LAPORAN KASUS

3.1 Ilustrasi Kasus

• Laporan kasus ini membahas pasien seorang laki-laki usia 5
bulan 13 hari dengan diagnose post colostomy d/t ateresia
ani
Identitas Pasien
• Nama : Mhd. Arbi Ghifari
• Umur : 5 bulan 13 hari
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Status : Belum Menikah
• Panjang / Berat badan : 85 cm / 6,7 kg
• No RM : 01.07.18.88
• Alamat : Dusun I GG Abdullah Dalam II
• MRS : 13 Mei 2019
• Tanggal Operasi : 15 Mei 2019
Anamnesis (Alloanamnesis) (14 Mei 2019)
• Keluhan utama : Tidak memiliki lubang
anus
• Riwayat penyakit sekarang :
Hal ini didapati pasien sejak dilahirkan oleh ibunya
pada tanggal 30 November 2018. Demam tidak
dijumpai, penurunan nafsu makan tidak dijumpai.
Pasien sebelumnya sudah dilakukan operasi
colostomy. BAB dalam batas normal melalui
colostomy bag dan BAK dalam batas normal.
Sekarang pasien dating ke RSUD Pirngadi Medan
untuk dilakukan operasi PSA yang direncanakan
pada tanggal 15 Mei 2019.
Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat dirawat : disangkal
• Hipertensi : disangkal
• Asma : disangkal
• Alergi obat-obatan dan makanan : disangkal
• Alergi udara dingin : disangkal
• Diabetes : disangkal
• Penyakit Jantung : disangkal
• Penyakit Paru : disangkal
• Kejang : disangkal
• Penyakit Hati : disangkal
• Penyakit Ginjal : disangkal
• Riwayat Operasi dan Anestesi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat penyakit serupa :-
• Riwayat Hipertensi :-
• Riwayat kencing manis :-
• Riwayat penyakit jantung :-

Riwayat Kebiasaan
• Merokok :-
• Minum alkohol :-
• Narkotik :-
• Olahraga :-
Keadaan Pra Bedah (Follow Up Anestesi 14 Mei
2019)

B3 (Brain)
B2 (Blood)
B1 (Breath) Sensorium :Compos
Akral mentis
Airway :Clear :Hangat/merah/kerin GCS : 15
Frekuensi g
RC : +/+
pernafasan :30 x/i Tekanan darah : Pupil : ɵ 3 mm,
100/80 mmHg bentuk bulat, isokor
Suara pernafasan :
Vesikuler Frekuensi nadi : 102 Reflek fisiologis
x/i :+/+
Suara tambahan Reflek patologis :-
T/V : Cukup
: (-) /-
Temperatur : 37,0 oC
Riwayat Riwayat kejang/
asma/sesak/batuk/ Konj.palp inferior muntah proyektil/
pucat/hiperemis/ikte nyeri kepala/
alergi: -/-/-/- rik : -/-/- pandangan kabur : -/
-/ -/ -
 B5 (Bowel)
B4 (Bladder) Abdomen : soepel (+),
distensi (-), nyeri B6 (Bone)
Urine :+ tekan (-), teraba
Volume massa (-) Fraktur : -
: ± 100 cc Peristaltik : (+) N Luka bakar : -
Warna : Kuning Mual/Muntah : +/+ Oedem : -
Kateter : - BAB/Flatus : +/+
NGT :-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium
Hematologi
• Hb : 12,9 gr/dl (N: 12-16 gr/dl)
• Ht : 38,1 % (N : 37-47 %)
• Eritrosit : 4,78 juta/ul (N: 4,3-6,0 juta/ul)
• Leukosit : 9760 /ul (N: 4800-10800/ul)
• Trombosit : 301.000/ul (N: 150000-
400000/ul)
• LED :-
• MCV : 79,7 fl (N: 80-96 fl)
• MCH : 27,0 pg (N: 27-32 pg)
• MCHC : 33,9 g/dl (N: 32-36 g/dl)
Hematologi
• Waktu protrombin : 3 menit
• APTT : 7 menit
Kimia klinik
• SGOT (AST) : 31,00 mU/dl (N: 0-40 mU/dl)
• SGPT (ALT) : 27,00mU/dl (N: 0-40mU/dl)
• Albumin : 4,50 (N: 3,6-5.0 g/dL)
• Ureum : 12 mg/dl (N: 10-50 mg/dl)
• Creatinin : 0,62 mg/dl (N: 0,6-1,2 mg/dl)
• Asam Urat : 3,2 mg/dL (N: 3,50-7.00)
• Glukosa Darah adr : 88 mg/dl (N:<140 mgdl)
• Natrium : 140,40 mmol/dl (N : 136-155
mmol/dl)
• Kalium : 5,19 mmol/dl (N:3,5-5,5
mmol/dl)
• Chlorida : 112,30 mmol/dl (N: 95-103
mmol/dl)
Imunologi
• HbsAg Kualitatif :-
• HIV Kualitatif :-
• Anti HCV :-
• Rontgen Thorax : Pneumonia
• EKG :-
• Echo :-
• Spirometri :-
DIAGNOSIS KERJA
• Post Colostomy d/t Ateresia Ani
PENGGOLONGAN STATUS FISIK PASIEN MENURUT
ASA
• ASA I
RENCANA TINDAKAN
• PSA
RENCANA ANESTESI
• GA – ETT
 ANASTESI
Persiapan pasien
Sebelum Operasi (14 Mei 2019)
• Pasien di konsultasikan ke spesialis anestesi
bagian bedah untuk menilai kondisi fisik pasien,
apakah pasien dalam kondisi fisik yang layak
untuk dilakukan tindakan operasi.
• Setelah mendapatkan persetujuan dari spesialis
anestesi, pasien di periksa 1 hari sebelum operasi
(kunjungan pre-operatif), hasil dari kunjungan
pre-operatif ini telah dijabarkan sebelumnya.
Diruang perawatan (14 Mei 2019)
• Informed consent : Bertujuan untuk memberitahukan
kepada keluarga pasien tindakan medis apa yang akan
dilakukan kepada pasien bagaimana pelaksanaannya,
kemungkinan hasilnya, resiko tindakan yang akan
dilakukan.
• Surat persetujuan operasi : merupakan bukti tertulis
dari orang tua pasien atau yang menunjukkan
persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan
sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
keluarga pasien tidak akan mengajukan tuntutan.
• Pasien dipuasakan sejak pukul 03.00 WIB tanggal 15
Mei 2019, tujuannya untuk memastikan bahwa
lambung pasien telah kosong sebelum pembedahan
untuk menghindari kemungkinan terjadinya muntah
dan aspirasi isi lambung yang akan membahayakan
pasien
Di Ruang OK (15 April 2019)
• Identifikasi Pasien
• Memakai pakaian operasi yang telah disediakan di
ruang persiapan.
• Pemeriksaan fisik pasien di ruang persiapan :
TD=90/80 mmHg, nadi = 100x/menit, suhu=37.10C,
RR = 26x/menit
• Pendataan kembali identitas pasien di ruang
operasi. Anamnesa singkat kepada keluarga yang
meliputi BB, umur, riwayat penyakit, riwayat alergi,
dan lainnya.
• Pasien masuk kamar operasi dan dibaringkan di
meja operasi kemudian dilakukan pemasangan EKG,
manset, infus, dan oksimeter.
Persiapan Alat
• Laringoskop
• Stetoskop
• ETT no. 3.0-4.0
• Plester/Tape : Hypafix
• Suction
• Ambu bag
• Spuit 3 cc, 5 cc dan 10 cc
• Gel lubricating
• Sarung tangan
• Face mask
• Pack
• Forcep Magill
• Mesin anestesi
• EKG monitor
• Sfigmomanometer digital
• Oksimeter/saturasi
• Infuse set dan cairan infus – Ringer Laktat
• Abocath no.22 G
• Plester
• Alcohol
 Obat – obat yang dipakai
Premedikasi :
• SA 0,13 mg
Induksi :
• Fentanyl 3,5 mg
Medikasi :
• Dexamethasone 1 mg
• Roculax 4 mg
• Fentanyl 7 mg
 Pelaksanaan Anestesi
JAM (WIB) 10. 00
• Pasien dari ruang tunggu masuk ke ruang operasi
• Pindahkan pasien ke meja operasi dengan posisi
supinasi
• Pasang infus pada tangan kiri menggunakan
abocath no.22G yang tersambung dengan cairan RL
• Memasang monitor EKG dan oksimeter pulse
• Mengukur tekanan darah, nadi, saturasi prainduksi
(TD: 90/70 mmHg, Nadi : 100x/m, SPO2 : 99%)
• Pemberian obat SA 0,13 mg IV (premedikasi).
Pukul 10.05
• Induksi dengan fentanyl 3,5 mg iv.
• Memastikan pasien sudah tidak sadar dengan cara memeriksa
refleks bulu mata, kemudian diberikan dexamethasone 1 mg
IV.
• Dilakukan preoksigenasi dengan sungkup muka menggunakan
O2
• Setelah relaksasi pasien diintubasi dengan ETT no.4.0, untuk
memastikan ETT terpasang dengan benar dengarkan suara
nafas dengan stetoskop bahwa paru kanan dan kiri sama dan
dinding dada kanan dan kiri bergerak simetris pada setiap
inspirasi buatan. Setelah berhasil, fiksasi dengan hypavix
• Tutup mata kanan dan kiri pasien dengan plester.
• ETT dihubungkan dengan konektor ke sirkuit nafas alat
anestesi, kemudian N2O dibuka 2 liter/menit dan O2 2
liter/menit
• Nafas pasien dikendalikan dengan respirator.
Pukul 10.15
• Operasi dimulai
• Nafas pasien dikendalikan dengan respirator.
• Perhatikan apakah gerakan nafas pasien simetris antara yang
kanan dan kiri.
• TD 90/70 mmHg, HR: 100x/menit, SP02 : 99%

Pukul 10.30
• TD : 90/80 mmHg, nadi : 104x/menit SPO2 : 99%
• Memasukkan roculax 4 ml

Pukul 10.45
• TD : 120/100 mmHg, nadi : 96x/menit SPO2 : 99%
• Memasukkan fentanyl 7 mg IV

Pukul 11.00
• TD : 100/80 mmHg, nadi : 96x/menit SPO2 : 99%
Pukul 11.15
• Operasi selesai
• TD : 90/70, Nadi 104 x/menit, SPO299%
Pukul 11.30
• Pemberian obat anastesi dihentikan, pemberian O2
dipertahankan
• TD 90/70 mmHg, Nadi 108x/menit, SPO299%, ETT
dicabut setelah pasien dapat dibangunkan. Lendir
dikeluarkan dengan suction lalu pasien diberi
oksigen murni selama 5 menit. Setelah semua
peralatan dilepaskan (EKG, manset tensimeter,
oksimeter) pasien dibawa ke ruang recovery.
 Infus RL o/t regio dorsum manus dextra
Monitor Perdarahan

• Perdarahan • Pre operasi : IVFD 2:1 168

• Kassa basah : 2 x 10 cc = 20 cc
cc
(Holliday Segar)
• Kassa ½ basah : 4 x 5 cc = 20 100 cc x BB untuk BB 0-10 Kg
cc
100 cc x 6,7 = 670 cc/kgbb/24
• Suction : 30 jam=28cc/jam
• Total : 70 cc 28 cc/jam x 6 (lama puasa) =
168 cc
• Durante operasi
Cairan RL ±210 cc
• Urine output :
Terpasang kateter (±30 cc)
 KETERANGAN TAMBAHAN
• Diagnose pasca bedah : Post PSA d/t Ateresia Ani
• Lama anastesi : 10.00–11.30
• Lama operasi : 10.15 – 11.15
• EBV : 80 x 6,7 : 536 cc
• EBL : 10% = 53,6 cc
20% = 107,2 cc
30% = 160,8 cc
• INSTRUKSI POST OPERASI
– Bed rest
– IVFD RL 20 gtt/i makro
– Kotrimoksazol Syr 2 x ½ Cth
– Metronidazole Syr 3 x ½ Cth
– Pantau Vital sign
Teori Kasus
Pertimbangan anesthesia-analgesia yang akan Pasien laki-laki usia 5 bulan dengan diagnosa
diberikan kepada pasien yang akan menjalani post colostomy d/t ateresia ani akan dilakukan
pembedahan, memperhatikan berbagai tindakan PSA dengan rencana GA-ETT
faktor, yaitu: (General Anestesi Endo Tracheal Tube)
1. Umur  pada pasien bayi dan anak adalah
anestesi umum karena pasien ini kurang
kooperatif
2. Jenis kelamin Faktor emosional dan rasa
malu yang lebih dominan pada pasien wanita
merupakan faktor pendukung pilihan
anesthesia umum.
3. Jenis operasi :
Lokasi
Posisi
Manipulasi: operasi laparatomy dengan
manipulasi intraabdominal yang luas dengan
segala resiko, membutuhkan relaksasi
lapangan operasi optimal, harus dilakukan
dengan anestesi umum dengan fasilitias
intubasi endotrakeal
4. Durasi  jika operasi membutuhkan waktu
yang sangat lama membutuhkan anesthesia
umum
Komplikasi Intubasi Pada pasien ini tidak dijumpai komplikasi dari
1. Hipoksia tindakan anestesi umum
2. Trauma
3. Aktivitas Refleks
Komplikasi anestesi
1. Depresi SSP
Depresi pusat nafas.

Klasifikasi yang digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang Pasien ini digolongkan dalam ASA 1 karena
berasal dari The American Society of Anesthesiologists (ASA). tidak terdapat penyakit sistemik ringan dan
Klasifikasi sebagai berikut : sedang
ASA 1 : pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia
ASA 2 : pasien dengan penyakit sistemik ringan dan sedang
ASA 3 : pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga
aktivitas rutin terbatas
ASA 4 : pasien dengan penyakit sistemik berat yang tak dapat
melakukan aktivitas rutin dan penyakit merupakan ancaman
kehidupannya setiap saat
ASA 5 : pasien sekarat yang diperkirakan dangan atau tanpa
pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam

Pada bedah cito atau emergency biasanya dicantumkan huruf E.