DOPS

Juan Kusuma Dias Pratana

Pembimbing : dr. Lusito, Sp.PD
Identitas
Pasien
■ Nama pasien : Tn. Munjali
■ Usia : 78 tahun
■ Jenis Kelamin : Laki laki
■ Agama : Islam
■ Alamat : Loireng, sayung, demak
■ Pekerjaan : petani
■ Ruang : Baitul Izzah 1
■ No. RM : 1058666
■ Status Pasien : JKN Non PBI
ANAMNESIS

Keluhan utama
Sesak
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSISA dengan
keluhan sesak nafas. Sesak nafas sudah berlangsung 5 hari dari hari
selasa. Hari selasa pasien sudah memeriksakan diri ke poli penyakit
dalam RSI Sultan Agung dengan keluhan serupa tetapi bertambah parah
hingga akhirnya pada ahari sabtu pasien memutuskan untuk
memeriksakan diri kembali ke polo penyakit dalam RSISA. Sesak
dirasakan seperti dadanya penuh dan ada yang menyumbat. Sesak
dirasakan terutama jika pasien batuk terutama di malam hari dan
membaik jika dengan meminum obat dari poli rawat jalan RSI SA dan
tidur dengan bantal yang tinggi. Pasien juga mengeluhkan perut
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah mengeluhkan
sesak seperti ini 2 tahun yang lalu dan riwayat merokok 3
tahun yang lalu. Tidak ada riwayat Hipertensi maupun
Diabetes Melitus atau asma.
Riwayat Penyakit Keluarga: Hipertensi (-), DM (-)
Riwayat Penyakit Sosial Ekonomi : Pasien JKN non PBI
Pemeriksaan Thorax-
Jantung
INSPEKSI
Inspeksi
ANTERIOR
Iktus kordis tidak tampak
Pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-), pulsus sternal
Palpasi
lift (-)
Batas kanan : ICS 5 linea sternalis sinistra
Batas kiri : ICS 6 linea midclavicula sinistra 2cm ke arah
Perkusi lateral
Batas atas : ICS 2 linea sternalis sinistra
Batas pinggang : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)
Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
Auskultasi
Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)

Interpretasi :
Kardiomegali
Pemeriksaan Interpretasi : atrial
fibrilasi
EKG
 IRAMA : Atrial
IRAMA : Atrial
REGULARITAS : Ireguler
REGULARITAS : Ireguler
FREKUENSI : 132x/menit
FREKUENSI : 132x/menit
AXIS : L1 (+) AVF (-) -> NAD (lead II (+)
AXIS : L1 (+) AVF (-) -> NAD (lead II (+)
GELOMBANG P : fibrilasi
GELOMBANG P : fibrilasi
PR INTERVAL : tidak bisa ditentukan
PR INTERVAL : tidak bisa ditentukan
QRS COMPLEX : 0,09 s
QRS COMPLEX : 0,09 s
ST SEGMEN : normal
ST SEGMEN : normal
GELOMBANG T : T prekordial : <10 mV, T ekstremitas : <5 mV
GELOMBANG T : T prekordial : <10 mV, T ekstremitas : <5 mV
ZONA TRANSISI : tidak dapat ditentukan
ZONA TRANSISI : tidak dapat ditentukan
 Interpretasi : atrial
Pemeriksaan fibrilasi, LVH
EKG
 IRAMA :
IRAMA :
REGULARITAS : Ireguler
REGULARITAS : Ireguler
FREKUENSI : 101x/menit
FREKUENSI : 101x/menit
AXIS : L1 (+) AVF (-) -> NAD (lead II (+)
AXIS : L1 (+) AVF (-) -> NAD (lead II (+)
GELOMBANG P : fibrilasi
GELOMBANG P : fibrilasi
PR INTERVAL : tidak bisa ditentukan
PR INTERVAL : tidak bisa ditentukan
QRS COMPLEX : 0,08 s
QRS COMPLEX : 0,08 s
ST SEGMEN : normal
ST SEGMEN : normal
GELOMBANG T : T prekordial : <10 mV, T ekstremitas : <5 mV
GELOMBANG T : T prekordial : <10 mV, T ekstremitas : <5 mV
ZONA TRANSISI : tidak bisa ditentukan
ZONA TRANSISI : tidak bisa ditentukan
 Interpretasi : atrial
Pemeriksaan fibrilasi, LVH
EKG
 IRAMA :
IRAMA :
REGULARITAS : Ireguler
REGULARITAS : Ireguler
FREKUENSI : 84x/menit
FREKUENSI : 84x/menit
AXIS : L1 (+) AVF (+) -> NAD
AXIS : L1 (+) AVF (+) -> NAD
GELOMBANG P : fibrilasi
GELOMBANG P : fibrilasi
PR INTERVAL : tidak bisa ditentukan
PR INTERVAL : tidak bisa ditentukan
QRS COMPLEX : 0,08 s
QRS COMPLEX : 0,08 s
ST SEGMEN : normal
ST SEGMEN : normal
GELOMBANG T : T prekordial : <10 mV, T ekstremitas : <5 mV
GELOMBANG T : T prekordial : <10 mV, T ekstremitas : <5 mV
ZONA TRANSISI : V4
ZONA TRANSISI : V4
Pemeriksaan
Xfoto Thorax

Interpretasi : LVH +
Elongasi aorta + curiga
acute lung edema