Peran fungsi diskriminan dalam skrining beta

thalassemia trait dan anemia defisiensi besi di

antara sampel laboratorium
The role of discriminant functions in screening beta
thalassemia trait and iron deficiency anemia among
laboratory samples

Diah Ayu Kusuma

Moderator
Dr. dr. Nyoman Suci Widyastiti, Mkes SpPK
Pendahuluan

Beta
Thalassemia HPLC
Trait (BTT)
Anemia
Mikrositik
Hipokrom
Anemia
Defisiensi Besi Profil Fe
(IDA)
 Menilai secara prospektif efisiensi
diskriminan

- Indeks eritrosit
Diagnosis Pasti - Shine and Lal (S and L)
MAHAL - Srivastava index (SI)
- England and Fraser (E and F)
- Ricerca Index (RI)
- Mentzer Index (MI)
- RDW Index (RDWI)
 Bahan & Metode

 Cobas e411 immunoassay analyzer  Feritin serum

Laki-laki <15
Perempuan < 12 IDA

 BIORAD D-10 analyzer  Varian Hb

Normal : HbA2 1.5%-3.5%
BTT
HbA2 > 3.5%
Desain Penelitian
Observasional (cross sectional)

1 Agustus 2012 – 1 Agustus 2014

Sampel darah dengan kriteria :

- MCV < 80 fL
- Hb < 13 g/dL (laki-laki)
- Hb < 12 g/dL (perempuan)
- GDT : mikrositik dan hipokromik
Kriteria eksklusi
Penderita dengan gangguan hati atau
penyakit ginjal

Penyakit kronis (autoimun atau infeksi)

Pasien dirawat di RS (penyakit akut

atau penyakit post transfusi whole
blood/PRC atau mendapat terapi besi)
 Populasi Penelitian
Jumlah sampel dihitung dengan rumus

n = z2Pq
d2
*Dimana,
n = ukuran sampel yang diinginkan,
z = standar deviasi normal biasanya pada 1,96,
P = prevalensi penyakit,
q = 1,0 P,
d = tingkat akurasi yang diinginkan yaitu 0,05.
Prevalensi dari IDA adalah 24,7% pada laki-laki dan 56% -57% pada wanita.
Prevalensi BTT adalah 1% -3%
 JUMLAH SAMPEL

BTT 45,
IDA 37O

BTT 43,
IDA 307
Data Laboratorium dan Analisis Statistik

 Data pasien yang dimasukkan dalam Microsoft Excel

secara statistik dianalisis dengan SPSS versi 16.0

(SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
 Kurva ROC & Indeks Youden
ROC dan YI
membandingkan efisiensi DF dalam membedakan BTT dari IDA dan
mendapatkan cut-offs baru

DF dengan
Area tertinggi dibawah ROC YI maksimum

TERBAIK
 HASIL

 Laki-laki predominan BTT (26/43) 60.5%

 Perempuan predominan IDA (211/307) 68.6%

 Perbedaan nilai rata-rata hitung indeks eritrosit kecuali

MCHC  signifikan
 N Mean Std.deviation 95% confidence interval for mean T test p

Lower bound Upper bound

RBC
IDA 307 3.988 0.649 3.899 4.077 0.000 <0.001,HS
BTT 43 5.221 0.716 5.001 5.442
Total 350 4.200 0.808 4.099 4.300
Hb
IDA 307 9.332 1.766 9.090 9.574 0.000 <0.001,HS
BTT 43 10.886 1.584 10.399 11.373
Total 350 9.600 1.830 9.372 9.828
HCT
IDA 307 27.675 4.778 27.021 28.330 0.000 <0.001,HS
BTT 43 32.679 4.829 31.193 34.165
Total 350 28.536 5.138 27.896 29.176
MCV
IDA 307 69.546 6.509 68.654 70.438 0.000 <0.001,HS
BTT 43 62.635 4.560 61.232 64.038
Total 350 68.357 6.737 67.518 69.196
MCH
IDA 307 23.527 3.665 23.026 24.028 0.000 <0.001,HS
BTT 43 20.889 1.728 20.357 21.421
Total 350 23.073 3.543 22.632 23.515
MCHC
IDA 307 33.778 4.037 33.225 34.332 0.000 >0.05,NS
BTT 43 33.446 3.006 32.521 34.371
Total 350 33.721 3.876 33.239 34.204
RDW
IDA 307 19.266 4.107 18.703 19.829 0.000 <0.001,HS
BTT 43 16.853 2.772 16.000 17.707
Total 350 18.851 4.011 18.351 19.350
RDW-SD
IDA 307 44.439 7.674 43.387 45.491 0.005 <0.001,HS
BTT 43 40.953 5.931 39.128 42.779
Total 350 43.840 7.510 42.904 44.775
 HASIL
Dfs IDA BTT Sensitivitas Spesifitas YI Akurasi
%
D M D M IDA IDA BTT BTT
S and L 62 245 42 1 15.5 97.7 97.7 15.5 13.2 29.6
SI 267 40 34 9 87.4 79.1 79.1 87.4 66.5 86
RI 284 23 28 15 94.2 65.1 65.1 94.2 59.3 89.2
E and F 283 24 17 26 98.6 39.5 39.5 98.6 38.1 88.4
MI 281 26 33 10 92.3 76.7 76.7 92.3 69 89.6
RDWI 292 15 29 14 96.6 67.4 67.4 96.6 64 91.6
HASIL
Fungsi Diskriminaan AUC (cm2)
E and F (England and Fraser) 0.895
RI (Ricerca Index) 0.894
SI (Srivastava Index) 0.887
S and L (Shine and Lal) 0.815
MI (Mentzer Index) 0.920
RDWI (Red cell distribution width) 0.929
 HASIL
BTT IDA

Cutoff Sensitivitas Spesifitas YI Cutoff Sensitivitas Spesifitas YI

(%) (%) (%) (%)

S and L <1530 97.7 15.5 13.2 >1530 15.5 97.7 13.2

<891.1* 78.7 76.7 55.4 >891.1* 76.7 78.7 55.4

SI <4.4 79.1 87.4 66.5 >4.4 87.4 79.1 66.5

<4.72 81.2 88.4 69.6 >4.72 88.4 81.2 69.6

RI <3.3 65.1 94.2 59.3 >3.3 94.2 65.1 59.3

<3.86* 79.7 90.7 70.4 >3.86* 90.7 79.7 70.4

E and F <0 39.5 98.6 38.1 >0 98.6 39.5 38.1

<11.06* 85 83.7 68.7 >11.06* 83.7 85 68.7

MI <13 76.7 92.3 69 >13 92.3 76.7 69

<14.15* 86.5 88.4 74.9 >14.15* 88.4 86.5 74.9

RDWI <220 67.4 96.6 64 >220 96.6 67.4 64

<231.6 93.2 88.4 81.6 >231.6* 88.4 93.2 81.6*
DISKUSI
Klee dkk, Demir dkk, Beyan dkk

DF terbaik  indeks RBC (YI 68,6%; 82%;

73.7%)

Kotwal dkk

DF terbaik  indeks MCV ( cut off ≤ 76fL)

Ghosh dkk, Pearsonet dkk, Lafferty dkk

DF terbaik  indeks MCV (cut off < 75%; <80fL;

< 72%)
DISKUSI
Kotwal dkk, Besman dkk, Robert dkk
Cut off ≤ 18 RDW DF yang baik ><
Laferty dkk, Flynn dkk, Cesanan dkk, Miguel dkk

Lee dkk, d’Onofrio dkk

DF  E dan F YI 38,1 ><
Yeo dkk  E dan F YI 68.7 dengan cutoff 11.06

Okan dkk, Yeo dkk, Niazi dkk

DF S dan L sensitif tetapi tidak memenuhi DF

 DeMaeyer
Ehsani
Lee
dkk dkk, d’Onofrio
, akurasi dkk, YI 90.1
97,71%
Diskusi
Okan dkk, d’Onofrio, Yeo dkk  cutoff
d’Onofrio
Cutoff akurasi
baru Nesa
4,63
89% dkk
pada YI 65,4
YI 14
d’Onofrio
dkk, Yeo  YI
dkk, Niazi dkk YI
85,6% tertinggi
Sensitivitas,  YI
Batebi dkkSpesifitas,
89,3% BTT71,7 pada
NiaziYIdkk  YI13
= 86%,
cutoff 72 IDA
Niazi dkk akurasi
82,1%, 68,1 86,85%, YI 69
Cutoff Sensitivitas Spesifitas YI Cutoff Sensitivitas Spesifitas YI
(%) (%) (%) (%)

S and L <1530 97.7 15.5 13.2 >1530 15.5 97.7 13.2

<891.1* 78.7 76.7 55.4 >891.1* 76.7 78.7 55.4

SI <4.4 79.1 87.4 66.5 >4.4 87.4 79.1 66.5

<4.72 81.2 88.4 69.6 >4.72 88.4 81.2 69.6

RI <3.3 65.1 94.2 59.3 >3.3 94.2 65.1 59.3

<3.86* 79.7 90.7 70.4 >3.86* 90.7 79.7 70.4
Adlekha dkk (2014)  RDWI YI tertinggi
E and F <0 39.5 98.6 38.1 >0 98.6 39.5 38.1
<11.06* 85 Trivedi
83.7 & Shah
68.7 (2010) RDW-SD,
>11.06* RBC
83.7 85 68.7
Ntaios dkk (2007)  G dan K, E dan F
MI <13 76.7 92.3 69 >13 92.3 76.7 69
<14.15* 86.5 88.4 74.9 >14.15* 88.4 86.5 74.9

RDWI <220 67.4 96.6 64 >220 96.6 67.4 64

<231.6 93.2 88.4 81.6 >231.6* 88.4 93.2 81.6*
Rumus rasio Mikrositik(M) terhadap hipokromik(H)
sensitivitas &spesifitas>> DF tradisional

• d’Onofrio dkk

M-H > 11,5  BTT

M-H <11,5  IDA

• Urrechaga dkk (th.2008)

Keterbatasan Penelitian
 Opportunity Sampling

 BTT tidak diukur feritinnya

 Jumlah kasus IDA < BTT

SIMPULAN
S dan L sensitivitas tinggi (97,7%)
Spesifitas & akurasi rendah
Deteksi BTT

E dan F  spesifitas tinggi (98,6%)

MI  YI tertinggi (69.0)

RDWI  paling akurat, AUC tertinggi

 SARAN

 Nilai cutoff yang direvisi untuk semua DF, seperti yang

disarankan oleh ROC harus serius dipertimbangkan
untuk digunakan terutama di berbagai benua karena hal
ini sangat meningkatkan potensi diskriminasi
 ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROM
Fe Serum ↓ Menurun Fe Serum Normal
TIBC ↑↑ TIBC ↓↓
Feritin Normal
Feritin ↓↓ Feritin Normal/ ↑
Elektroforesis Hb : Ring Sideroblast di
Besi SSTL (-) Besi SSTL +
HbA2↑, HbF↑ SSTL
Anemia Defisiensi Anemia Penyakit
Thalasemia Beta Anemia Sideroblastik
Besi Kronik
 ALPHA THALASSAEMIAS
HAEMATOLOGY

Deletions Hb MCV/MCH Film Hb H Cells Hb EPG HPLC

 Normal ~Normal Normal Negative Normal Normal

 Normal Reduced Mild Difficult Normal Normal

 Normal Reduced Mild Occasional Normal Normal

 Reduced Very reduced Bizarre Many Hb H band Hb H peak

NB: A DIAGNOSIS OF ‘NORMAL’ DOES NOT EXCLUDE THE

POSSIBILTY OF ALPHA THALASSAEMIA SILENT CARRIER
Definisi Geno- HPLC Fenotip
tip
Normal β/β Normal Hb, MCV dan MCH
normal. Asimptomatik
Trait talasemia -/β HbA2 > 3,5 % * Anemia ringan, MCV dan
β MCH . Asimptomatik
Talasemia β -/β0 Hb F  bervariasi Anemia. MCV dan MCH
intermedia atau , splenomegali,
β+/β+ perubahan tulang
** bervariasi,
ketergantungan transfusi
bervariasi
Talasemia β -/- Hb F > 90% (tidak Anemia hemolitik berat,
mayor *** ditransfusi) MCV dan MCH ,
hepatosplenomegali,
transfussion dependent.
 Sumsum tulang pasien dengan thalasemia dibandingkan dengan
orang sehat (tanpa thalasemia) mengandung 5-6 kali jumlah
prekursor eritroid dan 15 kali jumlah sel apoptosis pada tahap
polikromatofilik dan ortokromik. Percepatan apoptosis
merupakan penyebab utama eritopoesis tak aktif yang disebabkan
karena adanya kelebihan deposisi rantai α dalam prekursor
eritroid. meskipun mekanismenya tidak diketahui dengan jelas.
Dalam eritopoesis normal, mekanisme apoptosis tampaknya
memainkan peran dalam pengaturan yang diperlukan dalam
pematangan eritroid normal. Percepatan apoptosis dikaitkan
dengan peningkatan paparan ekstraseluler Phosphatidilserin yang
merupakan sinyal penting pada penghapusan melalui aktivasi
makrofage yang jumlahnya meningkat pada pasien dengan
thalasemia.
 Hepsidin adalah sebuah molekul peptida kecil yang dapat
menghambat penyerapan zat besi dari usus. Level hepsidin
akan meningkat saat level penyimpanan zat besi meningkat.
Level hepsidin pada penderita thalasemia intermedia dan
mayor tidak tepat rendah. Selanjutnya serum dari penderita
thalasemia akan menghambat ekspresi r-RNA pada sel
HepG2 yang menunjukan adanya faktor humoral yang
meregulasi hepsidin. Pengamatan ini menunjukan bahwa
pemberian hepsidin atau agen lain yang dapat meningkatkan
ekspresi hepsidin mungkin bermanfaat untuk mengurangi
penyerapan zat besi.
 Kurva ROC

Merupakan kurva yang menunjukkan hubungan antara uji

sensitifitas dan spesifitas

Digunakan untuk menerangkan ketepatan uji dalam berbagai

tingkatan titik potong (sebagai normogram) dalam membaca
spesifitas yang sesuai dengan sensitifitas yang ada
Kurva Gaussian