Clinical Science Session

Techniques: General

Pembimbing : dr. Sahat Simarmata, Sp.An

Oleh : Melan Justari

• Blind nasal intubation
• Closed circle anaesthesia
• Fibre-optic intubation
• One-lung anaesthesia
• Prolonged anaesthesia
• Total intravenous anaesthesia (TIVA)
 BLIND NASAL INTUBATION

Pertama kali diperkenalkan oleh Rowbotham dan Magill pada tahun 1920-an.

Sebagian besar telah digantikan oleh intubasi fibre-optic tetapi tetap menjadi
alternatif jika fibre-optic tidak tersedia atau intubasi fibre-optic gagal.
INDIKASI
INDIKASI
• Kelainan struktural dalam mulut atau

• Pembukaan mulut terbatas.

4
 TEKNIK

 Periksa bahwa semua peralatan yang diperlukan berfungsi dan obat emergency
tersedia.

 Akses IV.

 Memiliki asisten yang terlatih dengan intubasi nasal

 Pastikan bahwa pasien bernapas spontan sepanjang waktu - ini adalah kunci
keberhasilan!

 Posisi pasien seperti 'menghirup udara pagi - dengan leher tertekuk dan kepala
diperpanjang pada sendi atlantoaxial.

 Mengidentifikasi hidung yang cocok dengan menilai ukuran, patensi dan riwayat
epistaksis atau polip.

 Menyisipkan nasotrakeal tube 6-7 mm yang telah dilumasi,

 Mengarahkan tabung posterior sepanjang rongga hidung. tekanan lembut dan
memutar mungkin untuk sampai ke orofaring.

 Sementara menjaga coana yang satu dan mulut tertutup, memasukkan nasotrakeal
tube ke hipofaring terhadap glotis, pertahankan di midline.

 Dengarkan bunyi napas. Jika tabung mendekati glotis, bunyi nafas lebih keras.

 Meminta pasien untuk inspirasi dalam untuk mendapatkan pita suara dan intubasi
trakea dengan satu gerakan. batuk menunjukkan penempatan tabung yang benar di
mana refleks muntah masihada - ini harus cepat di fiksasi.

 Konfirmasi penempatan benar di trakea dengan bunyi napas melalui tube, gerakan
reservoir bag ketika terhubung ke sistem pernapasan

 Pengembang manset dan tube aman.

tabel 28.1 temuan klinis untuk reposisi tube untuk keberhasilan intubasi
 KOMPLIKASI
 umum, yang juga berhubungan dengan
intubasi fibre-optic
 spesifik, yang timbul dari
menggunakan jalur nasal dan blind
teknik.
Berkaitan dengan intubasi nasal:
• epistaksis,
• fraktur konka atau polip,
• laserasi retropharyngeal,
• abses retrofaring dan mediastinitis,
• penempatan intrakranial pada fraktur dasar
tengkorak,
• pneumocephalus.
Berkaitan dengan blind teknik:
• trauma pada jalan nafas dari beberapa upaya
intubasi (misalnya subluksasi cartilago
cricoarytenoid),
• obstruksi disebabkan oleh epiglotis didorong ke
dalam pembukaan glotis dan intubasi esofagus.
The Power of PowerPoint | thepopp.com 8
 CLOSED CIRCLE ANAESTHESIA

Terdiri dari:
• Fresh gas flow (FGF)
• Inspirasi dan ekspirasi katup searah
• Inspirasi dan ekspirasi tubing
• Y piece connector
• katup APL
• Reservoir Bag
• CO2 absorber

9
PERSYARATAN VOLATILE

Untuk menghitung dosis agen anestesi

diperlukan, kita perlu tahu:
 konsentrasi alveolar minimum (MAC)
 Jumlah uap yang diperlukan untuk mencapai
dalam sistem dan paru-paru
 Jumlah uap yang diperlukan untuk
penyerapan ke sirkulasi
 Jumlah yang diperlukan untuk penyerapan ke
dalam jaringan

Dosis agen volatil dicapai pada konsentrasi 1,3

MAC atau lebih.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 10

 • Jumlah uap anestesi yang diperlukan untuk
mencapai konsentrasi sasaran anestesi dalam
sistem pernapasan dan paru-paru tergantung pada
volume sistem dan paru-paru. Hal ini dikenal
sebagai dosis ventilasi-priming.

dosis ventilasi-priming = target konsentrasi

Sasaran x (Volume sistem + Volume paru-paru)
Dosis ventilasi-priming = 1,3 MAC x (Volume
sistem + Volume paru-paru) / 100
Volume ini dari sistem dan FRC menyediakan
= ML anaesthetic vapour
reservoir besar, di mana gas anestesi diencerkan
pada awal anestesi.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 11

PENCEGAHAN DAN KEAMANAN

• Pantau oksigen yang diinspirasikan, end-tidal karbon dioksida dan zat inhalasi.

• Cegah agar katup searah tidak lengket karena kondensasi uap air.

• Resistensi terhadap Pernapasan Meningkat Terutama Selama Ventilasi Spontan terutama

karena katup searah.

• Produksi karbon monoksida dapat terjadi ketika zat tertentu digunakan

• Metana, aseton, etanol, dan hidrogen dapat menumpuk tetapi tidak menjadi signifikan
secara klinis.

• Karena banyak koneksi, ada potensi peningkatan kebocoran dan pemutusan.

 KEUNTUNGAN TEKNIK LOW-FLOW KERUGIAN

• Ekonomi gas dan agen inhalasi • Investasi kapital untuk sistem pernapasan
dan monitoring gas terbatas penggunaannya
• Pelembapan gas yang diilhami di negara-negara miskin

• Mengurangi polusi atmosfer • Akumulasi gas yang tidak diinginkan

walaupun ini kurang menjadi masalah pada
• Pemahaman yang lebih besar tentang low flow sistem modern
sistem pernapasan dan farmakokinetik
anestesi inhalasi

The Power of PowerPoint | thepopp.com 13

 INTUBASI FIBRE-OPTIC
 Keterampilan penting dalam pengelolaan
jalan napas yang sulit.
 Ini dapat dilakukan dengan atau tanpa
sedasi. Awake fiber-optic intubation
(AFOI) adalah gold standar untuk saluran
napas yang sulit diantisipasi.
INDIKASI
• Intubasi sulit yang diketahui atau intubasi fibre-optik
yang direncanakan sebelumnya
• Antisipasi intubasi yang sulit
• Setelah intubasi di jalan napas sulit yang tidak
diantisipasi
• Suspek atau mask ventilation yang sulit
• unstable C-spine
KONTRAINDIKASI MUTLAK
• Penolakan pasien atau ketidakmampuan untuk
bekerja sama
RELATIF
• Kurangnya personel terlatih
• Risiko obstruksi jalan napas yang akan terjadi
• Koaguloapthy atau perdarahan di saluran napas
• Alergi terhadap anestesi lokal
• fraktur dasar tengkorak (jalur nasal)
The Power of PowerPoint | thepopp.com 14
PENILAIAN PASIEN PREOPERATIF
manajemen jalan napas yang sulit.

PERSIAPAN
• Pastikan semua peralatan dan obat emergency yang diperlukan tersedia dan diperiksa.
• Dua ahli anestesi - Satu untuk melakukan intubasi, satu untuk memberikan sedasi - dan asisten terlatih untuk
intubasi fibre-optik.
• Akses intravena.
• Pemantauan penuh selama prosedur, termasuk EKG, nadi, tekanan darah, kapnografi, dan tingkat sedasi.
Glycopyrronium (400 mcg IM atau 200 mcg IV), atropin atau hyosin untuk mengurangi sekresi jalan napas.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 15

SEDATION

Metode sedasi yang tepat meliputi:

• Remifentanil

• Propofol - Sebagai infus atau bolus

intermiten, sebagai agen atau
kombinasi dengan fentanil,
remifentanil atau biasanya
bersamaan dengan opioid.
• Midazolam - 0,5-1 mg bolus hingga 0,05
mg / kg,
• Dexmedetomidine - Dosis 0,7-1 mcg / kg
selama 10-20 menit dan infus pemeliharaan
0,3-0,7 mcg / kg / jam;

The Power of PowerPoint | thepopp.com 16

 ANESTHETIKA LOKAL

• Identifikasi jalur nasal berdasarkan penilaian patensi dan riwayat epistaksis.

• Berikan oksigen tambahan 4 L / menit melalui spons hidung di lubang hidung yang berlawanan. Atau, kanula
hidung dapat digunakan untuk intubasi fibre-optik oral. Berikan anestesi lokal ke jalan napas secara bertahap.
Jangan melebihi dosis maksimum lidocaine topikal 7 mg / kg.

Nasal
Tujuannya adalah untuk mengurangi perdarahan dan edema dengan vasokonstriktor dan memberikan
anestesi topikal:
• Co-phenylcaine (0,5% phenylephrine + 5% lidocaine) diberikan melalui atomiser mukosa ke
setiap lubang hidung.
• Co-phenylcaine, xylocaine (2% lidocaine + adrenalin) atau 4% lidocaine yang direndam kapas
/ kasa pita dimasukkan ke dalam rongga hidung dan dibiarkan selama 3 menit.
• 2 mL lidokain 4% melalui nebuliser.
OROPHARYNX
• 10 semprotan lidokain 10% ke lidah dan faring posterior.

LARYNX
• Lidokain 4% disemprotkan di atas pita suara di bawah penglihatan langsung selama
endoskopi. Ini dicapai dengan kateter epidural melalui fibrescope, atau menempelkan jarum
suntik dengan lidokain dan 1 mL udara langsung ke saluran

TRACHEA
• Baik lidokain 4% disemprotkan di bawah pita suara di bawah penglihatan selama
endoskopi atau injeksi krikotiroid 2% lidokain melalui kanula 20G atau jarum 22G (segera
lepaskan jarum setelah injeksi untuk menghindari trauma yang disebabkan oleh batuk)
KOMPLIKASI

• Oversedation, depresi pernafasan, obstruksi jalan

napas, apnea.

• Trauma, perdarahan, obstruksi jalan napas,

spasme laring, muntah.

• alergi lokal anestesi, toksisitas, resiko aspirasi

akibat hilangnya refleks laring.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 19

 ONE-LUNG ANAESTHESIA
Adalah proses pemisahan fungsional yang lengkap dari kedua paru-paru. Ini memfasilitasi beberapa
jenis operasi toraks tetapi menyebabkan kerugian fisiologis yang signifikan dalam hal pertukaran gas
paru.

INDIKASI
• Isolasi pelindung.
• Untuk mencegah kontaminasi atau tumpahan bahan infeksi - nanah atau sekresi dari paru
kontralateral.
• Untuk mencegah perdarahan masif.
• Untuk mengontrol distribusi ventilasi antara dua paru dengan adanya:
• Fistula bronkopleural
• Kista / bulla unilateral
• Pembedahan jalan napas utama
• Gangguantracheo-bronkial
• Pembilasan Bronkopulmonalis unilateral, mis. untuk proteinosis alveolar.
• Untuk bedah paru (mis. Pneumonektomi, lobektomi atau torakoskopi) atau bedah non-paru (mis.
Bedah esofagus, aneurisma toraks, bedah tulang belakang toraks).
The Power of PowerPoint | thepopp.com 20
PENILAIAN DAN INVESTIGASI
PREOPERATIF • darah lengkap; urea dan elektrolit.
• Rontgen toraks: nilai anatomi saluran
udara untuk melihat apakah endobronkial
dimungkinkan. Seringkali dan CT toraks juga
tersedia.
• Gas darah arteri.
• Tes fungsi paru dan CPET.
• EKG.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 21

 MANAJEMEN
PERIOPERATIF
MONITORING • Pemantauan standar rutin dengan tekanan arteri
langsung.
• Tekanan inflasi jalan napas; loop aliran / volume
juga berguna.
• Keseimbangan cairan dan kehilangan darah.
• Suhu
• Tekanan vena sentral (masukkan ipsilateral ke
torakotomi).
• Stimulator saraf.
The Power of PowerPoint | thepopp.com 22
 TEKNIK
ANESTHETIK
• Premedikasi jika perlu.
• Anestesi umum (TIVA atau zat inhalasi)
dengan relaksasi otot dan ventilasi
terkontrol.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 23

 Prolonged anaesthesia
PERSIAPAN
• Menyampaikan risiko prosedur yang akan dilakukan
• Posisikan pasien, perhatikan:
• Padding area tekanan
• Posisi joint dan punggung bawah
• Hindari traksi pada saraf yang berisiko, mis. pleksus brakialis
• melindungi theatreteam: di Inggris
100 bagian per juta (ppm) untuk N2O
50 ppm untuk enfluran dan isofluran
10 ppm untuk halotan
• Gunakan sistem lingkaran aliran rendah untuk mengurangi konsumsi gas dan uap.
• Pertahankan suhu tubuh

The Power of PowerPoint | thepopp.com 24

 MONITORING

• Pemantauan minimal dengan BP invasif langsung

• Suhu
• Kehilangan darah
• Analisis indeks bispektral
• Stimulator saraf tepi
• Gas darah, elektrolit, glukosa, koagulasi
• Tekanan loop volume
• Konsentrasi oksigen, nitro oksida, uap anestesi, dan konsentrasi CO2
yang kedaluwarsa
• Keseimbangan cairan (kateter urin)
• Output jantung

The Power of PowerPoint | thepopp.com 25

 PERAWATAN POSTOPERATIF

Pertimbangkan:
• ITU / HDU tetap untuk ventilasi sampai hangat dan stabil.

• Fisioterapi teratur.

• Pemeliharaan profilaksis DVT.

• Pastikan input dan output cairan memadai.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 26

 TOTAL
INTRAVENOUS
ANAESTHESIA Adalah teknik di mana obat intravena
(TIVA) digunakan untuk menginduksi dan
mempertahankan anestesi umum,
menghindari penggunaan anestesi inhalasi.
Infus intravena kontinu biasanya digunakan
dalam bentuk pompa target controlled infusion
(TCI).

The Power of PowerPoint | thepopp.com 27

PROPOFOL

• Propofol (dan turunan fenolik - 2,6 diisopropylphenol) sangat larut dalam lemak dan
tersedia sebagai emulsi air lipid 1% atau 2% (dengan minyak kacang kedelai dan fosfatide
telur), dan kelarutan dalam airnya rendah.

• Itu dibersihkan dari tubuh terutama oleh metabolisme hati. Namun, telah berhasil
digunakan pada pasien dengan sirosis hati, dan farmakokinetik tidak terpengaruh secara
signifikan.

• Farmakokinetik propofol dapat dipengaruhi oleh usia. Nilai untuk pembersihan dan
konsentrasi plasma pada kebangkitan lebih tinggi pada anak-anak daripada orang
dewasa. Anak-anak membutuhkan dosis propofol yang jauh lebih tinggi daripada orang
dewasa.

• Pemulihan cepat dari propofol adalah karena fase distribusi pendek, tingkat clearance
tinggi dan waktu paruh eliminasi pendek.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 28

 MODEL PROPOFOL TCI

Saat ini ada empat model TCI propofol yang umum digunakan.
• Marsh dan Schnider untuk orang dewasa
• Kataria dan Paedfusor untuk pediatri.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 29

ANALGESIA

Karena propofol tidak memiliki sifat analgesik, TIVA umumnya

dicapai dengan menggabungkan dan infus propofol dengan blok
anestesi lokal atau opioid tambahan. Opioid yang bekerja lebih
pendek sering disarankan sebagai pelengkap yang ideal untuk
propofol.

Dari jumlah tersebut, remifentanil, alfentanil dan sufentanil banyak

digunakan.
The Power of PowerPoint | thepopp.com 30
PENGGUNAAN TCI PADA DEWASA DAN PEDIATRIK

Pasien pada usia ekstrem memiliki faktor fisiologis yang berbeda yang dapat
mempengaruhi farmakokinetik obat.
• Pasien usia lanjut memiliki volume kompartemen sentral yang lebih kecil,
penurunan clearance, peningkatan volume distribusi dan metabolisme yang
berubah.
Konsentrasi obat yang lebih rendah diperlukan untuk menginduksi dan
mempertahankan anestesi, dan mereka lebih peka terhadap efek obat pada
sistem kardiorespirasi.

• Penggunaan TCI pada populasi pediatrik kurang populer. Anak-anak cenderung

memiliki volume kompartemen yang lebih besar dan tingkat izin yang lebih tinggi
daripada orang dewasa.
The Power of PowerPoint | thepopp.com 31
INDIKASI UNTUK PENGGUNAAN TIVA

1. Kerentanan hipertermia ganas

2. Sindrom QT panjang
4. Pembedahan yang membutuhkan pemantauan
neurofisiologis
5. Anestesi di lingkungan non-teater
6. Transfer pasien yang dibius antara lokasi yang berbeda
7. Sedasi dalam perawatan intensif
8. Prosedur THT Tubeless dan bronkoskopi kaku
9. Operasi toraks
10. Operasi intrakranial
11. Prosedur yang membutuhkan sedasi, mis. endoskopi,
kardioversi

The Power of PowerPoint | thepopp.com 32

KEUNGGULAN TIVA
Menghindari penggunaan oksida nitrat dengan
efeknya pada emboli udara dan pneumotoraks,
penekanan sumsum tulang
• Penghapusan agen yang mudah menguap
bersama dengan kemungkinan toksisitasnya
terhadap hati dan ginjal;
Menghilangkan kebutuhan akan alat penguap
yang dikalibrasi.
Pemulihan kualitas superior dengan sedikit
mabuk.
• Propofol adalah anti emetik yang kuat.
KERUGIAN TIVA
Variabilitas farmakokinetik dan
farmakodinamik dari respons terhadap
obat yang disuntikkan.
• Kurangnya kemampuan untuk secara
akurat menilai kadar darah aktual.
Variasi dalam keadaan hemodinamik
pasien.
• Persyaratan untuk akses IV khusus, dan
risiko pemutusan.
• Risiko kesadaran tidak disengaja.
The Power of PowerPoint | thepopp.com 33
Made with by