LAPORAN KASUS

MELANOMA MALIGNA

Disusun oleh :
Puput Arum Shanti
01.209.5982
 IDENTITAS PASIEN
• Nama :Tn. MP
• Umur : 79 tahun
• Pekerjaan : Petani
• Alamat : Tampir Kulon rt2/rw1,
Tampir kulon Candimulyo Magelang
• Suku bangsa : Jawa
• Tanggal masuk RS : 31 Agustus 2014
• Tanggal pemeriksaan : 1 September2014
 Subjective
• Pasien mengeluh kulit pada jari kaki
KU sebelah kiri menghitam

• Pada tanggal 31 Agustus 2014 pukul 12.00 WIB pasien

datang ke IGD RST dr. Soedjono Magelang dengan
keluhan kulit pada jari kaki sebelah kiri menghitam.
Dan disekitar lipat paha terdapat benjolan berwarna
hitam. Awalnya timbul cuplak (seperti tahi lalat) pada
RPS jari kaki sebelah kiri sejak satu tahun yang lalu.
Semakin lama semakin menyebar dan warna kulit
semakin hitam, tidak nyeri dan tidak gatal.
• Sesak (-), Demam (-), Mual (-), Muntah (-), pusing(-
),BAB (+),BAK(+)
 Subjective
RPD
Riwayat Merokok : Positif
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat pengobatan :positif
 Subjective
RPK

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat Penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
 Subjective
Riwayat
SosEk

Pasien dirawat di bangsal Seruni, ditanggung oleh BPJS

 Objective
Status Generalis :
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran/GCS : compos mentis/15
Tekanan darah: 140/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit , isi
cukup, reguler
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 360C
 PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata,
tidak mudah dicabut.
• Mata : Pupil bulat isokor +/+ 3mm/3mm,
konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-).
• Hidung : Deviasi septum (-).
• Leher : Jejas (-), pembesaran KGB (-), deviasi
trakea (-).
 Thorax
Paru
• I : Simetris, ketinggalan gerak (-), Abdomen
retraksi (-), jejas (-). Inspeksi :
• P : Pengembangan tertinggal (-), Datar, simetris, massa (-), jejas
fremitus (n/n). (-), sikatrik (-).
• P : Sonor Auskultasi :
• A : SDV (+/+), Rr (-/-), Wh (-/-). Bising usus (normal).
Jantung Palpasi :
• I : iktus cordis tak tampak. Supel, nyeri tekan (-),
hepar/lien tidak teraba besar.
• P : iktus cordis tak kuat
Perkusi :
angkat.
Timpani.
• P : Tdk terdapat pelebaran
batas jantung.
• A : BJ 1-BJ 2 reguler, murmur (-),
 Status Lokalis
Ekstremitas – Inspeksi : Tampak warna
Ekstremitas superior: hitam di sekitar jari ke III,IV
Akral dingin (-/-), dan telapak kaki sebelah
sianosis (-/-), oedem (-/- kiri, pus(+)
) capillary refill < 2 detik. – Palpasi : Nyeri tekan (-)
•
Ekstremitas inferior:
Akral dingin (-/-),
sianosis (-/-), oedem
(+/+), capillary refill < 2
detik.
 ASSESMENT
• Gangren DM digiti IV pedis sinistra
 PLANNING
– Diagnostik
• Pemeriksaan laboratorium darah
• EKG
• Foto Pedis

– Terapi Konservatif
• Infus RL 10 tpm.
• Inj Ketorolac ½ ampul / iv
• Inj. Ranitidine 1 amp/iv
• Rawat luka
•
 RIWAYAT RAWAT INAP
Follow up Pre-operasi ( 31Agustus 2014)
• Subjektif:
telapak kaki kiri semakin menghitam
• Objektif
– Vital sign :
• Tekanan darah : 140/70 mmHg
• Nadi : 50 x/menit
• Respirasi : 20 x/menit
• Suhu : 360
• Status generalis :
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : kompos mentis/ GCS : E4V5M6
• Kepala/Leher : dbn
• Thorax : dbn
• Abdomen : dbn

• Status lokalis :
– Status Lokalis :
• Inspeksi : Tampak warna hitam di sekitar jari ke III,IV dan telapak kaki sebelah kiri,
pus(+)
• Palpasi : Nyeri tekan (-)
 RIWAYAT RAWAT INAP
Follow up Pre-operasi ( 31Agustus 2014)
• Assessment : Melanoma Maligna
• Planning :
– Infus RL 20 tpm.
– Inj. Ceftriaxone 2x1gr
– Inf metronidazole 3x500mg
– Inj ketoprofen 3x1
– Inj ranitidine 2x1 amp
– Retapyl SR 2x ½
– Rontgen pedis kiri
Hasil Pemeriksaan Lab. Darah
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
WBC 14.6 4.0-10.0
LYM% 12.7 20.0-40.0
MID% 5.9 1.0-15.0
GRAN% 81.4 50.0-70.0
LYM# 1.9 0.6-4.1
MID# 0.9 0.1-1.0
GRAN# 11.8 2.0-7.0
RBC 3.57 3.50-50.0
HGB 11,0 11.0-15.0
HCT 33.2 36.0-40.0
MCV 93.1 80.0-99.0
MCH 30.8 26.0-32.0
MCHC 33.1 32.0-36.0
PLT 566.000/ul 150.000-450.000/ul
MPV 8.2 7.40-10.40
PDV 6.8 10.0-14.00
Pemeriksaan EKG
KESAN:
Pemeriksaan rontgen pedis
Trabekkulasi Tulang porotik
Tampak erosi pada phalangmedia digiti IV pedis sinistra
Subluksasi interphalang joint proksimal digiti IV pedis sinistra
 RIWAYAT RAWAT INAP
Follow up Pre-operasi ( 1 September2014)
• Subjektif : telapak kaki kiri semakin menghitam.
• Objektif :
– Vital sign :
• Tekanan darah : 150/90 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Respirasi : 22 x/menit
• Suhu : 360
– Status Generalis :
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : kompos mentis/ GCS : E4V5M6
• Kepala/Leher : dbn
• Thorax : dbn
• Abdomen : dbn
– Status Lokalis :
• Inspeksi : Tampak warna hitam di sekitar jari ke III,IV dan telapak kaki sebelah
kiri, pus(+)
• Palpasi : Nyeri tekan (-)
 RIWAYAT RAWAT INAP
Follow up Pre-operasi ( 1 September2014)
• Assessment : Melanoma Maligna
• Planning :
– Infus RL 20 tpm.
– Inj. Ceftriaxone 2x1gr
– Inf metronidazole 3x500mg
– Inj ketoprofen 3x1
– Inj ranitidine 2x1 amp
– Retapyl SR 2x ½
– Amlodipin 5mg 1x ½
– Cilostazol ½
 RIWAYAT RAWAT INAP
Follow up Pre-operasi ( 2 September2014)
• Subjektif : telapak kaki kiri semakin menghitam
• Objektif :
– Vital sign :
• Tekanan darah : 140/80 mmHg
• Nadi : 84 x/menit
• Respirasi : 21 x/menit
• Suhu : 360
– Status Generalis :
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : kompos mentis/ GCS : E4V5M6
• Kepala/Leher : dbn
• Thorax : dbn
• Abdomen : dbn
– Status Lokalis :
• Inspeksi : Tampak warna hitam di sekitar jari ke III,IV dan telapak kaki sebelah kiri,
pus(+)
• Palpasi : Nyeri tekan (-)
 RIWAYAT RAWAT INAP
Follow up Pre-operasi ( 2 September2014)
• Assessment : Melanoma Maligna
• Planning :
– Infus RL 20 tpm.
– Inj. Ceftriaxone 2x1gr
– Inf metronidazole 3x500mg
– Inj ketoprofen 3x1
– Inj ranitidine 2x1 amp
– Retapyl SR 2x ½
– Amlodipin 5mg 1x ½
– Pemeriksaan Lab
– Konsul jantung
– Konsul anesthesi
– Rontgen thorax dan pedis
– Biopsi

•
 RIWAYAT RAWAT INAP
Follow up Pre-operasi (3 September2014)
• Subjektif : telapak kaki kiri semakin menghitam.
• Objektif :
– Vital sign :
• Tekanan darah : 130/80 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Respirasi : 20 x/menit
• Suhu : 360
– Status Generalis :
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : kompos mentis/ GCS : E4V5M6
• Kepala/Leher : dbn
• Thorax : dbn
• Abdomen : dbn
 RIWAYAT RAWAT INAP
Follow up Pre-operasi ( 3 September2014)
• Assessment : Melanoma Maligna
• Planning :
– Diet nasi
– Ganti tampon tiap hari
– Infus RL 20 tpm.
– Inj. Ceftriaxone 2x1gr
– Inf metronidazole 3x500mg
– Inj ketoprofen 3x1
– Inj ranitidine 2x1 amp
•
Dokumentasi saat Operasi
 RIWAYAT RAWAT INAP
Follow up Post-operasi (4 September2014)
• Subjektif : nyeri post operasi, masalah teratasi sebagian.
• Objektif :
– Vital sign :
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 84 x/menit
• Respirasi : 20 x/menit
• Suhu : 360
– Status Generalis :
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : kompos mentis/ GCS : E4V5M6
• Kepala/Leher : dbn
• Thorax : dbn
• Abdomen : dbn
•
• Status Lokalis :
• Inspeksi : perban (+), hipafix (+), rembesan darah (-), Pus (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-)
 RIWAYAT RAWAT INAP
Follow up Post-operasi ( 4 September2014)
• Assessment : Melanoma Maligna, post
amputasi digiti IV pedis sinistra
• Planning :
– Infus RL 20 tpm.
– Inf metronidazole 3x500mg
– Inj ketoprofen 3x1
– Inj ranitidine 2x1 amp
 RIWAYAT RAWAT INAP
Follow up Post-operasi (5 September2014)
• Subjektif : nyeri post operasi masalah teratasi sebagian.
• Objektif :
– Vital sign :
• Tekanan darah : 130/100 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Respirasi : 20 x/menit
• Suhu : 360
– Status Generalis :
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : kompos mentis/ GCS : E4V5M6
• Kepala/Leher : dbn
• Thorax : dbn
• Abdomen : dbn
•
– Status Lokalis :
• Inspeksi : perban (+), hipafix (+), rembesan darah (-), Pus (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-)
 RIWAYAT RAWAT INAP
Follow up Post-operasi ( 5 September2014)
• Assessment : Melanoma Maligna, post
amputasi digiti IV pedis sinistra
• Planning :
– Infus RL 20 tpm.
– Inj. Ceftriaxone 2x1gr
– Inf metronidazole 3x500mg
– Inj ketoprofen 3x1
– Inj ranitidine 2x1 amp
– Lab Histopatologi
•
Tinjauan Pustaka
 Definisi
• Melanoma maligna merupakan tumor ganas
kulit yang berasal melanosit kulit. Biasanya
menyebabkan metastasis yang sangat luas
dalam waktu singkat, tidak saja melalui aliran
limfe ke kelenjar regional, tetapi juga
menyebar melalui aliran darah ke alat-alat
dalam, serta dapat menyebabkan kematian.
• (Graham, R. 2005)
Gambar Melanoma maligna
 Etiologi
Penyebabnya belum di ketahui
secara pasti sinar ultraviolet matahari
sangat berperan dan diduga
menjadi penyebab utama
 KLASIFIKASI
Secara klinis

Superficial
Spreading
Melanoma Acral
Lentigineous
Lentigo Maligna Melanoma
Melanoma

Nodular Melanoma
• . Klasifikasi menurut kedalaman (ketebalan)
Tumor menurut Breslow:
• Golongan I: Kedalaman (ketebalan) tumor
<0,76 mm
• Golongan II: Kedalaman (ketebalan) tumor
0,76-1,5 mm
• Golongan III: Kedalaman (ketebalan)
tumor >1,5 mm
.

Klasifikasi tingkat invasi menurut

Clark
Tingkat I: sel melanoma terletak di atas
membrane basalis epidermis(melanoma in situ/ intra
epidermal)
Tingkat II: invasi sel melanoma samapi dengan
lapisan papilaris dermis (dermis superfisial), tetapi
tidak mengisi papila dermis.
Tingkat III: Sel melanoma mengisi papila
dermis dan meluas sampai taut dermis papiler dan
retikuler.
Tingkat IV: Invasi sel melanoma sampai
dengan lapisan retikularis dermis.
Tingkat V: Invasi sel melanoma sampai dengan
jaringan subkutan
• Klasifikasi yang merupakan variasi dari sistem TNM (National
Comprehensive Cancer Network).
• Stage 0: melanoma insitu, yang berarti hanya melibatkan
lapisan epidermis dan belum menyebar ke dermis.
• Stage 1: melanoma memiliki ketebalan kurang dari 1 mm
atau sekitar 1/25 inch.
• Satge I-II: melanoma memiliki ketebalan antara 1-4 .Tingkat
ini masih terlokalisasi di kulit dan belum ditemukan penyebaran
pada kelenjar limfe atau organ lain yang jauh.
• Stage III: melanoma sangat tebal, lebih dari 4 mm, Atau
melanoma telah menyebar ke kelenjar limfe terdekat, tapi masih
belum ada penyebaran jauh.
• Stage IV: melanoma telah menyebar luas disamping ke regio
sekitarnya, seperti ke paru-paru, hati
 PATOFISIOLOGI
• Melanoma bisa berawal sebagai pertumbuhan kulit baru yang kecil
dan berpigmen pada kulit yang normal. Paling sering tumbuh pada
kulit yang terpapar sinar matahari, tetapi hampIr separuh kasus
tumbuh dari tahi lalat yang berpigmen. Melanoma mudah
menyebar ke bagian tubuh yang jauh (metastase), dimana akan
terus tumbuh dan menghancurkan jaringan.Semakin sedikit
pertumbuhan melanoma ke dalam kulit, maka semakin besar
peluang untuk menyembuhkannya. Jika melanoma telah tumbuh
jauh ke dalam kulit, akan lebih mungkin menyebar melalui
pembuluh getah bening dan pembuluh darah dan bisa
menyebabkan kematiandalam beberapa bulan atau tahun.
Perjalanan penyakit melanoma bervariasi dan tampaknya
dipengaruhi oleh kekuatan pertahanan oleh sistem kekebalan
tubuh. Beberapa penderita yang keadaan kesehatannya baik, bisa
bertahan hidup selama bertahun-tahun meskipun melanomanya
telah menyebar.
 Faktor Resiko
1. Tahi lalat (Nevus)
2. Faktor Genetic
3. Supresi Sistem Imun
4. Pajanan Terhadap Radiasi Sinar UV yang Berlebihan
5. Usia
6. Xeroderma Pigmentosum
7. Riwayat Terkena Melanoma
8. Corak kulit kuning langsat, mata biru, rambut pirang / merah
9. Bekerja diluar ruangan
10. Lansia dengan kulit rusak karena matahari
11. Riwayat tindakan sinar-x terjadi kordis kulit
12. Pemajanan pada agens kimia tertentu (arsenik, nitrat, tar dan ter, minyak dan
parafin)
13. Jaringan parut luka bakar, kerusakan kulit pada area osteomielitis kronis, lubang
fistula
14. Terapi imunosupresi jangka panjang
15. Kerentanan genetik
16. Infeksi terhadap pathogen
 Manifestasi Klinis
• Gejala atau tanda yang patut di curigai sebagai tanda
keganasan suatu lesi adalah perubahan warna
seperti lebih terang atau lebih gelap,
• gatal,
• perubahan bentuk menjadi tidak teratur atau nevus
bertambah luas serta bertambah tebal,
pertumbuhan horizontal dan vertikal,
• permukaan tidak rata, dan
• akhirnya pembentukan tukak.
• Pendarahan menandakan proses sudah sangat lanjut.
• Akademi dermatologi Amerika menekankan pentingnya ABCD saat
mengevaluasi setiap lesi berpigmen, yaitu
– Asimetri(Jika kita melipat lesi menjadi dua, maka tiap-tiap bagian tidak
sesuai),
– Border irregularity(Batasnya tidak tegas atau kabur),
– Color variegation(Ciri melanoma tidak memiliki satu warna yang solid
melainkan campuran yang terdiri dari coklat kekuningan, coklat dan
hitam, juga bisa tampak merah, biru atau putih),
– Diameter (Meskipun melanoma biasanya lebih besar dari 6 mm, ketika
dilakukan pemeriksaan mereka bisa lebih kecil dari seharusnya .
Sehingga harus diperhatikan perubahan tahi lalat dibanding yang
lainnya atau berubah menjadi gatal atau berdarah ketika diameternya
lebih kecil dari 6 mm
– Evolving : Setiap perubahan dalam ukuran, bentuk, warna, tingginya
atau ciri-ciri lain atau ada gejala baru seperti mudah berdarah, gatal
dan berkrusta harus dicurigai keganasan
 Diagnosis
• Anamnesa
• PF
• Pemeriksaan dermoskopi
Seperti halnya pada Karsinoma Sel Skuamosa, hal
yang diperhatikan adalah ABCDE (asymmetry,
irregular borders, multiple colors, diameter >6
mm, enlarging lesion), bila hal tersebut
didapatkan pada lesi yang diperiksa,
kemungkinan lesi tersebut bersifat ganas
(karsinoma).
• Pemeriksaan Penunjang
• Selain biopsi dari dugaan lesi, laboratorium
dan tes diagnostik digunakan menentukan
keadaan tumor apakah telah
metastase. Karena malignan melanoma dapat
metastase pada beberapa organ atau jaringan
dari tubuh, dilakukan macam-macam tes
• Tes fungsi
• Menghitung jumlah darah yang dilakukan untuk menentukan
abnormalitas hematologi
• Tes serum darah
• Biopsi lesi adalah hanya metode definitif pada diagnosa malignan
melanoma..
• CT–scan.
• X-ray dada dilakukan jika klien sulit bernafas atau hemoptisis,
dimana rangsangan paru-paru menjadi metastasis.
• Scan tulang dilakukan untuk menentukan metastatik karena tidak
dapat menentukan nyeri tulang.
• Biopsi jaringan dari limpa tulang belakang atau lesi kulit lain
dilakukan untuk mengidentifikasi metastasis.
 Penatalaksanaan
• pengangkatan secara komplit jaringan kanker
dengan jalan pembedahan, apabila telah
diketahui terjadi penyebaran maka dibutuhkan
operasi lanjutan untuk mengangkat jaringan di
sekitarnya.
• Untuk pengobatan secara medikomentosa
dengan kemoterapi (obat-obat anti kanker) yang
dikelompokkan menjadi beberapa kategori
yaitu: alkylating agents, antimetabolit, alkaloid
tanaman, antibiotik antitumor, enzim, hormon
dan pengubah respon biologis.
 Komplikasi

• Melanoma Maligna merupakan jenis kanker

kulit yang paling ganas, dapat menyebar
kebagian tubuh lainnya seperti kelenjar limfa,
menyebabkan hipertensi,
hypercholesterolemia
 Prognosis

• Prognosis melanoma maligna sangat bervariasi. Ditentukan oleh banyak

faktor, diantaranya:
Sifat tumor
Jenis tumor
lokasi tumor: lesi pada ekstremitas mempunyai prognosis lebih baik daripada
dibadan.
tingkat invasi dan kedalaman (ketebalan): makin dalam invasi tumor,
prognosis makin buruk
Stadium klinis
Angka ketahanan hidup 5 tahun pada melanoma berdasarkan stadium
klinik yaitu:
• Stadium I (penyakit terbatas pada kulit): 80-85%
• Stadium II (mengenai limfonodi regional): 36%
• Stadium III (penyakit disseminata): kurang dari 5%
Lokasi metastasis
Faktor penderita