TUTORIAL

Advisor :
dr. H. M. SAUGI ABDUH, Sp.PD., KKV, FINASIM
Department of Internal Medicine
Medical School of Sultan Agung Islamic University
Name : Mrs. NKW
Age : 23 years old
Gender : Female
Religion : Moslem
Job : Ibu Rumah Tangga
Address : Kp. Anggraeni IV RT2/4 , Panggung Lor Semarang Utara
MR number : 01.31.16.81
Room : Baitul Izzah 1
Entry date : March 15th, 2017
Date out : March 25th, 2017
HISTORY TAKING
• Kaluhan Utama : Sesak Nafas
• Kronologi :
• Pasien datang ke IGD RSISA dengan keluhan sesak
nafas. Sesak nafas dirasakan sejak 3 bulan yang lalu
setelah melahirkan anak pertamanya. Keluhan sesak
nafas muncul saat aktivitas ringan, membaik saat
istirahat, pasien lebih nyaman tidur dengan bantal
yang tinggi. Keluhan disertai batuk batuk saat malam
hari, mudah lelah, bengkak pada kedua tungkai dan
lengan selama 3 bulan hilang timbul. Pasien juga
mengaku tengkuknya kencang dan sakit kepala
berdenyut. Karena kondisi pasien memburuk 3 hari
terakhir, oleh keluarga dibawa ke IGD RSISA.
HISTORY OF ILLNESS
Riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat sosial ekonmi
Riwayat hipertensi (-)
Pembiayaan JKN-PBI
Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Alergi (-)
merokok (-)

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hipertensi (+)

Riwayat DM (-)

Riwayat asma (-)

SISTEMIC ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak nafas
Onset : 3 hari yang lalu
Location :-
Quality and Quantity : Sesak nafas saat aktivitas ringan
Modification factor : Membaik untuk istirahat, memburuk saat
aktivitas
Comorbid complains : Sesak nafas disertai batuk di malam hari,
bengkak kedua tungkai dan lengan
PHYSICAL EXAMINATION
General : Lemah dan sesak nafas

Skin : itching (-), jaundice (-), pale (-)

Head : Normocephal

Eyes : Visus normal, red eyes (-), sclera icteric (-/-)

Ears : hearing loss (-), eritema (-), discharge (-)

Nose : epistaksis (-), discharge (-)

Mouth : sianosis (-), stomatitis (-), gusi berdarah (-)

Throat : Nyeri telan (-), hoarseness (-), difficult in swallowing (-)

Neck : Limfadenopati (-), deviasi trachea (-)

Chest : simetris , retraksi intercosta (-), retraksi epigastrik (-)

Cardiac : Nyeri dada (-), palpitations (-)
Digestive : abdominal pain (-), defense muscular (-)

Musculoskeletal : lemah (-), rigidity (-), back pain (-)

Extremity : Oedem tungkai (+), Oedem lengan (+)
GENERAL STATUS
BMI (Body Mass Indeks)
weight : 57 BMI=57: (1,55 x 1,55) = 23,75
High : 155

General : Lemah dan sesak nafas

Awareness : Fully Aware / Compos Mentis
Vital Sign :
Blood Pressure : 150/100 mmHg
Heart rate : 108 x/minute
Breath Frequency : 24 x/minute
Temp : 37,3oC Hypertension Grade 2
 LUNG EXAMINATION
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Static RR : 108x/min, Hyper pigment (-), spider nevi RR : 108x/min, Hyper pigment
(-), atrophy Pectoral Muscle (-), Hemithoraks D=S, ICS (-),spider nevi (-), Hemithoraks D=S,
Normal, Diameter AP < LL ICS Normal, Diameter AP < LL

Dynamic Up and down of hemitoraks D=S, abdominothorakal Up and down of hemitoraks D=S, abdominothorakal
breathing, (-), muscle retraction of breathing (-), breathing (-), muscle retraction of breathing(-),
retraction ICS (-) retraction ICS (-)

Palpation Palpable pain(-), tumor (-), enlargement of ICS (-), Palpable pain (-), tumor (-), Stem fremitus decrease
Stem fremitus decrease

Percution Sonor (+) sonor (+)

Auskultation Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (+) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (+)
CARDIAC EXAMINATION
Inspection : Ictus cordis isnt seen.

Palpation : thrill (-), epigastric pulse (-), parasternal pulse (-),

sternal lift (-).

Percussion : dull sound

 Upper borderline of heart
 Waist of heart
 Lower right borderline of heart
 Lower left borderline of heart
line
: ICS II left sternal line
: ICS III left parastern line
: ICS V right sternal line
: ICS V, 2 cm medial from mid clavicle
 ...CONT

Auscultation
 Aortal valve : S1 < S2 standard, additional sound (-)

 Pulmonary valve : S1 < S2 standard, additional sound (-)

 Tricuspid valve : S1 > S2 standard, murmur sistolik (-)

 Mitral valve : S1 > S2 standard, murmur sistolik (-)

Intepretation : Normal
ABDOMEN EXAMINATION
Inspection : concave symetric, sycatric(+), striae(+)
Auscultation : peristaltic (+)
Palpation :
Superfisial : tight (-), mass (-), defense muscular (-)
Deep : abdominal pain (-), liver, kidney, and spleen weren’t
palpable,
Percussion : tympani, side of deaf (-), shifting dullness (-)
Liver : deaf(+), right liver span 11 cm, left liver span 6 cm
Spleen : normal

Intepretation : normal
EXTREMITIES EXAMINATION
EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem +/+ +/+

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek Patologis -/- -/-

Sensibilitas +/+ +/+

 LAB. EXAMINATION 15/3/2017
Laboratory 15/3/2017 Normal Value KIMIA HASIL NILAI
Examination RUJUKAN
HEMATOLOGY GDS 133 H 75-110 mg/dl
Hemoglobin 14,4 g/dl 11,7 - 15,5 g/dl Cholesterol 221 H <200 mg/dl
Hematocrit 46,9 % (H) 33 – 45 % Trigliserid 123 <160 mg/dl
Leucocyte 10 ribu/uL 3.6 – 11 ribu u/L HDL 16 L 33-79 mg/dl
Trombocyte 298 ribu/Ul 150 – 440 LDL 194 H 60-130 mg/dl
ribu/uL Uric acid 9.0 H 2,6-5,7 mg/dl
APTT/PTTK 21,8 - 28,0 detik Ureum 36 10-50 mg/dl
Kontrol 21,6 - 29,2 detik Creatinin 0.78 0.5-0.9 mg/dl
PPT 9,3 – 11,4 detik Bilirubin total 1.70 H 0.1-1.0 mg/dl
Kontrol 9,3 – 12,5 detik Bilirubin direk 1.18 0-0.2 mg/dl
Golongan O/ + Bilirubin indirek 0.52 0-0.75 mg/dl
Darah Protein 7.80 6.0-8.0 mg/dl
IMUNOSEROLOGY
Albumin 2.50 L 3.4-4.8 mg/dl
HBsAg Non Reaktif Non reaktif
Globulin 5.30
Kualitatif
SGOT 100 0-35 U/I
SGPT 62 0-35 U/I
 LAB. EXAMINATION 16/3/2017

PEMERIKSAAN BGA HASIL RUJUKAN

FIO2 61.0
PH 7.445 7.37-7.45
PCO2 30.8 L 33-44
PO2 51.4 L 71-104
SO2% 86.8 L 94-98
HCT 35 35-45
HB 11.6 L 11.7-15.5
SBC 23.1
HCO3 21.3 L 22-29
TCO2 22.2L 23-27
Lactate 2.1
Calsium ++ 1.01 H
 LAB. EXAMINATION 17/3/2017

Transudat/eksudat Hasil Rujukan

Rivalta Positif
Analisis Cairan Efusi Pleura
Warna Kuning
Kekeruhan Agak keruh
Glukosa 120 H 50-80
Hitung jumlah Leukosit 23 <5
PMN 53 H 30-40
MN 47 L 60-70
Protein total 80 H 14-45
Pandy + -
Nonne + -
Albumin/globulin
Albumin 2.01 L 3.4-4.8
 LAB. EXAMINATION 18/3/2017

Albumin/Globulin Hasil Rujukan

Albumin 1.98 L 3.4-4.8

LAB. EXAMINATION 20/3/2017

Albumin/Globulin Hasil Rujukan

Albumin 2.46 L 3.4-4.8
 LAB. EXAMINATION 20/3/2017

URINE HASIL RUJUKAN MIKROSKOPIS HASL RUJUKAN

Warna Kuning tua Epitel 2-4 5-15
Kejernihan Keruh Eritrosit 13-15 H 0-1
Protein 300 H <30 Leukosit 4-6 3-5
Reduksi - <15 Silinder 2-3 0-1
Bilirubin 1 <1 Parasit - -
Reaksi 6.0 4.8-7.4 Bakteri +1 -
Urobilinogen 1 <2 Jamur - -
Benda keton - <5 Kristal Ca Oksalat
Nitrit - - Benang mukus +
Berat Jenis 1.030 H 1.015-1.025
Blood 80 <5
Leukosit - <10
 LAB. EXAMINATION 21/3/2017

Laboratory 21/3/2017 Normal Value KIMIA HASIL NILAI

Examination RUJUKAN
HEMATOLOGY Ureum 39 10-50 mg/dl
Hemoglobin 14,3 g/dl 11,7 - 15,5 g/dl Creatinin 0.53 0.5-0.9 mg/dl
Hematocrit 47.5 % (H) 33 – 45 % Albumin 2.13 L 3.4-4.8 mg/dl
Leucocyte 16.05 3.6 – 11 ribu u/L Globulin 5.30
ribu/uL H SGOT 100 0-35 U/I
Trombocyte 334 ribu/Ul 150 – 440
SGPT 62 0-35 U/I
ribu/uL
Natrium 139 135-147 mmol/L
Kalium 3.52 3.5-5 mmol/L
Urine Hasil Rujukan
Chloride 106.7 H 95-105 mmol/L
Protein esbach 0.85 H <0.05
Calcium 8.5 L 8.8-10.6 mmol/L
Patologi Anatomi
• Makros : cairan 800c, warna kemerahan
tidak terdapat endapan

• Mikros : Sediaan hiperselular, bersebukan

leukosit PMN, limfosit, dan histosit
diantaranya tampak sebaran ringan
eritrosit dan sel mesotel. Tak tampak sel
ganas pada sediaan ini.
• Kesan sesuai dengan eksudat.
X-RAY THORAX
X FOTO THORAX
COR : CTR<50%
PULMO:
Corakan Bronkovaskular meningkat
Tampak Bercak Pada Parakardial kanan
Tampak kesuraman homogen pada laterobasal
hemithorax kanan dan kiri
Diafragma kanan kiri suram, sinus
kostofrenikus kanan kiri tumpul

KESAN :
COR : TAK MEMBESAR
PULMO : INFILTRAT PADA PARAKARDIAL
KANAN  CURIGA BRONKOPNEUMONIA,
EFUSI PLEURA DUPLEKS
ECG 15/3/2017
IRAMA : Sinus rhytm
REGULARITAS : Regular
FREKUENSI : 1500/11 = 130x per minute
GELOMBANG P : 2 x 0,04 = 0,08 (Normal)
PR INTERVAL : 5 x 0,04 = 0,20 (Normal)
QRS COMPLEX : 2 x 0,04 = 0,08 (Normal)
ST SEGMEN : isoelektris
ZONA TRANSISI : V5
AXIS : Lead I (+) dan aVF (+) : NAD

Intepretation : Sinus Tachycardi

EKG 17/3/2017
IRAMA : Sinus rhytm
REGULARITAS : Regular
FREKUENSI : 1500/13 = 115x per minute
GELOMBANG P : 2 x 0,04 = 0,08 (Normal)
PR INTERVAL : 5 x 0,04 = 0,20 (Normal)
QRS COMPLEX : 2 x 0,04 = 0,08 (Normal)
ST SEGMEN : isoelektris
ZONA TRANSISI : V5
AXIS : Lead I (+) dan aVF (+) : NAD

Intepretation : Sinus Tachycardi

EKG 20/3/2017
IRAMA : Sinus rhytm
REGULARITAS : Regular
FREKUENSI : 1500/14 = 107x per minute
GELOMBANG P : 2 x 0,04 = 0,08 (Normal)
PR INTERVAL : 5 x 0,04 = 0,20 (Normal)
QRS COMPLEX : 2 x 0,04 = 0,08 (Normal)
ST SEGMEN : isoelektris
ZONA TRANSISI : V4
AXIS : Lead I (+) dan aVF (+) : NAD

Intepretation : Sinus tachycardi

EKG 21/3/2017
IRAMA : Sinus rhytm
REGULARITAS : Regular
FREKUENSI : 1500/14 = 107x per minute
GELOMBANG P : 2 x 0,04 = 0,08 (Normal)
PR INTERVAL : 5 x 0,04 = 0,20 (Normal)
QRS COMPLEX : 2 x 0,04 = 0,08 (Normal)
ST SEGMEN : isoelektris
ZONA TRANSISI : V4
AXIS : Lead I (+) dan aVF (+) : NAD

Intepretation : Sinus Tachycardi

EKG 23/3/2017
IRAMA : Sinus rhytm
REGULARITAS : Regular
FREKUENSI : 1500/14 = 107x per minute
GELOMBANG P : 2 x 0,04 = 0,08 (Normal)
PR INTERVAL : 5 x 0,04 = 0,20 (Normal)
QRS COMPLEX : 2 x 0,04 = 0,08 (Normal)
ST SEGMEN : isoelektris
ZONA TRANSISI : -
AXIS : Lead I (+) dan aVF (+) : NAD

Intepretation : Sinus Tachycardi

 Laboratorium
10. Dislipidemia
Abnormal Data 11.
12.
Hiperurisemia
Hiperbilirubinemia
13. Hipoalbuminemia
14. ↓ PCO2
15. ↓PO2
16. ↓ SO2%
17. Anemia
Radiology Examination
Anamnesis 18. ↓ HCO3
Ro Thoraks :
1. Sesak Nafas Physical 19. ↓TCO2
8. INFILTRAT PADA
20. ↑ PMN
2. Batuk malam Examination PARAKARDIAL KANAN 
21. ↓ MN
hari 6. Hipertensi CURIGA
22. ↑ Protein total
3. Mudah lelah grade 2 BRONKOPNEUMONIA,
23. ↑ Protein esbach
4. Nyeri kepala 7. Oedem EFUSI PLEURA DUPLEKS
24. Hematuria
5. Tengkuk Ekstremitas Patologi Anatomi
ECG
kencang 8. Ronchi 25. Sediaan hiperselular, bersebukan
9. Sinus Tachicardia
leukosit PMN, limfosit, dan histosit
diantaranya tampak sebaran ringan
eritrosit dan sel mesotel. Tak tampak
 PROBLEM LIST
1 CHF 4 Hipoalbuminemia 5 Bronkopneumonia

2 Sindroma Nefrotik 5 Hematuria 5 Cardiomyopati

Post Partum

3 Hipertensi grade 2 5 Efusi Pleura

Keluhan Utama Sesak Nafas
• 1. sesak nafas : BRPN ? CHF atau BRPN ? Apakah keseharian
pasien ada batuk atau tidak ?
• 2. riwayat kehamilan ? Normal atau SC ? Apakah mempengaruhi
penyakit selanjutnya ?
• 3. Efusi pleura eksudat ? Penyebabnya darimana ?
• 5. oedem ekstremitas dari jantung dan dari ginjal bagaimana
membedakannya ?
1. sesak nafas : BRPN ? CHF atau BRPN ?
Apakah keseharian pasien ada batuk atau tidak
?esak nafas dari CHF
S Sesak BRPN

Dipengaruhi aktivitas, Sesak tidak dipengaruhi aktivitas

Hasil foto rhorax Ada demam

Tidak ada demam Hasil foto thorax

Framingham Score
Mayor Criteria Minor Criteria

Nocturnal dyspneu Oedem ekstremitas

Tachicardia

Sesak saat aktivitas

Bronchopneumonia
• Peningkatan RR
• Febris
• Batuk
Kondisi Kehamilan Pasien
• HT gestasional atau PE ?
• Trias PE :
• - Tekanan Darah naik + proteinuria + Oedem

• Karena lebih dari 3 bulan kemungkinan bukan HT Gestasional.

Efusi pleura eksudat ? Penyebabnya darimana ?

• Kemungkinan dari BRPN, karena dari manifes decom cordis

belum mendukung. Sedangkan pada SN seharusnya oedem
anasarka. Perlu dikonfirmasi dengan penunjang.
• SN : oedem karena hipoalbumin, proteinuria (penyebabnya apa ?)
Primer Sekunder
Glomerulo Nefritik DM
Pre Eklamsia
Infeksi (HIV, TB, Lepra, Hep. B)
 Diagnosis Sindroma Nefrotik
Proteinuria
Hiperkolesterol
• Proteinuria :
Hiperlipidemia
• 1. glomerular
Oedem anasarka
• 2.Tubular
• 3. overflow

• Eksudat berasal dari paru-paru

TD 150/100 mmHg
• Dari SN teori overfilling ? Kemungkinan HT primer.

• Hematurianya ? Apa penyebabnya ?

• Karena pelebaran dari celah celah podosit.
1 CHF

• Assesment :
• Ipdx:
• IPPX:
• IPMX
• IPEX