PNEUMONIJE

(BAKTERIJSKE I ATIPIČNE)

DOC. DR. MED. SCI. DILISTA PILJIĆ

1
Definicija i terminologija
 Pneumonija predstavlja upalu plućnog parenhima koju
uzrokuju brojni i različiti mikroorganizmi, a manifestira se
simptomima kao što su:

- Opći infektivni sindrom,

- Kašalj,

- Bolovi u grudnom košu,

- Otežano disanje.
 Primarne pneumonije nastaju u prethodno zdrave osobe.

 Sekundarne pneumonije nastaju u osoba sa faktorima

rizika, najčešće hroničnim bolestima pluća i srca.

 Alveolarne, bakterijske pneumonije: upalni infiltrat

nastaje u alveolama.

 Atipične, uglavnom nebakterijske pneumonije: infiltrat

nastaje u intersticiju.
 Prema mjestu i uzroku nastanka te predisponirajućim
faktorima pneumonije se dijele na:

 1. Pneumonije iz opće populacije (community-acquired),

 2. Bolničke, hospitalne, nozokomijalne,

 3. Pneumonije u imunokompromitiranog bolesnika

Etiologija

 Bakterije:

- Streptococcus pneumoniae (80-90% C-A pneumoniae)

- Haemophilus influenzae (češći u djece)
- Staphylococcus aureus (nakon gripe)
- Legionella pneumophilla,
- Klebsiella pneumoniae (imunodeficijentni bolesnici)
- Moraxella catarrhalis,
- anaerobne bakterije...
 Virusi:

- V. influenzae A i B,
- V. parainfluenzae,
- RSV,
- Adenovirusi,
- Rinovirusi,
- CMV, VZV, EBV, HSV, Hantavirusi...

 Mikoplazme: Mycoplasma pneumoniae

 Hlamidije: Chlamydophilla pneumoniae, Chlamydophilla
psittaci, Chlamydia trachomatis

 Rikecije: Coxiella burnetii, Rickettsia rickettsiae,

 Paraziti: Pneumocystis jirovecii, Strongiloides stercoralis,

Toxoplasma gondii,

 Gljive: Candida spp., Aspergillus spp., Cryptococcus

neoformans
Epidemiologija

 Za vrijeme epidemije influence registrira se veliki porast

broja stafilokoknih pneumonija.

 Češće se javljaju u hladnijim mjesecima.

 Epidemijski potencijal imaju pneumonije uzrokovane

Mycoplasmom pneumoniae, Coxiellom burnetii,
Chlamydophila pneumoniae.
 BAKTERIJSKE PNEUMONIJE

 Nastaju naglo, bolesnici imaju izražen opći infektivni

sindrom.

 Temperatura je često vrlo visoka i praćena tresavicom.

 Prisutan je produktivan kašalj, sa ispljuvkom koji može

biti gnojan i krvav (Stafilokok), boje rđe (Pneumokok),
crven želatinozan (Kl. pneumoniae)...

 Često su prisutni bol u prsima, pleuralni izljev, otežano

disanje i cijanoza.
 Često je prisutan i herpes labialis.

 Auskultatorni nalaz: U početku može biti

oslabljeno disanje, a kasnije se mogu čuti
krepitacije, pleuralno trenje i vlažni hropci.

 Perkusija: Plućni zvuk je skraćen, hiposonoran.

 Rtg snimak: Homogena, oštro ograničena

infiltracija.
 Sedimentacija je ubrzana, izražena je leukocitoza sa
neutrofilijom, izrazito povišen CRP.

 Komplikacije:

- Pleuralni izljev,
- Empijem pleure,
- Plućni apsces,
- Bakterijemija sa sekundarnim septičnim žarištima
(meningitis, endokarditis, osteomijelitis...)
- Akutna respiratorna insuficijencija i ARDS
Pneumatocele kod stafilokokne
pneumonije
 NEBAKTERIJSKE PNEUMONIJE
(INTERSTICIJSKE PNEUMONIJE,
ATIPIČNE PNEUMONIJE )

14
Definicija

- Atipične pneumonije su opće febrilne bolesti

koje se manifestiraju diskretno izraženim
respiratornim simptomima i obilnim radiografskim
nalazom na plućima.

- Prenose se kapljičnim putem.

- Karakterističan patohistološki nalaz:

intersticijalni edem i hiperemija,
akutni fokalni bronhiolitis sa peribronhijalnom
infiltracijom mononuklearima.
- Klinička slika se razvija postepeno.

- Dominira opći infektivni sindrom.

- Simptomi od strane respiratornog sistema su manje

izraženi, tok bolesti uglavnom nije težak, a komplikacije
su rijetke.

- Radiološki nalaz nasuprot fizikalnom je obilan sa tipičnim

nalazom i lokalizacijom obično u donjim dijelovima pluća.

- Postoji nježan, mrežolik, mrljast infiltrat neoštro

ograničen-Heglerov infiltrat.
Etiologija

1. Virusi: Virus influence i parainfluence, RSV, Adenovirusi, CMV, VZV,

EBV, Rinovirusi, Enterovirusi, HSV, Hantavirusi.

2. Mikoplazme: Mycoplasma pneumoniae

3. Hlamidije: Chlamydophila pneumoniae i psitacci, Chlamydia

trachomatis

4. Rikecije: Coxiella burneti, Rickettsia rickettsiae

5. Legionele: Legionella pneumophila

Mycoplasma
pneumoniae

18
Mikoplazma pneumonija

 Bolest počinje postupno, nakon relativno dugog

inkubacijskog razdoblja od 2 do 3 sedmice.

 Na početku bolesti obično su izraženi samo opći

simptomi: vrućica, glavobolja i opća slabost.

19
 Nakon nekoliko dana javljaju se i respiratorni simptomi,
kao hunjavica, grlobolja, suhi kašalj, katkad i
promuklost, te bol u prsima.

 Temperatura obično iznosi 38,5 do 39,5 °C, ali može biti

i vrlo visoka. Uobičajena je zimica, dok je tresavica
izuzetno rijetka pojava.

 I drugi respiratorni simptomi, kao grlobolja, hunjavica,

promuklost i uhobolja, javljaju se zajedno s kašljem, a
češći su u djece nego u odraslih.
 Auskultacijski nalaz: u velikog je broja bolesnika prvih
nekoliko dana auskultacijski nalaz posve uredan!!!

 Tek kasnije se mogu registrirati šumovi tipični za

infiltraciju.

 Katkad su prisutni i supsternalna bol zbog popratnog

traheitisa, dok se pleuralna bol javlja vrlo rijetko.

 Mučnina, povraćanje i proljev mogu pridonositi težini

kliničke slike bolesti.
 Smrtni su slučajevi izuzetna rijetkost.

 U neliječenih bolesnika temperatura može biti povišena

dva dana do dvije sedmice, kašalj obično traje 2 do 6
sedmica, također patološki rendgenski nalaz na plućima.

 Relapsi bolesti mogu se pojaviti u 10 % bolesnika, a

obično se otkrivaju rendgenski u drugoj ili trećoj sedmici
bolesti.

22
 Opisane se i komplikacije kao što su masivna lobarna
pneumonija, plućni apsces, pleuralni izljev s empijemom,
atelektaze, pneumatocele, bronhiektazije, akutni respiratorni
distres sindrom (ARDS), te povezanost s razvojem intersticijske
fibroze sa respiratornom insuficijencijom.

 Rendgenski pregled pluća, u pravilu, otkriva mnogo veći

patološki nalaz nego što bi se očekivao na osnovu bolesnikova
općeg stanja i auskultacijskog pregleda pluća.

 U svim klasičnim prikazima atipične pneumonije opisuje se taj

nesrazmjer između velikog rendgenskog i malog auskultacijskog
nalaza pluća.

23
 Sjena infiltrata obično je najintenzivnija oko hilusa, a neoštro se širi prema
periferiji.

 Infiltrati su u početku bolesti mrežoliki, a poslije mrljasti, neoštro ograničeni.

 Zahvaćaju uglavnom jedan riježanj, mnogo češće donje plućne režnjeve, a

katkad su i multifokalni. Opisuje se i povećanje limfnih čvorova hilusa.

 Mali pleuralni izljevi se nalaze u oko 25 % bolesnika sa pneumonijom, a

otkrivaju se pažljivom rendgenskom obradom. Izljevi su benigne naravi,
povlače se spontano i brzo, čak prije regresije pneumoničnog infiltrata.

 Nema karakterističnih hematoloških ili biokemijskih laboratorijskih nalaza

koji su specifični za pneumoniju koju uzrokuje M. pneumoniae.

24
 Leukociti su uglavnom u granicama normalnih vrijednosti.

 Diferencijalna krvna slika u početku bolesti najčešće pokazuje

neutrofiliju od 60 do 80%, bez znatnijeg udjela nezrelih oblika.

 Sedimentacija je eritrocita umjereno ubrzana u akutnoj fazi, a

katkad se i znatnije ubrzava s trajanjem bolesti.

 Zaključno, pneumonija u predškolskog i školskog djeteta te mlađih

odraslih osoba, najvjerovatnije je uzrokovana mikoplazmom, ako je
karakterizirana postupnim nastupom s nešto dužim trajanjem
vrućice, kašlja i kataralnih simptoma, kada auskultacijski nalaz
upućuje na bronhitis, a rendgenska slika pluća otkriva nježni mrljasti
infiltrat, bez bitnih promjena osnovnih laboratorijskih nalaza.

 Prisutnost osipa i/ili manjeg pleuralnog izljeva više podupire nego

opovrgava ovu tvrdnju.
 Mrljast, neoštro ograničen infiltrat
Mycoplasma pneumonia sa pleuralnim izljevom

27
Psittacosis pneumonia

28
Dijagnoza pneumonija

 Anamneza,
 Klinička slika,
 Fizikalni nalaz,
 Laboratorijska dijagnostika: biohemijski nalazi,
mikrobiološki nalazi (HK, iskašljaja:mikroskopski pregled
obojen po Gramu, kultura),
 Serološke pretrage
 Radiološki nalazi: Rtg, CT,
 Invazivne metode: bronhoskopija i bronhoalveolarna
lavaža...
 Liječenje pneumonija

 Potrebna je etiološka terapija, ali na početku terapije

uzročnik nije poznat.

 Na osnovu do sada navedenih karakteristika, postavlja

se radna dijagnoza:

- bakterijska ili
- atipična pneumonija.
 Bakterijske pneumonije:

- Penicilin je lijek izbora ukoliko nema antimikrobne

rezistencije: Penicilin G 4x1 mil IV; 1,6 MIJ IM 10 dana,

- Koamoksiklav: 3x 1,2 g IV., Cefuroksim: 3x 1,5 g IV.,

- Cefalosporini III generacije i Kinoloni (H. Influenzae, G-

bakterije),

- Kloksacilin, Vankomicin (S. aureus)

 Atipične pneumonije

- Azitromicin 1x 500 mg 3 dana,

- Klaritromicin 2x 500 mg 10 dana,

- Doksiciklin 2x 100 mg 10 dana,

 Teške pneumonije

- Koamoksiklav 3x 1,2 g IV. 10 dana

+
- Ciprofloksacin, 2x 400 mg IV. 10 dana ili
- Azitromicin 1x 500 mg IV. 5-7 dana