PEDOMAN dan PROGRAM

PMKP
INDIKATOR MUTU
 KONSEP DAN DEFINISI MUTU
The Institute of Medicine (IOM) mendefinisikan Mutu Pelayanan Kesehatan adalah tingkat pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada individu dan populasi tertentu untuk meningkatkan status kesehatan
konsisten dengan praktek terkini/evidence based (www.ahrq.gov)
Mutu (Spath, 2009) :
Upaya memenuhi atau melebihi harapan pelanggan ( meeting or exceeding customer expectation)
Mutu adalah dinamis , mutu hari ini belum tentu sama dengan mutu di waktu mendatang
Mutu bisa di tingkatkan

Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada
superioritas sesuatu hal.

Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi

 REFERENSI TERKINI
Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien
terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines
Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian
(khusus untuk rumah sakit pendidikan)
Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baik
Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit , misalnya data indikator mutu di tingkat nasional
atau internasional.
Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah

3
 PERAN :
PENGUKURAN • DIREKTUR
MUTU • Ka Bag/Ka Bid
NASIONAL • Komite
• PIC Pengumpul
data

PENGUKURAN
PENINGKATAN MUTU RS
MUTU
SISTEM MANAJEMEN
DATA :
PENGUKURAN Pemilihan
MUTU Pengumpulan,
PRIORITAS UNIT Analisis, validasi,
feedback dan
publikasi

4
PELAKSANAAN
PEDOMAN
PROGRAM PANDUAN/SPO
PMKP
PMKP

5
PENGERTIAN PEDOMAN
Pedoman :

 kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu harus

dilakukan;

 hal (pokok) yg menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb) untuk menentukan

atau melaksanakan sesuat

Buku Pedoman : buku yg digunakan sbg acuan dalam melakukan sesuatu

Panduan : petunjuk

Buku Panduan : buku petunjuk

 Pedoman PMKP mengatur beberapa hal yaitu :
Clinical Pathway
Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan
Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga
profesi, Staf)
Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
Diklat PMKP
Program PMKP di unit kerja
Pencatatan & pelaporan
Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
 SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan Pelaporan
10. Monitoring dan Evaluasi
11. Penutup
1. Pendahuluan
Pada pendahuluan ini agar di uraikan/dijelaskan bahwa :

upaya PMKP adalah sejalan dengan visi, misi, tujuan, nilai,

moto RS

upaya PMKP adalah merupakan bagian dari Renstra RS 

ada keterkaitan antara upaya PMKP dengan renstra RS

9
 2. Latar Belakang
Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu dan insiden keselamatan
pasien baik di tingkat dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Data-data
tersebut dapat merupakan dasar mengapa upaya PMKP perlu dilaksanakan di
RS.

Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-perundangan yang mewajibkan RS

melaksanakan upaya PMKP

10
Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari upaya
PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman

Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin

dicapai RS

Tujuan  lihat juga tujuan program PMKP

11
 4. PENGERTIAN
Peningkatan mutu & keselamatan pasien Sentinel

upaya peningkatan mutu Kejadian Tidak Diharapkan,

Keselamatan Pasien Kejadian Nyaris Cedera,

Clinical pathway Kejadian Tidak Cedera,

Kondisi Potensial Cedera

Indikator klinis
RCA
Indikator manajemen
Risk Manajemen
Indikator sasaran keselamatan pasien
FMEA

12
 5. KEBIJAKAN
 Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan pelaporan upaya PMKP, dimana
Direktur RS terlibat/berperan serta

 Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi.

 Ruang lingkup program

 Kebijakan/Strategi komunikasi :

bagaimana program PMKP dapat diketahui oleh front line staf dan juga staf lainnya di
RS,

bagaiman program PMKP dapat diketahui oleh pemilik/yang mewakili pemilik RS

Bagaimana publikasi data hasil kegiatan program PMKP, disampaikan kepada siapa
saja & melalui kegiatan atau media apa saja.
13
 5. KEBIJAKAN
 Quality improvement exposition/rewards etc. penghargaan departemen, yang
telah melaksanakan kegiatan sangat bagus

 Dukungan sistem informasi

 Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang

dengan baik) pengumpulan data klinis.

14
 5. KEBIJAKAN
• Kebijakan Alokasi sumberdaya untuk program 
sumberdaya manusia dan dukungan teknologi
informasi.

• Kebijakan review dokumen tahuan

• Kebijakan persetujuan program PMKP .

15
 6. PENGORGANISASIAN
Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani program PMKP (Tim/Komite)  Uraian
tugas, tata hubungan kerja dengan unit kerja lainnya dan dengan komite medis.

Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis PIC pengumpul data,
champoin-2)  uraian tugas dan tata hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP

Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di Departemen/Instalasi/Unit  uraikan

fungsi, peran dan dan tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja dengan
Komite/Tim PMKP

16
 7. KEGIATAN PMKP
Clinical Pathway  Perlu panduan khusus sendiri
Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)  Perlu panduan
khusus sendiri
Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya  Perlu panduan khusus sendiri
Diklat PMKP  Perlu panduan khusus sendiri
Program PMKP di unit kerja
Program-2 spesifik

 KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI & JELAS

17
 8.METODE YANG DIGUNAKAN
Model/Metode yang digunakan untuk melaksanakan PMKP  buat diagram
siklus mutu dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa menggunakan siklus
mutu dari JCI atau yg lainnya (PDSA)  quality improvement tool yang
dipergunakan

18
 9. PENCATATAN & PELAPORAN
Pencatatan  bagaimana proses pencatatan kegiatan PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll

Pelaporan

• Alur laporan data indikator mutu : unit kerja  Komite PMKP  Direktur RS  Pemilik

• Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP  Direktur RS  unit kerja

• Alur laporan IKP : unit kerja - Komite PMKP  Direktur RS - Pemilik

• Feedback insiden report : Direktur  unit kerja

• Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

CATATAN :  Perlu dibuat panduan :

1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP
2. Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu

19
 10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana RS melakukan monev

program, mis :

-Melalui rapat koordinasi/manajemen meeting

-Audit internal dan & eksternal

20
 10. PENUTUP
Program PMKP merupakan kegiatan Peningkatan Mutu
yang berjalan secara berkesinambungan & berkelanjutan

Buku Pedoman PMKP akan di review secara berkala,

paling lambat 3 tahun sekali

21
1. Panduan clinical pathway

2. Panduan penilaian kinerja profesi dokter, perawat & tenaga profesional lainnya
(radiografer, apoteker, dll)

3. Panduan pencatatan & pelaporan IKP

4. Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu (klinis, manajemen & sasaran KP)

5. Panduan risk manajemen

6. Panduan FMEA & RCA

7. Panduan analisa dan validasi

22
ENAM DIMENSI MUTU (WHO, 2006)
PENGORGANISASIAN PELAKSANAAN PMKP
INSTALASI/BIDANG/BAGIAN/UNIT KERJA

DIREKTUR UTAMA

DIREKTUR UNIT PENJAMINAN MUTU

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM MUTU

DI INSTALASI / BIDANG / BAGIAN

KETUA PELAKSANA PROGRAM

MUTU

KELOMPOK KERJA PROGRAM

INSTALASI
MUTU

STAF PELAKSANA PROGRAM

INSTALASI
MUTU
 Mekanisme Pengawasan Program PMKP

DEWAN PENGAWAS

SATUAN PEMERIKSAAN
DIREKTUR UTAMA
INTERNAL

DIREKTUR

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM MUTU DI UNIT

INSTALASI/BIDANG/BAGIAN PENJAMINAN MUTU

KETUA PELAKSANA PROGRAM

MUTU Pengawasan program PMKP di RSUD Sanjiwani
dilakukan secara berjenjang dan menjadi tanggung
KELOMPOK KERJA PROGRAM jawab melekat pada setiap pimpinan.
MUTU
 PENENTUAN PRIORITAS
 Program PMKP RSUD Sanjiwani Gianyar dibuat berdasarkan RAPAT
PENENTUAN PRIORITAS dengan Direksi dan para Kepala Bagian/Bidang/Unit
Kerja dan Instalasi serta Komite PPI, dan Komite KPRS berlaku untuk 1 tahun
Penentuan prioritas berdasarkan tingkat RS yaitu berfokus :
 Kepatuhan penuh terhdap sasaran keselamatan pasien
 Pencapaian tujuan strategis mis: RS rujukan regional Proyek untuk
meningkatkan efisiensi, menurunkan angka perawatan kembali(readmission)
 Menurunkan masalah flow pasien di IGD
 Upaya pemantauan kontrak kerjasama dengan pihak ketiga
 Perbaikan sistem misalnya manajemen obat
 Prioritas kepada program pendiidkan kedokteran dan penelitian klinis
 PENENTUAN PRIORITAS
 Program PMKP Unit dibuat berdasarkan RAPAT PENENTUAN PRIORITAS yang
dipimpin oleh Ka Instalasi dengan koordinator, Kepala ruangan, PIC
pengumpul data berlaku untuk 1 tahun

Penentuan prioritas berdasarkan tingkat instalasi/bidang/bagian yaitu

berfokus :
 Upaya perbaikan terkait prioritas RS yang terkait di unit layanannya
 Upaya terkait pada FOCUS perbaikan unit/instalasi
 Upaya terkait evaluasi praktek professional (PPA)
 Indikator terkait kinerja kontrak kerjasama dengan pihak ketiga
 KERAHASIAAN DATA MUTU

 Pimpinan RS menjaga keamanan dan kerahasiaan data mutu baik data

internal maupun external rumah sakit.
 Publikasi melalui website maupun posting di papan media informasi
melalui Humas Rumah Sakit
 Data Indikator mutu RS atau unit kerja yang dipublikasikan untuk
informasi umum hanya seijin Direktur.
 Publikasi atau posting data mutu di internal RS yang bisa diakses oleh
orang umum dipilh bukan merupakan data terkait informasi pasien,
keselamatan pasien, wabah, data infeksi dan sentinel event.
 KERAHASIAAN DATA MUTU

 Data benchmark dari RS luar hanya untuk perbandingan data mutu

sebagai bahan pembelajaran.
 Data dari RS luar tidak dilakukan publikasi/posting.
 Data dari RS luar tidak dipublikasikan tanpa seijin RS yang bersangkutan.
 Akses pengiriman dan penyimpanan data mutu dari luar RS bersifat
terbatas.
 Sifat data merupakan katagori data RAHASIA.
Strategi Komunikasi dalam penyampaian informasi PMKP

 Penetapan kebijakan dan prosedur ( Kebijakan , pedoman , panduan , SPO )

 Laporan bulanan, laporan triwulan dan tahunan
 Feedback laporan
 Rapat koordinasi, dan pertemuan di Bagian/Bidang/Unit Kerja /Instalasi.
 Notulen rapat mutu
 Intranet dan website RS
 Rapat Tim/kelompok kerja
 Leaflet/poster
 Pedoman praktek klinis dan CP.
 Standar asuhan keperawatan( SAK ) (Pedoman Asuhan Keperawatan (PAK )
PROGRAM MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

31
 DEFINISI
Program peningkatan mutu adalah penjabaran terperinci tentang
strategi dan langkah-langkah yang dipergunakan dalam upaya untuk
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
 Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program
yang berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan.
Tujuan pembuatan program : sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatan mutu di unit kerja.
Masa berlaku program 1 tahun dan direvisi secara berkala
33
34
35
36
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS
Khusus
- meningkatkan mutu pelayanan klinis
- meningkatkan mutu manajemen
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP

37
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
Clinical Pathway
Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien,
unit kerja, surveilance PPI)
Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi,
Staf)
Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
Diklat PMKP
Program PMKP di unit kerja
Pencatatan & pelaporan
Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
38
5. Cara melaksanakan kegiatan :
 dengan menggunakan metode siklus PDSA

ACT PLAN

STUDY DO

39
6. Sasaran :

- Area klinis,

- Area manajerial dan

- Sasaran Keselamatan Pasien

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan  Jan – Des 2013  buat

tabel

40
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program
PMKP RS

41
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

- Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan

- Pencatatan & Pelaporan IKP

42
 PROGRAM MUTU UNIT KERJA TH 2018
PMKP 6 DAN TKRS 11 :
Setiap unit kerja memilih dan menetapkan indikator mutu untuk mengukur unit
kerja
Ka Instalasi/Unit Kerja memilih dan melakukan pengawasan terhadap indikator yang terpilih/PRIORITAS :

1. Memilih dan mengawasi indikator hospital wide/RS yang terkait di unit layanan nya
misalnya : Waktu tunggu rawat Jalan di pilIh sbg indikator prioritas instalasi rawat jalan termasuk PJT dan Wing

2. Memilih dan mengawasi indikator terkait /FOCUS PADA HAL YANG INGIN DIPERBAIKI yang bisa dipilih yaitu :
mengurangi variasi, peningkatan efisiensi, keselamatan pasien, pelayanan beresiko tinggi, kepuasan pasien dan
pengendalian infeksi (PPI) misalnya penggunaan APD atau terkait CP jika ditemukan masalah kepatuhan CP nya
rendah/terjadi variasi

3. Indikator terkait penilaian evaluasi praktek professional PPA

Misalnya : kamar operasi : pelaksanaan time out ……. ( Koordinasi dengan bagian SDM terkait penilaian kinerja
PPA)
 PROGRAM MUTU UNIT KERJA TH 2018
• Ka Instalasi mengawasi pemantauan indikator mutu yang dilakukan oleh PIC pengumpul data
• Ka Instalasi mengawasi pelaporan ke SIMRS sebelum tgl 5 setiap bulannya dan koordinasi dengan
UPM /IT jika terjadi masalah penginputan data
• Ka Instalasi melakukan analisis dan menyusun laporan triwulan di teruskan ke atasan (Direktur
masing masing dan di tembuskan ke UPM)
• Ka Instalasi meminta rekomendasi laporan Triwulan kepada atasan
• Ka instalasi menindak lanjuti Rekomendasi dengan membuat upaya perbaikan dengan PDSA

ANALISIS DAMPAK
 Analisis dampak dibuat sekali dalam 1 tahun terkait semua indikator yang dipilih sebagai indikator prioritas unit
kerja dalam program mutu .
 Analisis dampak indikator prioritas Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Direktur utama dibuat oleh para PIC
indikator ( Ka Bid, Ka Bagian, Ka Komite, Ka Instalasi , Ka PPRA , dll sesuai PIC pada setiap profil indikator )
 PROGRAM MUTU UNIT KERJA TH 2018
1. Judul
2. Daftar Isi
3. Lembar Penetapan SK Direktur Utama
4. Pendahuluan
5. Latar Belakang
6. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja
Khusus
- meningkatkan mutu pelayanan klinis
- meningkatkan mutu manajemen
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP
 PROGRAM MUTU UNIT KERJA TH 2018

7. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :

• Penyusunan indikator mutu unit kerja untuk mendukung Indikator prioritas RS dan juga
standar pelayanan minimal, termasuk Indikator SKP sesuai dengan area nya
• Pencatatan & pelaporan
o Indikator mutu unit kerja (Indikator mutu area klinis dan atau manajemen yang
mendukung indikator prioritas RS )
o Sasaran keselamatan pasien
o Insiden keselamatan pasien
o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
• Penilaian kinerja staf
• Penilaian kinerja unit
 PROGRAM MUTU UNIT KERJA TH 2018
8. Cara melaksanakan kegiatan upaya perbaikan:
 dengan menggunakan metode siklus PDSA

ACT PLAN

STUDY DO
 PROGRAM MUTU UNIT KERJA TH 2018
9. Sasaran :
- Area klinis,
- Area manajerial dan
- Sasaran Keselamatan Pasien
10 . Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan  Jan – Des 2018  buat tabel
11. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala
12. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
- Dilakukan pemantauan harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan di SIMRS
- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja
 FORMAT ANALISIS DAMPAK
Setiap unit kerja wajib membuat analisis dampak minimal 1
dalam 1 tahun …
1. Judul
2. Daftar Isi
3. BAB I Latar belakang
Tujuan : Umum dan Khusus
4. BAB II PDSA
5. BAB III Analisis Dampak (Biaya, SDM, Penunjang (Obat)
6. BAB IV Kesimpulan

ANALISIS DAMPAK DI BUAT AKHIR TAHUN ( 1X /Tahun)

• Unit kerja dan Tingkat RS
 Contoh isi PROGRAM KESELAMATAN
PASIEN 2018

1. PENETAPAN INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN

2. PENERAPAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KESELAMATAN TAHUN 2018
3. PELAPORAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN
PASIEN DAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
4. ANALISIS KNC, KTD, KPC DAN SENTINEL
5. PELATIHAN KESELAMATAN PASIEN
6. RCA INSIDEN SENTINEL
7. PELAKSANAAN RONDE KESELAMATAN PASIEN 2018
 Contoh isi PROGRAM BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN 2018

1. MEMBUAT RENCANA PELAKSANAAN SURVEY BUDAYA

KESELAMATAN PASIEN 2018.
2. PENGUMPULAN DATA SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN 2018
3. ANALISIS SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN 2018
4. PRESENTASI HASIL SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
5. MENYUSUN PROGRAM TINDAK LANJUT HASIL SURVEY BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN 2018
 Contoh isi PROGRAM MANAJEMEN
RESIKO 2018
 PEDOMAN MANAJEMEN RESIKO
 PROGRAM KERJA MANAJEMEN RESIKO 2018

1. EVALUASI RESIKO TH 2017

2. IDENTIFIKASI RESIKO (RISK REGISTER 2018 )
3. ANALISIS RESIKO DAN UPAYA PENGENDALIAN RESIKO
4. PENYUSUNAN FMEA 2018
CONTOH PROFIL INDIKATOR PMKP 2018
Kesimpulan
Pedoman PMKP disusun setiap 3 tahun dan ditetapkan oleh pimpinan RS/Direktur (SK
Penetapan Pedoman) (TKRS 4 EP 1)
Pedoman PMKP menggunakan referensi terkini (PMKP 2 dan TKRS 4 EP 1)
Program PMKP Tingkat Rumah Sakit dan Program PMKP di Unit kerja wajib disusun setiap tahun
dan di tetapkan oleh Direktur Rumah Sakit sebagai Regulasi (SK Penetapan) (TKRS 4 EP 2)
 Ada bukti Direktur RS dan Kepala Bidang dalam perencanaan program mutu, mengembangkan
dan melaksankaan program PMKP (TKRS 4 EP 2)
 Komite Mutu melakukan supervisi progress pengumpulan data (PMKP 4 EP 3)
Kepala Bidang /Ka Instalasi melakukan supervisi proses pengumpulan data serta melakukan
perbaikan mutu capaian indikator mutu (PMKP 6 EP 5)

54