PATOFISIOLOGI PRURITUS

DAN NYERI

Pembimbing : dr. Chairiyah Tanjung, SpKK(K)

Penyaji : dr. Kharina Yufin Putri
PATOFISIOLOGI
PRURITUS
 GATAL

- Subjektif
Pengetahuan - Tidak adanya metode
tentang gatal investigasi yang spesifik dan
masih terbatas sensitif untuk mempelajari
dasar molekul gatal
- Kurangnya binatang
Suatu sensasi yang percobaan, tidak lengkapnya
menyebabkan pengetahuan farmakologi
keinginan untuk mediator gatal
menggaruk
 ETIOLOGI & PATOGENESIS
• Contoh: DA, skabies, urtikaria, dan reaksi akibat
Gatal yang disebabkan kelainan kulit gigitan serangga, akibat dari mediator kimia yang
yang berasal dari kulit akibat inflamasi, spesifik atau rangsangan fisik seperti rangsangan
kulit kering, dan kerusakan kulit lainnya mekanik dari serat wol
dan ditransmisikan oleh serabut saraf
C.

• Contoh: gatal yang berhubungan dengan penyakit

Gatal akibat kelainan sistemik, dapat hati kronis dan gagal ginjal kronis.
berasal dari ketidakseimbangan μ dan
κ opioid atau dari perubahan tingkat
interleukin dan neuropeptida

• Notalgia parestetika, dan gatal yang biasanya

berhubungan dengan sklerosis multipel dan tumor
Gatal neuropati, karena penyakit otak
berlokasi di sepanjang alur aferen
serabut saraf

• Fase delusi dari parasitofobia, gangguan obsesi

kompulsif dan depresi
Gatal psikogenik
SIKLUS GATAL GARUK

Garukan yang berulang

pada kondisi kronis (DA
dan psoriasis) 
menyebabkan kerusakan
kulit dan pelepasan
neuropeptida dan opiat
yang memperburuk siklus
gatal garuk
SIKLUS GATAL GARUK
 Allodinia (kerusakan kulit,
yang mengakibatkan rasa
nyeri atau rasa tertusuk- Diperantarai oleh
tusuk yang hebat, aktifitas serabut
berlangsung dalam waktu saraf C yang terus
singkat, terlokalisir menerus & respon
dengan baik dan dikelilingi sensititasi saraf
oleh area yang pusat
hiperalgesia)

Biasa terjadi pada

DA, berkeringat,
Keadaan dimana gesekan atau
sedikit rangsangan ringan
mengakibatkan
rangsangan gatal yang
menyebabkan ALLOKNESIS
berhubungan
rasa gatal dengan pemakaian
bahan wol
 TRANSMISI GATAL PADA KULIT

Saraf pada bagian Pemindahan

Jaringan perifer yang
yang lebih dalam pada epidermis dapat
hanya bisa
retikular dermis dan menghilangkan rasa
membangkitkan rasa
lemak subkutaneus gatal  kesatuan
gatal adalah kulit,
tidak menghantarkan reseptor gatal terletak
membran mukosa dan
gatal dan penyakit paling banyak pada
kornea
inflamasi kulit daerah ini
Mikroskop cahaya dan penelitian ultrastuktural  serabut saraf
intraepidermal dengan ujung saraf bebas yang tidak spesifik yang
memanjang sampai stratum granulosum  mentransmisikan pruritus

Keratinosit mengekspresikan berbagai mediator neural dan reseptor

yang berperan pada sensasi gatal:
– Opioid
– Protease
– substansi P
– nerve growth factor (NGF)
– neurotropin 4
– reseptor–reseptor termasuk µ dan κ
– proteinase activated reseptor-2 (PAR-2)
– vanilloid reseptor
– tropomyosin-related kinase A (TRKA)
– transient receptor potential vanilloid (TRVP)
– saluran ion dan reseptor kanabinoid 1 dan 2 

Keratinosit dapat bertindak sebagai reseptor gatal  keratinosit

mempunyai saluran voltage-gate adenosin trifosfat & reseptor
adenosin yang sama dengan serabut C
 GATAL AKIBAT TRANSMISI SERABUT SARAF C
Penelitian dengan menggunakan elektricfield
stimulation dan mikroneurografi 
mengenalkan serabut saraf C yang sensitif
terhadap histamin dapat mentransmisikan
gatal.

Serabut saraf C  mempunyai kecepatan

konduksi yang lambat, lebar daerah inervasi
yang tidak biasa dan jumlahnya kurang dari
5%

Saraf C  sensitif terhadap rangsangan

termal dan pruritogenik  tetapi tidak terhadap
rangsangan mekanik
Keterkaitan serabut saraf C terhadap
perubahan suhu serta rangsang gatal
menarik peningkatan suhu pada
kulit menurunkan ambang reseptor
terhadap rangsang gatal 
kebanyakan pasien mengeluhkan
terjadinya perburukan pruritus pada
lingkungan yang panas

Transmisi gatal  pertama kali

dimulai dari sinap serabut saraf C
 ditransmisikan ke saraf–saraf
yang bersilangan pada
kontralateral traktus
spinotalamikus  berjalan naik ke
thalamus
Anti histamin oral tidak
efektif untuk pengobatan
terhadap berbagai tipe gatal
 menunjukkan serabut
saraf yang tidak diperantarai
histamin juga memegang
peranan penting

Sensasi rasa gatal

beragam pada masing-
masing pasien  seperti
terbakar, tertusuk-tusuk
atau seperti digigit
serangga serta geli
MEDIATOR-MEDIATOR PRURITUS

Membangkitkan
Meningkatkan kerja
pelepasan histamin dan
mediator lain 
mediator lain dari sel
prostaglandin E1
mast  SP dan
(PGE1)
beberapa peptida opioid

Mediator-mediator
Mediator-mediator
perifer  histamin,
pusat  opiat dan
proteinase, SP, NGF,
neuroadrenalin
ILs dan PGs
 • Histamin disintesis dalam sel mast di kulit dan
disimpan pada granula sel mast
HISTAMIN • Histamin berperan menghasilkan gatal melalui
reseptor H1, bukan melalui reseptor H2
• Antihistamin H1 biasanya efektif pada kelainan
ini

• Proteinase  pengaturan inflamasi pada kulit dan

respon imun
• Sel mast dermis manusia menghasilkan 2 protease
yaitu triptase dan kimase

PROTEINASE
• Sel mast yang letaknya berdekatan dengan ujung
bebas serabut saraf C  menunjukkan hubungan
fungsional yang mana triptase dapat menginduksi
gatal
• Serabut saraf C yang teraktifasi meneruskan
informasi ini ke susunan saraf pusat  menyebabkan
sensasi gatal  pelepasan neuropeptida (SP)
 • SP terdistribusi pada SSP dan perifer dan diperkirakan
memperkuat persepsi gatal
• SP disintesa pada badan sel saraf C  menyebabkan
vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh
Substansi darah
• Lokasi SP sama dengan neurotransmiter lain seperti
serotonin, dopamin, calsitonin gene-related peptide
P berperan sebagai neuromodulator
• SP mengaktifkan reseptor neurokinin pada sel mast 
sensitisasi  meningkatkan produksi TNF α 
mempekakan ujung saraf nosiseptif  membuktikan
hubungan saraf & sel mast

• Peptida opioid  neurotransmiter yang paten dan

berperan secara perifer dan sentral dalam menimbulkan
gatal
• Opioid mencetuskan gatal melalui 2 mekanisme 
degranulasi sel mast pada kulit & secara langsung
Opioid menimbulkan efek pruritogenik sentral dan perifer
dengan mengaktifkan reseptor µ opiod
• Pruritus yang luas dapat terjadi akibat
ketidakseimbangan µ dan κ  aktivasi reseptor µ opioid
mencetuskan persepsi gatal yang mana reseptor
opioid κ menghambat efek µ secara pusat dan perifer.
 • Peningkatan NGF  berkaitan dengan proliferasi saraf
terminal kulit & upregulasi neuropeptida
• NGF diketahui dapat menginduksi pertumbuhan
Neurotropin serabut saraf, sensitasi ujung saraf bebas, transpor
akson pada ganglia spinal (sel-sel dorsal root
ganglion) dan meningkatkan ekspresi neuropepetida

• PGs meningkatkan histamin  menambah rasa gatal

Prostanoids pada kulit
• PGE2 mempunyai efek pruritogenik lsngsung

• Pada DA  IL mencetuskan gatal  termasuk IL- 2

dan IL-6
• Penghambatan produksi IL-2 merupakan dasar
Interleukin pengobatan DA dengan siklosporin dan
imunomodulator seperti pimekrolimus dan takrolimus
• Yang terbaru  IL 31
 GEJALA KLINIK
Sifat dasar gatal
termasuk kualitas,
distribusi dan
waktu
Riwayat Terdapat juga
pemakaian pada anggota
obat keluarga lain

ANAMNESIS
 Ekskoriasi

Hiper/hipo
pigmentasi

LESI
KULIT
Likenifikasi

Kuku jari
tangan
berkilat

Nodul prurigo
 KOMPLIKASI

Sulit Fungsi seks

Sulit tidur Agitasi Depresi
konsentrasi menurun
 GATAL KARENA KELAINAN KULIT

• Terjadinya siklus gatal garuk pada DA

dimana garukan memperberat rasa gatal
• Alloknesis
DA
• Gatal pada malam hari

• Pruritus pada kegiatan sehari-hari

Psoriasis
• Gatal pada kulit kepala
Neuralgia
Notalgia
Post
Parestetika
Herpetika

GATAL
NEUROPATI
 GATAL GATAL
SISTEMIK PSIKOGENIK
 TIPE GATAL
Gatal yang
Penuaan Kulit & berhubungan Pruritus
Gatal dengan terbakar Aquagenik
& skar

Kekeringan kulit, penyakit Peningkatan Jarang, berat,

inflamasi kulit (eksema, serabut saraf etiologi ?
skabies), penyakit SP 
sistemik (kolestasis,
GGK), obat (opioid) peningkatan
ambang gatal
Gatal setempat
Perubahan serabut saraf
tanpa ruam kulit
karena umur, kehilangan Kerusakan karena
input serabut saraf nyeri serabut saraf bersentuhan
 hilangnya hambatan dengan air
pusat gatal, pengurangan kecil akibat
lemak permukaan kulit, traksi
pengurangan klirens neuropati
penyerapan bahan Berkaitan
transepidermal dermis,
pengurangan keringat & dengan
produksi sebum, limfoproliferatif &
berkurangnya perbaikan polisitemia vera
barier kulit
PENGOBATAN PRURITUS
PENGOBATAN TOPIKAL PRURITUS
 ANTIPRURITUS TOPIKAL
Salisilat topikal 
Imunomodulator topikal
Krim Pelindung  meningkatkan hidrasi,
 efek langsung
emolien & krim yang melembutkan stratum
terhadap serabut saraf
memperbaiki barier korneum dengan me↓
C
pH

Kapsaisin 
Coolants & Counter menghabiskan Anestesi topikal 
irritant Krim mentol penyimpanan SP, saraf Pramoxin &
1% menjadi tidak peka, Polidokanol
menghilangkan gatal

Terapi topikal masa

depan  obat
Antihistamin topikal Kanabinoid topikal
penghambat NGF &
neurotropin 4
PENGOBATAN ANTIPRURITUS SISTEMIK
ANTIPRURITUS SISTEMIK
 Terapi
tingkah laku
Fototerapi   me↓ stres
Narrow band &
UVB, broad biofeedback
band UVB,
UVA

Cutaneus
Field
Stimulation

NONFARMAKOLOGI
PATOFISIOLOGI
NYERI
Suatu
NYERI
pengalaman sensorik
dan emosional yang tidak
menyenangkan yang
berkaitan dengan kerusakan
jaringan yang sudah atau
berpotensi terjadi, atau
dijelaskan berdasarkan
kerusakan tersebut

NYERI
 PROSES FISIOLOGIK

Transduksi
Transduksi  proses rangsangan yang mengganggu sehingga
menimbulkan aktifitas listrik di reseptor nyeri.

Transmisi
Transmisi  melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat
transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di MS dan jaringan
neuron pemancar yang naik dari MS ke otak.

Modulasi
Modulasi melibatkan aktifitas saraf melalui jalur saraf desendens dari
otak dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi MS

Persepsi
Persepsi pengalaman subjektif nyeri yang bagaimanapun juga
dihasilkan oleh aktifitas transmisi nyeri oleh saraf.
 Reseptor Nyeri dan Stimulasinya
Kapasitas jaringan untuk menimbulkan
nyeri bila jaringan tersebut mendapat
rangsangan yang mengganggu
bergantung pada nosiseptor

Nosiseptor saraf aferen primer untuk

menerima dan menyalurkan rangsangan
nyeri

Distribusi nosiseptor bervariasi di seluruh

tubuh jumlah terbesar terdapat di kulit
Saraf perifer tdd  neuron aferen atau
sensorik primer, neuron motorik dan neuron
pasca ganglion simpatis.

Serat pasca ganglion simpatis dan serat

motorik adalah serat eferen  membawa
impuls dari MS ke jaringan dan organ efektor

Setelah keluar dari badan selnya di ganglion

dorsal (GAD) akson saraf aferen primer
terbagi menjadi 2 prosesus satu masuk ke
kornu dorsalis MS dan yang lain
mempersarafi jaringan
Komponen suatu Saraf Perifer Kulit Tipikal
 Stimulus Nyeri

Mekanikal Termal Kimia

 Jalur Nyeri di Sistem Saraf Pusat
Jalur Asendens
• Serat saraf C dan A-delta aferen  masuk ke MS di akar
saraf dorsal  serat-serat memisah sewaktu masuk ke
korda  menyatu di kornu dorsalis MS  daerah ini
menerima, menyalurkan dan memproses impuls sensorik 
kornu dorsalis MS dibagi menjadi lapisan sel yang disebut
lamina substansia gelatinosa penting dalam transmisi
dan modulasi nyeri.
• Dari kornu dorsalis, impuls nyeri dikirim ke neuron-neuron
yang menyalurkan informasi ke sisi berlawanan MS di
komisura anterior  menyatu di traktus spinotalamikus
antero-lateralis  naik ke talamus dan struktur otak
lainnya.
• Transmisi nyeri di MS bersifat kontralateral.
• 2 jalur spinotalamikus sejajar yang menyalurkan impuls-
impuls ini ke otak  traktus neospinotalamikus dan
traktus paleospinotalamikus.
 Traktus neospinotalamikus
• Suatu sistem langsung yang
membawa informasi yang
diskriminatif sensorik
mengenai nyeri cepat atau
akut dari nosiseptor A-delta
ke daerah talamus.
• Nyeri disebut sensasi
thalamus karena mungkin
dibawa ke kesadaran oleh
talamus.
Traktus paleospinotalamikus
• Suatu jalur multisinaps difus
yang membawa impuls ke
formatio retikularis batang
otak sebelum berakhir di
nucleus parafasikularis dan
nucleus intralaminar lain di
talamus, hipotalamus, nucleus
system limbik dan korteks
otak depan.
• Impuls paleospinotalamikus
disalurkan secara lebih lambat
 nyeri yang ditimbulkannya
berkaitan dengan rasa panas,
pegal dan sensasi yang
lokalisasinya samar
 Jalur Desendens

• Jalur desendens berjalan dari korteks serebrum ke bawah

MS  menghambat rangsangan nyeri yang datang melalui
suatu mekanisme umpan balik yang melibatkan substansia
gelatinosa dan lapisan lain kornu dorsalis.

• Komponen :
1. Substansi grisea periakuaduktus (PAG) dan substansia
grisea periventrikel (PVG) mensensefalon dan pons bagian
atas yang mengelilingi akuaduktus sylvius.
2.Neuron-neuron dari daerah 1 mengirim impuls nucleus
rafe magnus (NRM) yang terletak di pons bagian bawah
dan medula bagian atas dan nucleus retukularis
paragigantoselularis (PGL) di medula lateralis.
3. Impuls ditransmisikan dari nucleus ke bawah ke
kolumna dorsalis MS ke suatu kompleks inhibitorik nyeri
yang terletak di kornu dorsalis MS.
 • Reseptor somatosensorik  reseptor yang
mengalami spesialisasi untuk berespon secara
optimal terhadap satu atau lebih stimulus
Teori Spesifisitas tertentu
• Tujuan perjalanan neuron aferen primer dan jalur
asendens merupakan faktor kritis dalam
membedakan sifat stimulus di perifer

• Nyeri dihasilkan oleh stimulasi intens dari

Teori Pola dan Penjumlahan reseptor-reseptor nonspesifik penjumlahan
impuls-impuls itulah yang dirasakan sebagai nyeri

• Transmisi impuls saraf dari serat-serat aferen ke

sel-sel transmisi MS di kornu dorsalis 
Teori Kontrol Gerbang
dimodifikasi oleh suatu mekanisme gerbang di sel-
sel substantia gelatinosa bila gerbang tertutup,
impuls nyeri tidak dapat diteruskan.

Teori Endorfin-Enkefalin • Ditemukannya reseptor opiat membran sinaps

 • Titik saat stimulus yang
Ambang dirasakan sebagai nyeri

Ambang
&
Toleransi
Nyeri • Lama atau intensitas nyeri
yang masih dapat ditahan
oleh pasien sampai secara
Toleransi eksplisit pasien tersebut
mengaku dan mencari
pengobatan
Skala Pengukuran
Nyeri
 Nyeri Akut

Nyeri
Nyeri Kronik
Neuropati

Jenis
Nyeri Alih
Nyeri Nyeri
Somatik
Superfisial

Nyeri
Nyeri Visera Somatik
Dalam
 Karakteristik Nyeri Akut
Awitan dan durasi Mendadak, durasi singkat, < 6
bulan
Intensitas Sedang-parah
Kausa Spesifik, dapat diidentifikasi
secara biologik
Respon fisiologik Hiperaktivitas otonom yang dapat Aktivitas otonom normal
diperkirakan, meningkatnya
tekanan darah, nadi, nafas,
dilatasi pupil, kepucatan,
perspirasi, mual/ muntah
Respon emosi/ perilaku Cemas, tidak mampu
konsentrasi, gelisah, mengalami
distress tetapi optimis bahwa
nyeri akan hilang
Nyeri Kronik
Bertahap, menetap, > 6 bulan
Sedang-parah
Kausa mungkin jelas,
mungkin tidak
Depresi dan kelelahan,
imobilitas dan inaktivasi fisik,
menarik diri dari lingkungan
sosial, tidak melihat harapan
akan kesembuhan,
memperkirakan nyeri akan
berlangsung lama
 Nyeri Somatik • Berasal dari struktur-struktur superfisial kulit
Superfisial (Kulit) dan jaringan subkutis

Nyeri Somatik • Nyeri yang berasal dari otot, tendon

Dalam ligamentum, tulang, sendi dan arteri

Nyeri Visera • Nyeri yang berasal dari organ-organ tubuh

• Nyeri yang berasal dari salah satu daerah di

Nyeri Alih tubuh tetapi dirasakan terletak di daerah lain

• Gangguan atau hilangnya sensasi nyeri akibat

Nyeri Neuropati lesi di SSP & SST
 Lintasan-lintasan Raba dan Tekanan
Ringan (Traktus Spinotalamikus Anterior)
Lintasan-Lintasan Nyeri dan Suhu (Traktus
Spinotalamikus Lateral)
TERIMA
KASIH