegos a la inclusión lo que disminuye la pro-
babilidad de error en la evaluación del efecto tratamiento.
 Nivel de Evidencia
1- RCT con resultados
estadísticamente significativos
2- RCT con riesgos
significativos de validación
(muestra pequeña, ciego
inapropiado, metodología débil)
3- Estudio observacional con
grupo control.
4- Estudio observacional con
grupo control histórico.
5- Estudio de banco, estudio
animal, serie de casos.
Respir Care 2003;48(9):869-879
Grado de Recomendación
A - Evidencia científica provista por
RCT correctamente diseñados y
conducidos con resultados
estadísticamente significativos que
soporten consistentemente la
recomendación: soportado por nivel 1 o
2.
B - Ev.C provista por trabajos
observacionales correctamente
diseñados y conducidos con RES
soportados por nivel 3 o 4 de evidencia
C - Ev.C de estudios de banco,
animales o casos soportados por nivel 5
D - Opinión de expertos que provean
las bases para las recomendaciones,
pero con Ev.C inconsistente.
 Fisioterapia Respiratoria

Posiciones Técnicas

Posicionamiento Compresión Ondas de Choque

drenaje de gas

Tos Percusión

TEF Vibración
 Posturas
Posicionamiento
Giro del tronco sobre su eje,
laterales o decúbito prono, solo o
asistido. Mejora de la expansión
pulmonar y la oxigenación arterial.
Douglas W. Am Rev Resp Dis 1977;115:559-66
Coonan TJ Can Anaesth Soc J 1983;30:424-37
Marini J y col. Am Rev Respir Dis 1979;119:971-78
Mackenzie C. Anaesth Analg 1978;57:28-30
Drenaje Postural
Utilizar la gravedad para los distintos
segmentos bronquiales. Mínimo 3 a
15 min para cada segmento. 1
hora/día en prono para pacientes
postrados.
Bases pulmonares 45º
Trendelemburg
Más tradición que evidencia.
Combinación con otras Técnicas.
Gentilello L. Crit Care Med 1988;16:783-6
 Ondas de Choque
Percusión
• Alcanzan hasta 8 Hz para un ideal
de 25 a 35 hz.
• Pueden ser eficaces ante
secreciones voluminosas o como
estimulación de la tos.
• No deben ser utilizadas como único
medio de higiene bronquial
Gentilello L. Crit Care Med 1988;16:783-6
Pavia D. A preliminary study of the effect of vibrating
pad on bronchial clearence. Resp Care
1982;27(5)553:556
Radford R. A rational basis of percussion augmented
mucociliary clearence. Resp Care 1982;27(5):553-6
Vibración
• Movimiento oscilatorio entre 3 y
75 Hz.
• La vibración podría producir
modificaciones en la visco-
elasticidad del mucus
• No existe evidencia concluyente
sobre el tema
Connors A. Chest physical therapy: the inmediate
effect on oxygenation in acutely ill patients. Chest
1980;78:559-64
MacKenzie C. Chest physiotherapy: the effect on
arterial oxygenation. Anesth Analg 1978;57:28-30
 Maniobras de Compresión de gas
Tos dirigida o controlada
• Direccionar y ayudar a coordinar
el esfuerzo
• Puede asistirse con una maniobra
con fuerza centrípeta desde
epigastrio y región anterior del
tórax.
• Para una tos eficaz se debe poder
generar un flujo tosido mínimo de
160 l/min y una PEM no inferior a
60 cmH2O
Rossman C. Am Rev Respir Dis 1982;126:131-35
DeBoeck C. Cough versus chest physiotherapy. Am
Rev Respir Dis 1984;129:182-84
Técnica de Espiración Forzada
•Consiste en realizar una o dos espiraciones
forzadas a pequeños o medianos volúmenes
pulmonares con glotis abierta, seguidas de
un periodo de relajación con control de la
respiración diafragmática.
• Esta maniobra puede estar acompañada por
movimientos por parte del paciente, con los
brazos en posición de alas de gallina o
asistido por presiones abdominales por parte
del operador.
• Esta técnica debe ser supervisada ya
que no es inocua, dado que genera un
aumento súbito y de magnitud de la
presión intratorácica tornándola positiva
en forma sostenida.
Pryor S. Br Med J 1979;2:417-18
AARC Clinical Practice Guideline. Direct Cough. Respir Care
1993;38:495-499.
Otras Técnicas de Fisioterapia Respiratoria

Ciclo Activo de Respiración

Drenaje Autogénico

PEP

FLUTTER
FLUTTER

• Genera una PEP oscilante

• Con la inclinación se determina
la frecuencia del ciclo (6 a 26 HZ)
y el esfuerzo espiratorio del
paciente determina la presión.
• 10 a 12 respiraciones y luego
realiza la tos
• 3 a 4 veces/día. 15 a 20 minutos
de higiene bronquial

Homnick DN.Chest 1998;114(4):993-7

Wagener JS.Respir Care 2003;48(3):234-47
 Procedimientos para asistir la tos

• Maniobras torácicas
• Drenaje postural
• Tos dirigida
• Tos asistida
• TEF
• Estimulación externa del reflejo tusígeno
• Aerosolterapia
• Uso de Presión Positiva
• Air stacking
•In/exsuflator
Bach Jr, Alba AS. Am J Phys Med Rehabil 1991;70: 13-20
Fisiopatología
 Fisiopatología

Curvas Presión- Volumen en una relación

tóraco pulmonar normal (A) y (B)
Restrictivo: Obsérvese el desplazamineto
hacia la derecha de la curva de
distensibilidad en el paciente (B), en función
de la caída de la FRC. Esto lleva a que el
mismo deba generar una mayor presión
transpulmonar para igual Vt que el paciente
(A).
 Colapso Alveolar

VT
DOLOR
¿Que hacer?
• Preoperatorio
• conocimiento
• referencia
• perfil
• trabajo en
equipo
• coordinación
• resultados
Desplazamiento cefálico progresivo del diafragma

Posición inicial del

diafragma estando
erguido
Pab
CRF

Posición y Posición en
desplazamiento decúbito dorsal
Inducción de la
por la cirugía
anestesia

Parálisis
La cirugía torácica o cardíaca pueden reducir
hasta un 30% la CRF

La cirugía abdominal superior puede reducir

hasta un 60% la CV

Entre el 60% y el 80% de los pacientes con

cirugía toracoabdominal, muestran evidencia
radiográfica de atelectasia

Hess-Kacmarek Essential of
mechanical ventilation. 1996
 Fisiopatología
 Componente restrictivo Dolor
 Colapso alveolar Trauma
 Reacción inflamatoria Inest Tx
 Injuria pulmonar Cx

Factores de riesgo

NN - NAR
HALLAZGOS COMPROMISO

Presiones máximas
Presión inspiratoria máxima < -20 cm H2O Incapacidad para ventilar adecuadamente
Presión espiratoria máxima < 40 cm H2O Incapacidad para toser y aclaramiento de
secreciones

Capacidad vital
< 30 ml/kg Incapacidad para toser adecuadamente
< 20 ml/kg Incapacidad para suspiro o prevención de
< 10 ml/kg atelectasias
Incapacidad para ventilar adecuadamente

Compromiso bulbar Incapacidad para proteger la vía aérea y

(debilidad o parálisis) evitar aspiraciones

Gases arteriales
Hipercapnia Incapacidad para ventilar adecuadamente
Hipoxemia Incapacidad para oxigenar adecuadamente
La movilización temprana
disminuye la necesidad de
kinesiterapia respiratoria

Mackenzie, C. 1989
 Fisioterapia BE en UTI
Fuerte evidencia
• Tratamiento de elección para
la atelectasia lobar aguda.
• Posición prona para la
mejora de la oxigenación.
• La sedación previa al
tratamiento disminuye o
previene alteraciones
hemodinámicas o respuestas
metabólicas.
• La sedación y la
preoxigenación son
necesarias previas a la
aspiración endotraqueal
• La T Rotacional continua
disminuye la incidencia de
complicaciones respiratorias.
Moderada evidencia
• Las MTs tienen corto efecto benéfico
sobre la función respiratoria.
• Monitorear PIC y PPC (TAM) en
determinados pacientes durante la
AKR para detectar efectos
deletéreos.
Muy limitada o ninguna evidencia
• Las MTs de rutina previene
complicaciones pulmonares, facilita
el destete y acorta días de
internación.

Stiller K. Chest 2000; 118:1801-1813

 Recomendaciones

ARM
• En patología unilateral pulmón afectado arriba mejora intercambio
gaseoso.(B)
• Posición prona en injuria pulmonar mejora intercambio gaseoso, no así el
pronóstico.(A)
• Posición semisentada (45º) disminuye la microaspiración y
probablemente la NAR (B).
• Terapia Multimodal, poca evidencia y beneficio a corto plazo©.
Tener en cuenta modificaciones en los parametros del ventilador.
• T. Multimodal es efectiva en atelectasias lobares por secreciones(B).
• Suficiente evidencia FR multimodal provoca grandes alteraciones en
variables metabólicas y hemodinámicas(B).
• Aumenta PIC sin PPC (B).
 Recomendaciones

Fibrosis Quística
• Aumenta volumen esputo vs solo tos (B).
• FR asociada a ejercicios, moderado aumento VEF1 vs FR
sola. (B)
• No hay diferencia en el uso de distintos dispositivos (B).
 Recomendaciones
EPOC y Bronquiectasias
• Limitado a la producción de esputo (B)
• No hay evidencia en mejora de la oxigenacion y la
función pulmonar (B).
Asma
• Ejercicios respiratorios sumados a ejercicios físicos
aumentan VEF1 - PEF en pacientes estables (B).
• La TR y la FR no son útiles en la crisis asmática.
Si es importante tener en cuenta como se entregan
los aerosoles como vía de administración de
broncodilatadores.
 Recomendaciones

Neuromusculares
• in/exsuflator aumenta PFT(B).
 Recomendaciones

Neumonía de la comunidad sin enfermedad

pulmonar previa
• La FR no es útil (A).
Tener en cuenta, además, que del 30% al
40% de las NAC no cursan con producción
patológica de secreciones bronquiales.
 Recomendaciones

Posoperatorios
• En cirugía abdominal alta la FR disminuye
complicaciones respiratorias (A).
•No previenen complicaciones los dispositivos vs
movilización precoz ,tos y ejercicios respiratorios.(A)
• CPAP - BILEVEL mejora función pulmonar y
oxigenación vs inspirometría de incentivo, movilización
precoz, tos y ejercicios respiratorios (A).
 Recomendaciones

Uso de Protocolos
• Se indica a menudo en patologías que no se benefician
(A).
• Protocolos dirigidos por kinesiólogos son seguros y
eficaces (A).
• Protocolos permiten disminuir costos y disponer
adecuadamente de recursos humanos y económicos (B).
• Tener en cuenta los principios físicos aplicados a la
fisiología respiratoria.
• Tener en cuenta la fisiopatología de la alteración que se
está tratando.
• Tener en cuenta el impacto que puedan tener los
antecedentes o factores de riesgo del paciente.
• Tener en cuenta el exámen clínico y complementario.
• Tratar de medir todas las variables posibles.
• Monitorear todas las variables posibles.
•Es imprescindible manejar el lenguaje médico para
fundamentar nuestro proceder.
 El kinesiólogo/a que trabaja en áreas de
internación y/o áreas críticas no solo debe
conocer y utilizar los procedimientos
incluídos dentro de la fisioterapia
respiratoria, sino, todos los procedimientos
que se relacionen con los cuidados
respiratorios (entrega de aerosoles,
oxigenoterapia, ARM invasiva y no invasiva
con todas sus áreas de manejo,
humidificación, manejo de vía aérea
artificial, alteracion de la deglución, cuidado
en el transporte del paciente, etc).
Ejemplos de evidencia de efectividad en cuidados respiratorios

1. Estrategia de protección pulmonar en SDRA

Vt 6 ml disminuye mortalidad. (Evidencia Nivel I) ?

2. Manejo de protocolos de liberación por kinesiólogos

disminuye días de VM, morbilidad y mortalidad.
(Evidencia Nivel I)

3. Implementación de Ventilación no invasiva en EPOC,

disminuye posibilidad de intubación y mortalidad
(Evidencia Nivel I).

4. Protocolos de movilización temprana, ejercicios y tos

en pacientes quirúrgicos disminuyen complicaciones.
(Evidencia Nivel I)
5. Programas de rehabilitación pulmonar de pa-
cientes EPOC mejoran la calidad de vida y la
tolerancia al ejercicio. (Evidencia Nivel I)

6. La aplicación de técnicas kinésicas de rutina

en pacientes ventilados no disminuyen compli-
caciones. (Evidencia Nivel II)

7. La aplicación de técnicas kinésicas convencionales

en reagudización de EPOC es inefectiva.
(Evidencia Nivel II)
Pero también hay intervenciones muy caras al

quehacer kinésico que deben ser estudiadas para

determinar su verdadero valor

 Es más fácil
romper un
átomo que un
preconcepto
Albert Einstein