Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. M. Abdul Hakam, Sp.PD
Penyusun:
Dona Christin Victe
406171028
Identitas Pasien
• Nama Pasien : Tn. S
• Usia : 39 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Semarang
• Agama : Islam
• Ruang : Arjuna 1
• Tanggal Masuk : 18 Agustus 2018
Anamnesis
• Keluhan Utama :
Perdarahan
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RS KRMT Wongsonegoro dengan keluhan perdarahan di kaki kanan
yang tidak berhenti sejak 2 jam yll. Awalnya timbul perdarahan disebabkan karena pasien
terjatuh saat mengendarahi sepeda motor dan perdarahannya tidak berhenti walaupun sudah
dibalut. Sebelumnya pasien sudah 3 kali jatuh dan mengalami trauma pada lutut kiri, pada
trauma yang pertama dan kedua lutut bengkak namun pasien masih bisa berjalan. Pada trauma
yang ketiga lutut kiri bertambah bengkak hingga tidak bisa berjalan. Pasien dibawa berobat oleh
keluarganya lalu dilakukan operasi evakuasi hematom pada lutut kiri. Pasien memiliki riwayat
penyakit hemofilia sejak 2010.
• Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat hemofilia sejak kecil
- Riw gusi berdarah
• Riwayat Penyakit Keluarga :
- Kakak hemofilia
• Riwayat Pengobatan
-
• KU : Tampak sakit sedang, Kesadaran : CM
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Frekuensi nafas : 21 x/menit
• Suhu : 370 C
• Kepala : Normocephalic
• Mata : Pandangan kabur (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus(-/-),
• Telinga : Gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
• Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), sekret (-)
• Mulut : Tampak pucat (-),sianosis (-),deviasi lidah (-),sariawan (-),perdarahan gusi (-),
stomatitis (-)
• Tenggorokan : Nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
• Leher : KGB tidak membesar, trakea simetris di tengah tidak terdapat deviasi,
• Ekstremitas : Edema pitting pada kedua tungkai -/-, kuku pucat, clubbing finger (-)
• Genital : Edema skrotum (-)
• Akral : Teraba hangat
Pf Thorax (Paru)
• Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), nodul (-), Stem Fremitus dbn
• Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru
• Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi basah kasar (-)
PF Jantung

• Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat


• Palpasi : Ictus cordis teraba dan tidak terdapat thrill
• Perkusi : redup
• Batas Atas ICS II Parasternalis Sinistra
• Batas Kanan ICS IV Linea Sternalis Dextra
• Batas Kiri  ICS V, dua jari dari linea mid-clavicula
• Auskultasi :
• Katup aorta BJ I-II Reguler
• Katup mitral BJ I-II Reguler
• Katup tricuspid  BJ I-II Reguler
PF Abdomen

• Inspeksi : Tampak cembung (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-),hiperpigmentasi (-),
spider nevi (-), massa (-), pulsasi aorta (-).
• Auskultasi : Bising usus + meningkat, Bruit (-)
• Perkusi : Timpani pada seluruh lapangan abdomen, nyeri ketok cva (-/-)
• Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-) , supel, nodul (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Nilai Normal

Darah lengkap
Leukosit 7.200 4000-10.000
Hemoglobin 7.5 11-16
Hematokrit 28.1 37-54
Trombosit 200.000 150.000-450.000
Elektrolit
Natrium 135 135-155
Kalium 4.4 3,6-5,5
Chloride 107 95-108
Kimia darah
Ureum 20.1 10-40
Kreatinin 0.6 0,5-1,5
GDS 98 60-150
Hasil Nilai Normal
Bleeding Time 3’ 1-6
Clotting Time 10’ 1-15
APTT 48.3 detik 28-34 detik
PTT 14.1 detik Kontrol 13.5 detik

Hasil Nilai Normal


APTT 76 detik Kontrol 33 detik
Faktor VIII 3 Kontrol 109
Faktor IX 65 Kontrol 73
Kesan Hemofilia A
Daftar Abnormalitas
1. perdarahan di kaki kiri yang tidak berhenti sejak 2 jam yll.
2. Riw bengkak pada kaki kiri
3. Riw Hemofilia sejak 2010
4. Riw gusi berdarah
5. Riw keluarga  hemofilia
6. PF  konjungtiva anemis
7. Hb : 7,5
8. Ht : 28,1
9. APTT  48.3 detik
10. PT  14.1 detik
Daftar Masalah

1. 1,2,3,4,5,9,10  Hemofilia
2. 6,7,8  Anemia
Problem 1 : Perdarahan

• Assesment : Hemofilia A?? Hemofilia B?? Komplikasi : hemartrosis, arthropaty, perdarahan


intrakranial???
• IP Dx : cek F VIII dan F IX
• IP Tx : - Paracetamol 3 x 500 mg
- asam traneksakat 2 x 500 mg
- Koate 1 x 5000 mg
• IP Mx : Tanda-tanda perdarahan
• IP Ex : - Menjaga dari penyakit gigi dan gusi yang dapat menyebabkan perdarahan
- Menghindari olahraga yang melibatkan kontak fisik
- Melindungi diri dari luka
- Menghindari obat nyeri yang berpotensi meningkatkan perdarahan
Problem 2 : Anemia

• IP Assesment : perdarahan??
• IP Dx : Retikulosit
• IP Rx : - Transfusi PRC 1 kolf /hari dgn target HB 9
- Premed : difenhidramin
• IP Mx : Hb post transfusi
• IP Ex : - menjelaskan tentang penyakit anemia
- makan makanan yang teratur