LAPORAN JAGA

8 JANUARI 2018

Dosen Pembimbing:
dr Galuh R , Sp A

RSUD TUGUREJO SEMARANG

 Nama : An. J D
Umur : 4 Tahun 6 Bulan
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Tanggal Lahir : 12 Juni 2013
Nama Ayah : Tn. S
IDENTITAS Nama Ibu : Ny. L
PASIEN Alamat : Semarang
Tanggal Masuk RS : 08 Januari 2017
No. RM : 5530xx
Ruang Rawat : Amarylis 2
 ANAMNESIS
anamnesis diperoleh melalui aloanamnesis terhadap ibu dan bapak pasien .

KELUHAN
UTAMA
Demam
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSUD Tugurejo dengan
keluhan Demam

Pasien mengeluh demam sejak 5 hari yang lalu naik turun disertai
pusing kepala dan nyeri perut. Pasien juga mengalami BAB cair sejak 3
hari yang lalu hari ini dengan frekuensi ±4x/hari secara tiba-tiba, BAB
masih terdapat sedikit ampas bercampur dengan air berwarna kuning
yang lebih banyak, tidak ada lendir, tidak ada darah, tidak nyemprot dan
tidak berbau asam.
Pasien muntah sejak 3 hari yang lalu setiap makan, muntah keluar
makanan pasien. Pasien tampak lemah dan kehausan, perut kembung
(+), kesadaran baik, demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), kesakitan
saat BAB (-).

Buang air kecil pasien selama ini lancar, berwarna kuning, sehari 4-5
kali/hari. Saat diare BAK dalam sehari <4x/hari
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Sosial Riwayat Kehamilan dan
Dahulu Keluarga Ekonomi Persalinan
Riwayat Kehamilan / Pre
Keluhan Serupa Keluhan Serupa Keadaan sosial Natal: anak pertama, ANC
(-) (-) ekonomi cukup teratur Di bidan, keluhan saat
BPJS hamil : tidak ada
Kejang (-)
Riwayat persalinan / natal :
Rawat inap (-) lahir normal, di bidan ,sesuai
usia kehamilan dengan BBL
3100 gram, PB 49 cm
Alergi (-)
Riwayat pasca persalinan /
Tifoid (-) post natal : ibu melakukan
pemeriksaan post natal pada
usia 1 minggu.
DBD (-)
 Riwayat Nutrisi Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap dan tepat waktu

Jenis Jumlah Umur

Pola Makan anak sebelum Hepatitis B 4 kali 0,2,3,4 bulan

sakit sehari 3x.
Polio 4 kali 0,2,3,4 bulan

BCG 1 kali 2 bulan

DPT 3 kali 2,3,4 bulan
Campak 1 kali 9 bulan
 Riwayat Perkembangan Anak
Umur Perkembangan
Motorik Kasar 4 Tahun 6 Bulan Berdiri 1 Kaki 3 Detik
Motorik Halus 4 Tahun 6 Bulan Menggambar Orang
Personal Sosial 4 Tahun 6 Bulan Menyikat Gigi Sendiri
4 Tahun 6 Bulan Menyebut 4 Warna
Bahasa

Riwayat Perkembangan Sesuai Usia

 A. Keadaan Umum dan Kesadaran
Keadaan umum : Anak
tampak lemas
PEMERIKSAAN Kesadaran
B. Tanda Vital
: Compos Mentis

FISIK Frek. Nadi : 120 x/menit

Frek. Nafas : 30 x/menit
Suhu : 37.2˚C
C. Perhitungan Status Gizi ( Secara Antropometris )
BB : 16 kg
PB : 110 cm
Status gizi
BB/U : 16/18 x 100% = 88%
TB/U : 110/105 = >100% (Normal)
Kesan : Gizi Normal
D. Status Generalisata
1. Kepala : ubun-ubun sudah menutup
2. Mata : Conjunctiva anemis -/- ; mata cekung +/+,
Sklera ikterik -/-, reflek pupil (+/+)
3. Hidung : nafas cuping (-), secret (-)
4. Telinga : serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), nyeri
tragus (-/-), liang telinga gatal (-/-)
5. Mulut : Mukosa mulut kering (+) ; coated tongue (-)
6. Leher : Pembesaran KGB (-)
7. Thorax Pulmo
Inspeksi : Retraksi (-) ; Gerakan dada simetris
Palpasi : Hemithorax dextra = sinistra
Auskultasi : SDV +/+ ; ronki -/- ; hantaran -/- ;
8. Thorax Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Auskultasi : BJ1 > BJ2, reguler
9. Abdomen
Inspeksi : Perut cembung
Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat
Palpasi : Turgor kulit kembali lambat
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
10. Ekstremitas
DIAGNOSIS BANDING
1. Gastroenteritis Diare Sedang
2. Diare Akut Dehidrasi Sedang e c Bakteri
3. Diare Akut Dehidrasi Sedang e c Virus
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Eritrosit 4,68
Leukosit 16,5
Hemoglobin 10,7
Hematokrit 33,4
MCV (L)71,4
Eosinofil (H)5,6
Basofil 0,2
Neutrofil (L) 47,7
Limfosit 35,10
Monosit (L)11,40
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis : Gastroenteritis Diare Sedang
Diagnosis pertumbuhan dan perkembangan
: tumbuh kembang sesuai usia
Diagnosis gizi : Gizi Normal
Diagnosisi imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai
umur
Diagnosis sosial ekonomi : Kesan Cukup
Ip Dx : Gastroenteritis Diare Sedang
Anamnesis, Pemeriksaan Fisik , Pemeriksaan Penunjang ( Darah Rutin, Feses
rutin )

IpTx :
Medikamentosa:
Inf Asering 23 tpm
Paracetamol Syrup 3x 1.5 cth
Cefotaxim 2x500mg
Zinc 1x20 mg per hari
Infus Asering
Rehidrasi parenteral pada diare akut dehidrasi sedang
BB 16 kg
BB >16 kg = 135ml/kgbb/hari
135 ml x 16 kg = 2160ml
tpm : jumlah cairan x faktor tetes makro (15)
menit per jam x lama pemberian (jam)
: 1400 x 15/60 x 24
: 1400 / 96
: 22.5 tpm = 23 tpm
Non medikamentosa:
1. Minum cairan yang banyak
2. Menjaga kebersihan perorangan, mencuci tangan setiap
mau makan.
3. Kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban
IpMx :
Perlu dilakukan monitoring terhadap:
1. Keadaan umum, tanda vital, dan tanda dehidrasi
2. Intake dan output cairan
3. Monitoring kemungkinan komplikasi
IpEx :
• Menjelaskan tentang gastroenteritis diare sedang
• Menjelaskan orangtua tentang penyebab penyakitnya
• Menjelaskan pengobatan, dan komplikasi penyakit
• Motivasi untuk ikut memantau tanda dan gejala kegawatan pada anak
PROGNOSIS
Ad Sanam : Dubia Ad Bonam
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Fungsionam : Ad Bonam
TERIMA KASIH
SEMOGA BERMANFAAT