”Dengan menyebut nama Allah Yang Maha Pemurah lagi Maha

Penyayang”
CASE BASED DISCUSSION
DEPARTMENT OF INTERNAL MEDICINE
FACULTY OF MEDICINE SULTAN AGUNG ISLAMIC UNIVERSITY 2018

Advisor :
dr. Hj. Nur Anna C. Sa’dyah, Sp. PD
FINASIM

Arranged by :
Gagah Brillian
30101206633
A. IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. S
 Umur : 47 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Nomor RM : 01-35-21-16
 Alamat : Pututan RT. 1 RW. 1, Sriwulan, Sayung, Demak
 Ruang Rawat : Baitul Izzah 2 / A-7
 Tanggal masuk : 4 Juni 2018
 Tanggal keluar : 7 Juni 2018
 Status Care : JKN PBI
B. ANAMNESIS

 Keluhan Utama : Benjolan di selangkangan kanan, nyeri (+) & keras (+)
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli Penyakit Dalam RSI Sultan Agung pada hari Senin 4 Juni 2018 dengan
keluhan benjolan di selangkangan kanan, benjolan mulai muncul 1 minggu yang lalu, dan
kontrol riwayat DM. Benjolan keras dan saat ditekan terasa nyeri. Keluhan berkurang jika
beristirahat dan nyeri saat beraktifitas. Sebelumnya belum pernah mengalami seperti ini
dan benjolan belum pernah diobati.
 Pasien merupakan bagian JKN PBI
C. PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN
Vital Sign Hasil Nilai Normal Interpretasi
TD 155/75 Hipertensi
HR 96 (60 – 100) x/menit Normal
HR 96 (60 – 100) x/menit Normal
RR 20 (12 – 20) x/menit Normal
RR 20 (12 – 20) x/menit Normal
(95 – 100) % Normal
(95 – 100) % Normal
Suhu 36ºC ( 36,4 )ºC Normal
Suhu 36ºC ( 36,4 )ºC Normal
GDS 186 < 80 Hiperglikemia
GDS 186 < 80 Hiperglikemia

STATUS GIZI
BODY MASS INDEX
BB 56 Kg, TB 157 cm BMI 22,7 (Normoweight)
Keadaan Umum Pasien tampak sedikit lemah
Kesadaran Komposmentis
Kepala Mesocephal, alopesia (-)
Rambut Hitam, tidak mudah rontok
Mata Anemic Conjuntiva (-/-), Icteric sclera (-/-), edema palpebra (-/-), pupil isokor kanan dan kiri.
Reflek cahaya (+/+)
Hidung Symmetric, secret (-), Nostril Breath (-)
Telinga Bentuk normal, simetris, ottorae (-/-)
Mulut Simetris, sianosis (-), bibir kering (-), Stomatitis angularis (-), Tonsil T1/T1
Leher Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan
kelenjar getah bening, JVP tidak meningkat
Ekstremitas Oedem ekstremitas atas dan bawah (-/-)

 Intepretasi : Normal
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH RUTIN
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 8.3 (11.7 – 15.5) g/dl
Hematokrit 28.7 (33 – 45) %
Leukosit 8.34 (3.8 – 10.6) ribu/Ul
Trombosit 453 (150 – 440) ribu/uL

Kesan : Peningkatan Trombosit

 Tanggal Periksa : 4/6/2018

KIMIA
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Ureum 24 (10 – 50) mg/dl
Keratinin Darah 1.00 (0.6 – 1.1) mg/dl
HbA1c 8.65 Normal : <= 5.4
Resiko Tinggi : 5.5 - 6.4
Curiga DM : >= 6.5

Kesan : HbA1c meningkat

 Tanggal Periksa : 4/6/2018

E. ABNORMALITAS DATA
 ANAMNESIS

1. Benjolan di selangkangan
2. Kontrol DM
3. Tekanan Darah Tinggi
 PEMERIKSAAN FISIK

4. Hipertensi
5. Hiperglikemia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

6. HbA1c meningkat
PROBLEM LIST
DM II : 2,5,6
Hipertensi : 3
Abses :1
DM II
Assessment:
 Faktor Resiko: Initial Plan of Diagnosis:

 Sindroma Metabolik  Ukur lingkar pinggang

 Trigliserida plasma atau sedang mengkonsumsi obat
 Komplikasi:
penurun kolesterol
 Hipoglikemi (akut)  HDL plasma
 Makroangiopati  Tekanan Darah atau sedang mengkonsumsi obat
antihipertensi
 Mikroangiopati
 GDS
 Neuropati
 EMG
 Funduskopi
 EKG
 ABPI
Initial Plan of Therapy: Initial Plan of Education:
 Edukasi Penyakit  Menjelaskan tentang perjalanan penyakit DM
 TNM
 Menjelaskan makna dan perlunya pengendalian
 Aktivitas Fisik dan pemantauan DM secara berkelanjutan
 Terapi Farmakologi  Menjelaskan penyulit DM dan risikonya
 Humalog 3 x 8 ui
 Menjelasakan intervensi non-farmakologis dan
  farmakologis (penggunaan insulin) serta target
pengobatan
Initial Plan of Monitoring:
 Pemeriksaan kadar glukosa darah (GDP, GD2PP, GDS)
 Menjelaskan interkasi antara asupan makanan,
aktivitas fisik, dan insulin
 Pemeriksaan HbA1C (setiap 3 bulan)
 Melakukan pemantauan gula darah mandiri
 Pemantauan Glukosa Darah Mandiri
HIPERTENSI

Asessment Initial Plan of Monitoring

 Benigna  Vital Sign
 Maligna  Status umum
Initial Plan of Diagnosis
Initial Plan of Education
 Funduskopi
 Menjelaskan kepada pasien mengenai
Initial Plan of Therapy kondisi dan komplikasi yang akan terjadi
 Non farmakologi
 Kontrol konsumsi makanan
 Perubahan gaya hidup, olahraga, diet rendah garam

 Farmakologi  Mengurangi garam

 Diltiazem 2 x 100 mg

 Captopril 3 x 25 mg

 
ABSES

 Asessment
-
 Initial Plan of Diagnosis
-  Initial Plan of Education
 Initial Plan of Therapy  Menjelaskan kepada pasien mengenai
Meloxicam 1 x 1 kondisi dan komplikasi yang akan terjadi

 Initial Plan of Monitoring

 Vital Sign
 Status umum
TERIMA KASIH