Fibrosis pulmonar

Jack Brandon Fajardo Angeles

Neumología
702
 Fibrosis Pulmonar idiopática
• Afecta a personas de 50 a 70 años
• Común entre los hombres que entre las mujeres

No existe Tx Medico definitivo Manejo a base de Promedio de

corticosteroides o combinados con agentes citotóxicos. sobrevida de
2 a 6 años
Trasplante es la única opción para mejorar la supervivencia
de los pacientes

Capacidad d
Disnea Alteración
disfunción
Progresiva Restrictiva
disminuida
• FPI o Alveolitis Fibrosante Criptogenica (AFC)
• Es una de las Neumopatías Intersticiales del Pulmón reconocida como una alteración clínica distin

El Diagnostico y
Manejo de los Pulmón sujeto a
pacientes con FPI múltiples Proceso Genético
continua teniendo agresiones del FPI Familiar
cambios medio ambiente
significativos

La Enfermedades agudas y crónicas del pulmón con grados variables de inflamación y fibrosis son referidas como:

• Enfermedades Intersticiales del pulmón

• Enfermedades Parenquimatosas Pulmonares Difusas
Conceptos Históricos

Hamman y Rich (1935)

Paciente con Insuficiencia Respiratoria rápidamente progresiva
Proceso Fibrosante en forma “masiva”

Averill Abraham Liebow en 1965

1era Clasificación utilizada hasta 2000
FID 5 rubros
°Neumonía Intersticial Usual
°Neumonía Intersticial Descamativa
°Bronquiolitis obliterante con Neumonía Intersticial clásica
°Neumonía Intersticial Linfoide
°Neumonía Intersticial de células gigantes
American Thoracic Society Neumonia Usual (NIU) (50% del total)

ATS
Neumonía Intersticial Iinespecifica

European Respiratory Neumonía Intersticial Criptogenica

Society
Neumonía Intersticial Aguda
ERS
Neumonía Intersticial Aguda

Bronquiolitis obliterante asociada a

neumonía intersticial
50% Correspondena NIU
Neumonía Intersticial Descamativa

Neumonía Intersticial Linficitica

 definición
• La FPI
• Se define como una forma especifica de fibrosis intersticial crónica
limitada al pulmón y asociada a datos histológicos de NIU obtenida por
biopsia de etiología desconocida.
• DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE PRESENCIA DE NIU
Exclusión de otras Estudios Anormales de Anormalidades en la
causa de FP la Función Pulmonar Rx de Tórax
• Toxicidad por • Restricción • imágenes de
fármacos • CV disminuida Tomografía
• Exposición ambiental • Incremento de computarizada de
• Enfermedades VEF1/CVF alta resolución
Vasculares de la (TACAR)
• Alteración en el
colágena intercambio gaseoso
• Discapacidad de
disfunción de CO
 EPIDEMIOLOGIA

• Mas hombres han sido reportados
con FPI que mujeres.
• Edad 40 a 70 años
• 2/3 de pacientes con FPI >66 años
Prevalencia de 0.8 hasta 64.7% por cada 100,000
habitantes
EUA
42.7% por cada 100,000 habitantes
Incidencia de 16.3% por cada 100,000

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Hospital General del Centro de Medico Nacional “La Raza” IMSS
Prevalencia de 5 por cada 100 000 habitantes en 1985
2000 25 por cada 100 000
Distribución
• La FPI no tiene distribución geográfica característica

• En áreas rurales y urbanas

• Mortalidad Alta de en el grupo racial blanco y baja en la raza negra

 FACTORES DE RIESGO

• Tabaquismo Exposición a Fármacos

• Desarrollo de FPI en todos los fumadores Exposición a Antidepresivos y el
• Se incrementa cada año la tasa de desarrollo de FP
desarrollo con el consumo de cigarrillos por
paquete cada año.

• Mayor en los fumadores con consumo

paquete-año de 21-40
 • Factores ambientales
Aspiración Crónica
• Aspiración crónica Secundaria o Reflujo
Gastroesofágico  FP
• Factor de riesgo Reflujo Gastroesofágico
• Tx con antiácidos beneficio para FPI al
contribuir a la disminución de la
progresión
• Exposiciones ambientales en áreas
agrícolas y urbanas
• Exposición a polvo de madera y metal
• Riesgo aumenta Números de años
de trabajo expuesto a los polvos
• Polvos: Acero, latón, plomo y maderas
de pino
• Exposición a solventes y la atopia
 Predisposición genética
FP Familiar: 2 miembros de la familia biológica primaria ( hermano, padre, hijo) con características
clínicas de FPI Histológicamente confirmadas

Carácter autosómico dominante

FPI alfa-1 antitripsina

Polimorfismos de nucleótido común SNP

MUC5B
Variantes SPPL2C , TOLLIP  susceptibilidad a FPI

Una variante en TOLLIP, rs5743890 mayor mortalidad

Fibrosis Intersticial familiar

Elemento que sugieren relación familiar que representa un 0.5-0.2% de la FPI

Las características clinicas de la FPI son indistinguibles de l FPI esporádica

Citocinas y Gen de la Proteína de surfactante

Mutaciones del Gen C

 Una Teoría Novedosa:
los edredones
• Los estudios efectuados por investigadores
españoles han establecido un factor etiológico que
explicaría que casi el 50% de los casos que tengan
enfermedad por neumonitis por hipersensibilidad es
la exposición crónica de edredones y almohadas de
plumas

FPI 25% pacientes tiene un factor desencadenante oculto

Proceso Fibrótico en las partes mas periféricas del parénquima pulmonar

Incremento de anticuerpos IgG contra las plumas
Patogenia
La lesión inicial de la Fibrosis Pulmonar conlleva un
proceso inflamatorio indispensable, pues a partir de ello
se hará un proceso fibroproliferativo: el inicio real de la
fibrosis pulmonar.
La lesión inicial, que ocurre a nivel alveolocapilar,
puede ser de origen traumático, infeccioso o
inflamatorio agudo mediado por inmunidad: esta
lesión se le asigna el nombre de neumonitis.
Una vez comenzada, se inicia la reparación
con hemorragia y extravasación de plasma
en el tejido lesionado.

Se origina la activación de coagulación,

depositándose fibrina y creando la matriz
tisular provisional.

Ocurre la degranulación de plaquetas y

liberación de citocinas, lo que incita la
activación de leucocitos, fibroblastos,
células epiteliales, etc.
La inflamación aguda se torna crónica, promoviendo
proliferación y depósito de matriz extracelular: es el signo
de una reparación no regulada y exagerada.
Tetrámero de la R

Reconocimiento

Reclutamiento

Remoción

Resolución
Reconocimiento

Participan la interleucina 1 y el Factor de Necrosis Tumoral α

(TNF-α), las cuales favorecen el tráfico de leucocitos, y la proliferación
de células endoteliales y células epiteliales alveolares de tipo II,
generando inflamación crónica, angiogénesis exagerada y depósito de
matriz extracelular.
El macrófago alveolar activado libera citocinas que
amplifican la respuesta inflamatoria, la cual tiene
un papel preponderante en esta fase.
Aquí, participan citocinas quimiotácticas, las cuales favorecen la atracción de
células blancas (neutrófilos, eosinófilos, etc).

CC CXC Por
IL-8

macrófagos y
fibroblastos

CX3
C Fibrogénesis Angiogénesis

C
 REMOCIÓN

Th1 IFN-γ
IL-2
IL-4
IL-12

Th2
IL-5
IL-10
Resolución

Factor de Factor de En la FPI, se ha

crecimiento crecimiento observado un
derivado de transformante aumento de su
actividad, gracias
plaquetas B a
inmunohistoquími
Factor de ca.
Factor de
crecimiento
crecimiento
básico de
insulínico
fibroblastos
Diagnóstico
 Historia clínica

Revisar signos y
síntomas sugestivos

Exposición Uso de Historial médico

ocupacional/ambiental drogas/medicinas familiar
 La fibrosis tiene una evolución insidiosa, con:
- presencia de tos no productiva y disnea
la cual suele ser el síntoma cardinal. Dicha
sintomatología puede tener una evolución de más de
6 meses, con carácter progresivo.

En cambio, síntomas de enfermedad del tejido conectivo

(debilidad, fiebre, fotosensibilidad, dolor musculoesquelético,
etc) deben ser cuidadosamente investigados.
Se detectan estertores crepitantes en la auscultación, que
suelen ser secos y, al final de la inspiración, tienen
prevalencia en las bases.
Conforme progresa la enfermedad, se pueden dar en zonas
apicales.
 > Sedimentación globular

Hipergammablobulinemia

> Enzima convertidora de angiotensina

Anticuerpos anti antígenos

orgánicos/anticitoplasma de neutrófilos.

Al momento del diagnóstico, todos los pacientes presentan radiografía anormal; muchas veces
es visible una opacidad basal reticular en radiografías previas de tórax.

En casos de radiografía normal, la Tomografía de alta resolución puede mostrar signos de

enfermedad.
Los pacientes pueden conservar su volumen pulmonar, y
puede haber oligohemia en lóbulos superiores.
Debe diferenciarse de asbestosis y enfermedad del tejido
conectivo (artritis, por ejemplo).
 Mejor que
Tomografía computarizada de alta la RX de
tórax
resolución (TACAR)
Con reconstrucción
Evaluación detallada del algorítmica y resolución
parénquima pulmonar Usando cortes de 1 a espacial máxima
2mm

USOS
1.Diagnostico temprano de FPI
2. Ayuda en el diagnostico diferencial
3. Identifica la extensión de la enfermedad
asociada a enfisema.
Patrón radiológico de FPI
Tracción por
Áreas de mayor bronquiectasias y
gravedad bronquiololectacias o
panalizacion subpleural o
ambas.

• Anormalidades irregulares predominantemente periféric

reticulares bibasales.
Exactitud diagnostica de la TACAR
Varios estudios
han evaluado su
exactitud
diagnostica

Un aumento del
nivel del diagnostico
en comparación con
la Rx de tórax
 Diagnostico diferencial con TACAR
Excepto por la presencia
Las enfermedades del tejido de bandas La opacidad extensa
conectivo tienen una parenquimatosas de en vidrio despulido en
apariencia tomogafica fibrosis y placas la Tomografia
similar pleurales en px con considera otro dx mas
asbestosis que FPI como
Neumonitis intesticial
descamativa.

Las características radiográficas deben ser

interpretadas en conjunto con la una
evaluación clínica completa
Papel de la TACAR en la determinación
del papel de la enfermedad

La opacidad en vidrio despulido

Opacidad en vidrio despulido
con incremento difuso de la
densidad del pulmón asociado
con líneas reticulares,
dilatación de bronquios y
bronquiolos indica FP.
vista en la TACAR en algunos px con
FPI.
Relacionada con fibrosis irregular de
los septos alveolares y granulación
intralveolar.

Un área de opacidad en vidrio

despulido puede progresar a
opacidad reticular o en panal de
abeja en la evolución del px.
Papel de la TACAR en la extensión
de la enfermedad
• Varios estudios demostraron que la extensión de la imagen en vidrio
despulido en todo el pulmón en las imágenes Tomgraficas Se corelaciona con
la CVF y la PO2 arterial con el ejercicio.

• para la detección de enfermedad pulmonar infiltrativa en etapas tempranas

o leves
Prueba de función pulmonar
• La FPI conciste en un patrón restrictivo

• La capacidad máxima respiratoria casi siempre es normal

• Los gases arteriales en reposo pueden ser normales o revelar hipoxemia y

alcalosis respitaroria

• (alteraciones que pueden incrementarsr con el ejercicio)

• Los volúmenes pulmonares están disminuidos (CPT,CFR,VR) durante el

curso de la enfermedad

• Px tienen taquipnea por el aumento del trabajo resp.

• El VEF1 y CVF amenudo disminuidas por la reducción del volumen pulmonar

• Pero la relación VEF1/CVF se mantiene o esta aumentada.

• La capacidad de difusión del CO esta disminuida por la disminución del volumen

pulmonar y las alteraciones en a ventilación perfusión

• Incrementa su volumen minuto durante el ejercicio por el incremento de la FR

• Px con SaO2 menor del 90% e historia de alteraciones en el sueño

desarrollan trastornos: movimientos oculares rápidos, fragmentación
del sueño e hipoxemia la cual puede ser severa.
Lavado bronquialveolar
• El valor clínico para estadificar o monitorizar a los px es limitado
Biopsia pulmonar
 • Es un patrón histopatológico que identifica a los px con FPI

Neumonía intersticial usual

La biopsia pulmonar Útil para identificar

abierta con toracotomía o NIU y excluir otros
videoasistida por procesos intersticiales
toracoscopia que la simulen

Para determinar el estado de

imflamacion aguda, con esto
Utilidad del galio
observar la evolución de la
terapia
diagnostico
 Criterios mayores
1. Excluir otras causas de enfermedad
intersticial
Como toxicicidad por fármacos,
enfermedades del tejido conectivo
3. Anormalidades reticulares bibasales
con mínimas opacidades en vidrio
despulido en TACAR
2. Patrón restrictivo con CVF
disminuida, relación VEF1/CVF
aumentada
Alteración del intercambio gaseoso:
aumento de AaPo2 con el ejercicio y
disminución de la difusión del co.
4. Biopsia pulmonar transbronquial
sin resultados diagnosticos
alternativos
 Criterios menores

1. Mayores de 50 años 2. Estertores crepitantes

bibasales

3. Inicio insidioso de otras causas 4 Duración de la enfermedad

inexplicables de disnea forasada igual o mayor de 3 meses
Diagnósticos
diferenciales
Neumonía intersticial descamativa
• Afección rara menor del 3%

• Afecta fumadores entre la 4° y 5° década de la vida

• La Rx de torax y la TACAR: muestran un patrón difuso en vidrio despulido

en los lóbulos medio e inferior

• Existe poca fibrosis, con una leve a moderada lesión alveolar

 Bronquiolitis respiratoria asociadas a
enfermedad intersticial

La TACAR Biopsia: se
Existe un difuso Existe fibrosis
revela encuentran
patrón peribronquial, que
opacidades. macrófagos
intersticial fino afecta los expacios
pigmentados
reticular o Gases septales contiguos
dentro del
nodular arteriales: leve con células
lumen de los
intersticial (Rx hipoxemia cuboidales
bronquiolos.
de torax) hiperplasicas
Resp.
Neumonías intersticiales no
especificas
Rx de torax

zona de opacidad reticular baja con opacidades

reticulares bilaterales

TACAR

muestra opacidades en vidrio despulido bilaterales

con consolidades del espacio aéreo

Principal característica histologica

La apariencia homogénea de la inflamación o fibrosis
como oposición a la heterogeneidad vista en otras
neumonías intersticiales
Neumonía intersticial aguda (sx de
Hamman Rich)
• Rara afección pulmonar de carácter fulminante y de evolución aguda (días,
semanas) desde el inicio de los síntomas de las personas previamente sanas.

Rx: muestra afectación difusa y bilateral con

opacidades dele espacio aéreo.

La TC: muestra áreas simétricas, irregulares

con atenuación de la opacidad en vidrio
despulido

Biopsia: muestra características histológicas de

las fases exudativas, proliferativas y fibroticas
idénticas a las del daño alveolar difuso
Bronquiolitis obliterante idiopática con
neumonía organizada
• Sindrome clínico patológico de etiología desconocida

1.Fiebre RX: muestra opacidades difusas

2. Perdida de peso
3. Estudios de laboratorio
inespecíficos
4. Pruebas de función pulmonar
sin alteraciones o con un
defecto restrictivo leve.
alveolares bilaterales con
volúmenes pulmonares de
características normales TACAR: revela pulmones
con espacios aéreos
irregulares, con
consolidación, opacidad en
vidrio despulido, paredes
bronquiales dilatadas
Neumonitis intersticial linfocítica
• Causa poco común de fibrosis pulmonar intersticial

• Presencia de células linfoplasmocitarias monótonas que se expanden en el

intersticio

2 tipos de células epiteliales

hiperplasicas

Otras 2 características histológicas a. Cel. Mononucleares

b. formación de granulomas no
caseosos.
La Rx de tórax y la TACAR son inespecíficas e
indican infiltrados intersticiales bilaterales de
predominio en zonas bajas y afección alveolar.

Histiocitosis pulmonar X
Neumotora ocurre el el 25% de
los px
RX: Combinacion de
opacidades reticulares o
nodulares superiores
Sonas quísticas o en panal de
abeja con conservación del
volumen pulmonar
Lesion predominantemente
intesticial
Caracterisada por nódulos
centrales estelares (estos
contienen infiltrado
imflamatorios polimórficos.
Un patrón de imflamacion
intesticial y fibrosis algunas
veces indistinguible de NIU
• Presentación clínica variable
• Evolución asintomática
rápidamente progresiva
Puede ocurrir en px con
Asbestosis
Enfermedad del tejido
conectivo
Neumonitis
Algunas enfermedades
producidad por farmacos
Tratamiento: Corticoesteroides

• Incluye

inmunosupresores
Fibrosis Anti fibróticos
(colchicina y D-
pulmonar penicilamina)

Citotoxicos
(Azatioprina,
ciclofosfamidad)
 Dosis de inicio, luego va disminuyendo.

• 0.5 mg/kg/día (al menos un mes)

Prednisona (corticoesteroide sintético) • 0.25 mg/kg/día (por dos meses
• 0.125 mg/kg/día (en días alternos)

Azatioprina
• 2-3 mg/kg/día sin exceder la dosis max en 24 hrs (150 mg)

Fenómenos colaterales:
1. Ulcera péptica Predisposición a:
2. > de la presión intraocular 1. Plaquetopenia
3. > Presión arterial sistémica 2. Leucopenia
4. Catarata capsular posterior 3. Cistitis hemorrágica
5. Osteoporosis 4. Lesión hepatocelular
6. Alteraciones metabólicas
Anti fibróticos
• Cochicina y D – Penicilamina, han dado resultados controversiales,
no existen referencias que lo valide para tx de fibrosis pulmonar.
• Se ha optado utilizar solo el esquema de corticoesteroides a base de:
1. Prednisona
Para evitar la morbilidad secundaria a su uso.
 Trasplante pulmonar
• Es el único tx para la FPI en estadios evolucionados, que incrementa la
supervivencia a 1.5 y 10 años.

Alternativas de tratamiento:
Uno de los as utilizados por especialistas:
1. IFN- Y- 1b. (en pruebas)
Eventos adversos de este tx: Neumonía e insuficiencia respiratoria. (no mejora las
condiciones clínicas ni disminuyo la tasa de supervivencia de los pacientes.